后循環(huán)腦梗死急診溶栓的影響因素分析

據(jù)統(tǒng)計，后循環(huán)腦梗死占所有腦梗死的25.7%（302/1174）[1-2]，其復(fù)發(fā)、加重的風(fēng)險并不低于前循環(huán)，而且后循環(huán)輕型卒中（無昏迷、閉鎖綜合征以及四肢癱的后循環(huán)腦梗死）也提示預(yù)后不良[3-4]。

目前，動脈內(nèi)溶栓治療和血管成形術(shù)在后循環(huán)腦梗死治療中的有效性仍有待進一步證實，發(fā)病4.5 h內(nèi)的靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓仍是后循環(huán)腦梗死的首選治療方案，而且患者出血風(fēng)險較前循環(huán)腦梗死更低[5-8]。然而，有研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死患者的靜脈溶栓率（9.9%）僅為前循環(huán)腦梗死（21.5%）患者的一半，一方面與患者本身的就診延誤有關(guān)，另一方面是因為后循環(huán)腦梗死的診斷更為困難，其溶栓前評估時間要比前循環(huán)腦梗死明顯延長[9]，在一項包含237例溶栓患者的入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）研究中，后循環(huán)腦梗死患者的DNT顯著長于前循環(huán)腦梗死患者[10]。

本研究對就診于我院急診的急性后循環(huán)腦梗死患者進行回顧性分析，以期尋找導(dǎo)致該類患者溶栓率較低的常見原因，進一步優(yōu)化后循環(huán)腦梗死的快速診斷，提高后循環(huán)腦梗死的急性期溶栓率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年6月-2016年6月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診的急性后循環(huán)腦梗死患者。納入標準：①臨床診斷為急性后循環(huán)腦梗死，符合中國急性缺血性卒中診治指南2014版的診斷標準，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實；②發(fā)病時間確切，發(fā)病-就診時間≤3.5 h；③根據(jù)2014年中國急性缺血性卒中診治指南和2012年rt-PA靜脈溶栓治療缺血性卒中中國專家共識，患者符合靜脈溶栓適應(yīng)證、無溶栓禁忌證[11-12]。

1.2 研究方法 記錄所有患者相關(guān)情況，包括發(fā)病時間、就診時間、癥狀體征、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、影像學(xué)檢查結(jié)果、接受溶栓治療時間、DNT延長原因以及未溶栓的原因。NIHSS評分由神內(nèi)急診醫(yī)生和腦梗死溶栓小組二線醫(yī)生（主治醫(yī)師和主任醫(yī)師）共同完成，所有醫(yī)生均接受過NIHSS評分的質(zhì)量控制培訓(xùn)。

對未溶栓的患者根據(jù)中國缺血性卒中亞型（Chinese Ischemic Stroke Subclassification，CISS）診斷標準進行分型[18]，隨訪觀察1周后患者的NIHSS評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。臨床資料均采用描述性統(tǒng)計學(xué)分析方法，計量資料進行正態(tài)性檢驗，用（表示，并用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)資料用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分數(shù)表示，用卡方檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本研究共收集急性后循環(huán)腦梗死患者67例，最終入組發(fā)病-就診時間≤3.5 h的患者共25例（37.3%），平均年齡（64.6±11.9）歲，其中男性16例，最終有7例接受靜脈rt-PA溶栓，18例未接受溶栓。42例（62.7%）未入組患者發(fā)病-就診時間＞3.5 h，其中3例接受了超時間窗（發(fā)病后4.5～6 h）rt-PA靜脈溶栓。

溶栓組患者發(fā)病-就診時間平均為（140.7±48.5）min，與未溶栓組患者（144.7±56.4）min相比差異無顯著性（P=0.87）。溶栓組患者的平均DNT為（71.4±13.8）min，而未溶栓組患者完成溶栓評估所有檢查所需的時間平均為（90.3±30.8）min，兩組時間比較差異有顯著性（P=0.046）。兩組患者就診時的NIHSS評分差異有顯著性，溶栓組中位數(shù)6分（四分位數(shù)間距5～13）明顯高于未溶栓組中位數(shù)1分（四分位數(shù)間距0.75～2）（P=0.007）。部分未溶栓組的患者首診并非神內(nèi)急診，但是兩組相比差異無顯著性（表1）。

未溶栓組的18例患者進行CISS分型：大動脈粥樣硬化10例（55.6%）；心源性卒中2例（11.1%）；穿支動脈疾病5例（27.8%）；病因不確定1例（5.6%），患者為多種病因，合并有心房顫動和大動脈粥樣硬化；無其他病因病例。未溶栓組患者就診1周后復(fù)查NIHSS評分中位數(shù)為1分（四分位數(shù)間距0～3.25），與就診時的NIHSS評分比較差異無顯著性（P=0.125），病情緩解的患者5例（27.8%），加重的患者有6例（33.3%），其中有3例患者分別由NIHSS 0分、1分和3分加重為19分、15分和11分。

表1 溶栓組與非溶栓組患者就診情況比較

3 討論

院內(nèi)延誤是指患者到達醫(yī)院至神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)生給予患者相應(yīng)治療的時間（即DNT）過長，目前指南規(guī)定院內(nèi)延誤時間應(yīng)控制在60 min之內(nèi)[11-12]，本研究中溶栓組的DNT時間平均為（71.4±13.8）min，仍然存在院內(nèi)延誤的問題，提示在腦梗死溶栓綠色通道各個環(huán)節(jié)上需要進一步加強質(zhì)量控制。SAND等[9]發(fā)現(xiàn)，與前循環(huán)腦梗死相比，后循環(huán)腦梗死的患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)就診的比例明顯降低，可能是因為后循環(huán)缺血常見的癥狀為頭暈、嘔吐，而這些癥狀也常見于其他一些非神經(jīng)系統(tǒng)疾病，因此這些癥狀很難像偏身無力、面癱、失語等前循環(huán)梗死的癥狀那樣有警示作用。本研究急性后循環(huán)腦梗死患者中，有62.7%的患者發(fā)病-就診時間＞3.5 h，超過一半的患者是因為發(fā)病后未及時就診而錯失了溶栓時機，因此對卒中相關(guān)的社區(qū)科普宣傳、教育仍然非常重要。

在發(fā)病后3.5 h內(nèi)就診的患者中，溶栓組和未溶栓組的發(fā)病-就診時間差異并無顯著性，但是溶栓組的NIHSS評分顯著高于未溶栓組。而且，未溶栓組就診至完成所有溶栓評估檢查的時間，要比溶栓組DNT延長。其深層次原因通常是臨床醫(yī)生認為NIHSS評分低，不考慮溶栓，因此對腦梗死綠色通道各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制并未嚴格執(zhí)行，甚至根本沒有啟動卒中綠色通道。本研究中未溶栓組患者NIHSS評分均≤3分，屬于高危非致殘缺血性腦血管事件（high-risk non-disabling ischemic cerebrovascular events，HR-NICE），研究證實由于病情輕微而排除在rt-PA靜脈溶栓治療之外的患者中，約30%預(yù)后不良[19]。目前國內(nèi)外指南均對輕型卒中及癥狀迅速緩解的患者進行rt-PA溶栓治療給出了明確的推薦，但是對于這部分患者中最佳溶栓獲益人群的確定，無法提供更多有價值的信息。由于本研究病例數(shù)較少，需大型臨床研究加以證實。

NIHSS評分是用于急性缺血性卒中神經(jīng)功能缺損程度的量化評分，但是NIHSS更多傾向于前循環(huán)腦梗死造成的神經(jīng)功能障礙，并不能敏感反映后循環(huán)腦梗死的神經(jīng)功能障礙嚴重程度[13]。SAND等[9]對前、后循環(huán)腦梗死病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，后循環(huán)腦梗死患者的NIHSS評分（3.2分）要低于前循環(huán)腦梗死（6.3分），而且即便對于一些通常提示腦干、小腦或枕葉病變的項目，如眼球運動障礙、視野缺損和構(gòu)音障礙，前循環(huán)腦梗死患者的得分也要比后循環(huán)腦梗死高，單純的NHISS評分可能低估了后循環(huán)腦梗死的嚴重程度。因此，對于存在后循環(huán)缺血相對特異性體征（如共濟失調(diào)、眼動障礙和視野缺損）的患者，即便NIHSS評分略低，也應(yīng)該積極爭取靜脈溶栓治療的機會。目前國內(nèi)外指南均建議將DNT控制在60 min之內(nèi)，我院卒中綠色通道已經(jīng)十分成熟，幾乎很少發(fā)生在化驗、顱腦計算機斷層掃描、心電圖等檢查方面的延誤。未溶栓組院內(nèi)時間延誤為（90.3±30.8）min，與溶栓組相比顯著延長，提示院內(nèi)的時間延誤也是導(dǎo)致溶栓率較低的原因之一。SARRAJ等[10]對252例接受靜脈溶栓的腦梗死患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)后循環(huán)腦梗死患者的“就診-神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師評估”時間明顯比前循環(huán)腦梗死長，院前急救人員、急診分診護士和急診內(nèi)科醫(yī)師通常可以快速識別前循環(huán)腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀、體征，但是由于后循環(huán)腦梗死的常見癥狀缺乏特異性，如頭暈/眩暈、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等，導(dǎo)致非神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師很難對其快速識別。本研究中，未溶栓組患者中，有5例患者因為主訴視力障礙、嘔吐或聽力下降，首診于急診眼科、內(nèi)科或耳鼻喉科，而后轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科；溶栓組患者平均DNT為（71.4±13.8）min，仍超出指南的規(guī)定，部分原因可能是即便對于有豐富經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師，對急性后循環(huán)腦梗死（尤其是表現(xiàn)為頭暈、眩暈的孤立性眩暈）的快速識別也是一種挑戰(zhàn)。近幾年國內(nèi)外先后有大量研究專注于通過眼球震顫、前庭功能的評估，對中樞性和外周性急性前庭綜合征進行鑒別，并結(jié)合病史快速識別急性后循環(huán)腦梗死，但是該領(lǐng)域的專業(yè)知識還需要在院前急救、急診內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師中進一步推廣[14-17]。

本研究有以下不足之處：首先本研究是單中心小樣本的回顧性研究，而且無法獲得院前急救階段的時間節(jié)點和初步診治方案，因此，僅能對院內(nèi)時間延誤進行回顧分析；其次，本研究缺乏患者長期隨訪的預(yù)后分析，同時因為樣本量小，對于NIHSS評分較低的后循環(huán)腦梗死能否從rt-PA靜脈溶栓中獲益未能提供更多證據(jù)。

綜上所述，NIHSS評分可能造成對后循環(huán)腦梗死病情的低估，而且NIHSS評分≤3分的后循環(huán)輕型卒中加重、復(fù)發(fā)的風(fēng)險也較高，因此在臨床工作中對于后循環(huán)輕型卒中要積極考慮靜脈溶栓的可能性，并及早給予二級預(yù)防。由于后循環(huán)腦梗死常見癥狀體征缺乏特異性，一方面，患者和家屬認知度較低，經(jīng)常導(dǎo)致發(fā)病后就診時間延誤，需要各級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進一步普及相關(guān)知識；另一方面，涉及卒中綠色通道各個環(huán)節(jié)的醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)該進一步加強?？婆嘤?xùn)，提高急性后循環(huán)腦梗死的快速識別。

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