愈癱膠囊對(duì)單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)后的臨床意義*

黃 勇，申 震，周英杰△

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽 471002)，2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(廣州510405)

脊髓型頸椎病(Cervical spondylotic myelopathy,CSM)是臨床的危重病，對(duì)于多節(jié)段、伴有后縱韌帶骨化或有椎管狹窄等癥狀，無后凸畸形的脊髓型頸椎病，后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是一種經(jīng)典的手術(shù)方式[1-3]。但是脊髓減壓只是神經(jīng)恢復(fù)的前提，良好的治療效果離不開長(zhǎng)期的治療。我科室年采用院內(nèi)制劑愈癱膠囊針對(duì)CSM脊髓功能恢復(fù)進(jìn)行輔助治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過，選取2013年2月至2015年1月河南省洛陽正骨醫(yī)院脊柱二科收治的CSM患者84例，所有患者均表示知情并簽署知情同意書。根據(jù)術(shù)后治療方法分為A組(手術(shù)+口服愈癱膠囊組)、B組(單純手術(shù)治療組)。其中A組47例，男38例，女9例，年齡45～68歲，病程1.4～4.1年，壓迫節(jié)段三節(jié)段20例，四節(jié)段23例，五節(jié)段4例；B組37例，男30例，女7例，年齡47～73歲，病程0.9～3.8年，三節(jié)段13例，四節(jié)段17例，五節(jié)段4例；兩組組間性別、年齡、病程、壓迫節(jié)段無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1993年全國第2屆頸椎病專題座談會(huì)擬定的頸椎病分型診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。要求臨床表現(xiàn)與影像學(xué)(X線、CT、MRI)表現(xiàn)一致。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①診斷明確的脊髓型頸椎病，且壓迫≥3個(gè)節(jié)段。②病程時(shí)間較長(zhǎng)，呈進(jìn)行性加重，保守治療后效果差，手術(shù)指征明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并有其他如惡性腫瘤，結(jié)核等惡性疾病。②不能按時(shí)按量服藥，無法配合術(shù)后隨訪者③術(shù)后接受其他康復(fù)治療影響本試驗(yàn)結(jié)論者。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療：所有患者再入院3d內(nèi)接受頸后路左或右側(cè)單開門椎體擴(kuò)大成形術(shù)，手術(shù)由同一手術(shù)小組完成。術(shù)后：20%甘露醇125 ml( 國藥準(zhǔn)字H20053865)，每日2次，治療3d。五水頭孢唑林鈉0.5 mg( 國藥準(zhǔn)字H20060600),1g/次，每日1次，治療3 d。地塞米松5 mg( 國藥準(zhǔn)字H44025148)，每日2次，治療3 d。住院及出院后堅(jiān)持常規(guī)的功能康復(fù)訓(xùn)練，包括手的抓捏動(dòng)作[3](拇指對(duì)掌、對(duì)指練習(xí)；手握拳然后用力伸指練習(xí)；分指練習(xí)；揉轉(zhuǎn)石球或核桃；捏橡皮球或擰毛巾)；四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)；肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。3次/d，30 min/次，并根據(jù)個(gè)體差異進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整；均于術(shù)后12 d拆線。

A組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第一天口服愈癱膠囊(院內(nèi)制劑，豫藥制字 Z04030013)，每次2粒(3g)，每日3次，服用6個(gè)月。

B組：在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后第一天口服甲鈷胺分散片(國藥準(zhǔn)字H20080290)，每次1粒0.5g，3次/d，服用6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) 根據(jù)《頸椎JOA評(píng)分表》[5]于術(shù)前，術(shù)后 1 d、 6個(gè)月、1年用JOA 評(píng)分(17分制)評(píng)估脊髓功能狀態(tài)，觀察記錄。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 制定[6]。改善率計(jì)算公式： [(治療后積分-治療前積分)/(17-治療前積分)]×100%，以百分?jǐn)?shù)表示。痊愈：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥75%，X線片示正常；顯效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥50%，<75%，X線片示明顯好轉(zhuǎn)；有效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率≥25%，<50%，X線片示有好轉(zhuǎn)；無效：疼痛、麻木等癥狀、體征改善率<25%，X線顯示無改變。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)兩組組組間術(shù)前、術(shù)后1 d、6個(gè)月、1年頸椎JOA評(píng)分值進(jìn)行t檢驗(yàn)，不滿足正態(tài)分布的運(yùn)用秩和檢驗(yàn)。對(duì)兩組3個(gè)月后術(shù)后改善率比較采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后隨訪失去聯(lián)系2例，未按規(guī)定服用藥物剔除1例，共計(jì)脫落3例。實(shí)際參與試驗(yàn)的A組44例，B組37例。

1 各時(shí)間點(diǎn)兩組JOA評(píng)分比較 術(shù)后1 d兩組JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組具有可比性；術(shù)后6個(gè)月，A組與B組JOA評(píng)分優(yōu)于術(shù)后1d(P<0.05)，但兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，A組JOA評(píng)分優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 術(shù)后1年兩組療效比較 術(shù)后1年，A組有效率95.56%，B組總有效率81.25%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分(分)

注： 與B組比較，*P<0.05

表2 兩組術(shù)后3月療效評(píng)定[例(%)]

注： 與B組比較，*P<0.05

討 論

多節(jié)段CSM的治療一直是臨床治療的重難點(diǎn)，因?yàn)榧膊〉倪M(jìn)行性發(fā)展，因此提倡早期的防治，而臨床就診患者多以中晚期為主，錯(cuò)失了最佳的治療時(shí)機(jī)[7],手術(shù)治療的療效也因此大打折扣[8]。另外，手術(shù)節(jié)段的把握、手術(shù)方式的選擇及臨床醫(yī)師的手術(shù)技巧對(duì)患者的預(yù)后有直接的影響[9-11]。因此術(shù)后的治療顯得尤為重要。一方面合理適量綜合的康復(fù)鍛煉來恢復(fù)肢體的肌力，使部分不全癱患者能達(dá)到生活自理，康復(fù)功能鍛煉因患者病情的輕重而存在個(gè)性化的差異，主要針對(duì)患者肱二、三頭肌及前臂肌群等上肢主要力量的鍛煉，掌指肌群的精細(xì)活動(dòng)[12]。另一方面依靠神經(jīng)營養(yǎng)藥物來恢復(fù)神經(jīng)功能，減輕患者皮膚感覺障礙。臨床上常用的神經(jīng)營養(yǎng)藥物有包括神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等等。這些藥物價(jià)格昂貴，治療周期多在半年以上，患者往往難以承擔(dān)。細(xì)胞移植技術(shù)目前尚處在實(shí)驗(yàn)階段，細(xì)胞移植后存活率低及癌變情況也為廣大研究者所詬病。甲鈷胺是臨床上營養(yǎng)周圍神經(jīng)的藥物，其價(jià)格相對(duì)低廉，對(duì)患者副作用小等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)治療中。但其對(duì)中樞的恢復(fù)效果仍需檢驗(yàn)。因此，探索運(yùn)用中醫(yī)中藥治療脊髓損傷后的恢復(fù)成為亟待解決的問題。

CSM在中醫(yī)屬“痙證”、“痿證”等范疇。多節(jié)段CSM患者為疾病轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)歸的后期，氣血不足、督脈不暢?！端貑枴す强照摗罚骸岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”。氣血虧虛、運(yùn)化無力，則筋絡(luò)不通。水谷精微難以輸布四肢腠理肌膚，故見四肢肌力減退、皮膚感覺麻木等筋脈失養(yǎng)之證。治宜益氣活血、滋補(bǔ)肝腎、舒筋活絡(luò)。

愈癱膠囊[13]是由平樂郭氏正骨流派的經(jīng)典方，由黃芪、丹參、全蝎、茜草、川牛膝、僵蠶、當(dāng)歸、木瓜等17味中藥組成，具有補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎、解痙通絡(luò)之功效。方中重黃芪為君藥，其具有補(bǔ)氣固表、利尿消腫、托毒生肌的功效，痹證、腦卒中等因氣虛而致血滯，筋脈失養(yǎng)，癥見肌膚麻木或半身不遂者，常用本品補(bǔ)氣以行血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃芪對(duì)細(xì)胞缺血、缺氧等損傷具有保護(hù)作用，可擴(kuò)張周圍阻力血管，降低血液黏稠度，抑制血栓形成,脊髓損傷的修復(fù)有促進(jìn)作用[14]。丹參具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛的功效，用于治療癥瘕積聚、風(fēng)濕痹癥。研究表明丹參及丹參酮ⅡA磺酸鈉可以降低脊髓缺血再灌注損傷中脊髓IL-1β活性ICAM -1的表達(dá)，減少中性粒細(xì)胞的浸潤，減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)防治脊髓缺血再灌注損傷有積極作用[15]。全蝎、當(dāng)歸、川牛膝共奏活血祛瘀、通絡(luò)止痙之功效。因此，我們認(rèn)為愈癱膠囊可能通過改善脊髓、神經(jīng)的微循環(huán)，修復(fù)雪旺細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后缺血再灌注損傷，使神經(jīng)功能得以恢復(fù)；增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高神經(jīng)元活性，減輕神經(jīng)水腫、炎癥、出血、變性及脫髓鞘改變，促進(jìn)神經(jīng)的再生來達(dá)到恢復(fù)脊髓功能的效果[16]。

本次試驗(yàn)中，術(shù)后1d，兩組患者JOA評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，說明手術(shù)減壓仍然是治療多節(jié)段CSM的主要手段；兩組術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分無明顯差異，說明服用6個(gè)月，愈癱膠囊于甲鈷胺分散片表現(xiàn)出的療效相當(dāng)；但兩組JOA評(píng)分較術(shù)后1d增加只有1.0分左右，說明不論是愈癱膠囊還是甲鈷胺分散片，術(shù)后6個(gè)月對(duì)神經(jīng)功能的促進(jìn)作用都不明顯；術(shù)后1年，愈癱膠囊療效優(yōu)于甲鈷胺分散片，這可能與中藥藥量累計(jì)等因素有關(guān)系，仍需要更深入的藥理學(xué)研究證實(shí)。

綜上，愈癱膠囊能有效促進(jìn)多節(jié)段CSM術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)，具有良好的中遠(yuǎn)期療效，建議臨床應(yīng)用。

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