卵巢早衰的中醫(yī)認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代研究及治療※

● 王 洋 陳海敏 王昌恩 李燦東▲

卵巢早衰指的是婦女在40歲以前因卵巢功能減退出現(xiàn)的血清促性腺激素升高、雌激素水平降低，主要表現(xiàn)為原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、不孕，性欲下降、潮熱多汗、陰道干澀等類似更年期的癥狀的疾病，其不僅是婦科疾病也是屬于內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見病，嚴(yán)重影響了婦女的身心健康和生殖健康，近年來發(fā)病率逐年增高，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究的難點(diǎn)之一[1-2]。

1 古代醫(yī)家對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)

古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖未明確提出“卵巢早衰”這一病名，但在“閉經(jīng)”“經(jīng)斷前后諸癥”“婦人臟躁”“不孕”等諸類病證的論述中可見類似記載?！秲?nèi)經(jīng)》中已有“早衰”的相關(guān)論述，如“陰氣自半”，正是說明到四十歲身體出現(xiàn)衰退的跡象，雖更強(qiáng)調(diào)對(duì)生理過程的認(rèn)識(shí)，但和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢早衰關(guān)于年齡階段的規(guī)定有相似之處。歷代醫(yī)家多從“腎虛”“血枯”“血瘀”而論之，但我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)，卵巢早衰患者除閉經(jīng)外，還常見情志抑郁、脅肋脹痛、時(shí)嘆息等肝氣郁滯的表現(xiàn)。

1.1腎虛是本病的病理基礎(chǔ)腎為先天之本，腎中精氣盛衰對(duì)女性的生理變化起決定作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)的來潮需要腎精、沖任二脈的充盛和天癸至。如《素問·上古天真論》中關(guān)于女子生理變化的記載，均是圍繞腎中精氣盛衰以及腎之天癸至竭而發(fā)展變化的。古代文獻(xiàn)對(duì)“天癸”的論述亦頗多，如稱其為“腎間動(dòng)氣”“元陰、元精”“天真氣降”“女精”等等。若先天腎氣衰弱，后天諸多勞損如房勞多產(chǎn)等耗腎傷精，直接影響著“腎氣、天癸、沖任、女子胞”的調(diào)節(jié)作用，使天癸不能充盈而過早耗竭，則會(huì)引起不孕、煩躁甚或閉經(jīng)等一系列腎精和腎氣不足的癥狀，因此腎虛是本病發(fā)病的基本病機(jī)。

1.2肝郁為本病病機(jī)之樞《傅青主女科·婦女年未老經(jīng)水?dāng)唷分性杏涊d：“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者……倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣……此經(jīng)之所以閉塞，有似乎血枯，而實(shí)非血枯耳。”傅氏認(rèn)為血枯并非本病病機(jī)之關(guān)鍵，不能一概從血而論治，況且，女子善憂恚，女子以肝為先天，肝郁在諸病的發(fā)生中的作用斷不可忽視，此類論述在《萬氏女科》《臨證指南醫(yī)案》均有類似記載。另在《續(xù)名醫(yī)類案》中也認(rèn)為婦女情志病發(fā)生率比男子高出一倍之多，肝主疏泄，肝性喜條達(dá)舒暢，而婦人多內(nèi)斂抑郁，稍遇煩惱，則氣結(jié)于中。而情志不遂最先傷于肝，肝氣郁滯，全身氣機(jī)不得通暢，血、津、液不得行，則病證百出。若肝失疏泄則沖任不和，氣滯則血行不暢，必致月事為病，若肝氣橫逆，氣滯經(jīng)脈，則可見乳房脹痛、脅肋疼痛、乳癖、癥瘕積聚及外陰諸患等?？梢姼斡魧?duì)婦科疾病發(fā)病起著至關(guān)重要的作用。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)卵巢早衰的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家在精研古籍與臨床實(shí)際結(jié)合的基礎(chǔ)上，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的升華。大多數(shù)醫(yī)家均認(rèn)為因本病主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和不孕，此類癥狀和腎之關(guān)系最為密切，腎虛是其病理基礎(chǔ)，而臨床上此類病人也會(huì)出現(xiàn)類似更年期的潮熱、心煩易怒等癥狀，故認(rèn)為肝郁是其啟動(dòng)因素。梁素梅總結(jié)林寒梅的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為卵巢早衰是由外界因素刺激造成的自身卵巢功能衰退，認(rèn)為腎虛為本，肝郁為標(biāo)，心脾為重要影響[3]。屠佑堂認(rèn)為本病病位責(zé)之脾腎陽衰，其生理功能類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的下丘腦—垂體—腎上腺系統(tǒng)[4]。夏天等人認(rèn)為沖任失調(diào)是卵巢功能失調(diào)性疾病的重要發(fā)病機(jī)制[5]。張蕾等認(rèn)為本病在治療上以補(bǔ)腎疏肝法為優(yōu)，認(rèn)為腎虛肝郁是其根本原因，余癥隨之加減[6]。何賽萍則認(rèn)為隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們生活壓力的增大，工作節(jié)奏的緊湊，肝郁的比例越來越高，認(rèn)為卵巢早衰則類似于“亞健康狀態(tài)”“慢性疲勞綜合征”等現(xiàn)代病，需從肝郁入手進(jìn)行認(rèn)識(shí)[7]。張玉珍教授認(rèn)為肝臟功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致各種各樣的婦科疾病，運(yùn)用養(yǎng)血柔肝藥治療類似病證效果較好[8]。

3 卵巢早衰中醫(yī)證的研究

在本病的證候研究中，朱璨等研究發(fā)現(xiàn)在卵巢早衰的證型中，腎氣不足型29.08%、肝腎虧損型21.97%、陰虛血燥型17.42%、氣血虛弱型15.79%、氣滯血瘀型8.97%、痰濕阻滯型4.82%、寒凝血瘀型1.92%[9]。魏智慧等認(rèn)為本病應(yīng)從腎入手兼顧它證，將本病分為腎陽虛、肝腎陰虛、腎虛肝郁、痰濕阻滯四型[10]。劉妍總結(jié)其師經(jīng)驗(yàn)，將本病大體上分為肝郁、脾虛、腎虛三種證型[11]。李慶齡等認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降數(shù)年內(nèi)將發(fā)展為卵巢早衰，并在對(duì)柴松巖、安內(nèi)真、史云、韓百靈、周華、尹飛鴻、金玲等眾多醫(yī)家的臨床病例分析研究中，將證型歸類為虛證和虛實(shí)夾雜證兩大塊。無論虛實(shí)均在腎虛的基礎(chǔ)上發(fā)病，虛證為兼雜肝陰虛或脾虛，實(shí)證為兼雜肝郁、血瘀、痰濕。從以上研究可以看出，盡管卵巢早衰的研究者對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)不盡相同，但對(duì)腎虛有著廣泛共識(shí)，而肝郁、血瘀、痰濕、血虛、陰虛等也為研究者所關(guān)注[12]。

4 卵巢早衰的現(xiàn)代研究及治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢早衰的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，已知的卵巢早衰的誘因包括遺傳或免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等等，在治療上目前首選激素療法或者是免疫抑制劑，但存在著副作用及如抑郁、體重增加，乳腺或子宮內(nèi)膜癌、血栓栓塞性疾病，子宮出血等危險(xiǎn)性。中醫(yī)學(xué)整體觀念以及個(gè)體化辨證施治的特點(diǎn)，在本病的防治方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

4.1針灸治療針灸以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)治療卵巢早衰療效顯著，副作用少，但是目前關(guān)于針灸治療卵巢早衰的分型選穴配穴標(biāo)準(zhǔn)尚未得到統(tǒng)一。羅璽等經(jīng)Meta分析結(jié)果認(rèn)為運(yùn)用針灸治療本病效果顯著，患者月經(jīng)恢復(fù)情況明顯優(yōu)于西藥組[13]。王瑩認(rèn)為針灸治療卵巢早衰的作用機(jī)制在于激活腦內(nèi)多巴胺分泌系統(tǒng)，通過對(duì)腦、垂體、卵巢的循環(huán)狀態(tài)的調(diào)整，改善機(jī)體生殖內(nèi)分泌功能，使其恢復(fù)正常[14]。何氏則認(rèn)為可通過刺激督脈諸穴配以腎經(jīng)之涌泉可調(diào)其周身脈氣達(dá)濡二竅，取穴涌泉、大椎、靈臺(tái)、至陽等，并以B超及血清激素指標(biāo)是否好轉(zhuǎn)作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)，總有效率達(dá)60%[15]。劉氏運(yùn)用腎肝脾之俞募穴埋線方法，治療卵巢早衰療效顯著[16]。周氏采用艾灸配合口服補(bǔ)腎益精的中藥大補(bǔ)元煎加減治療卵巢早衰，并配合艾灸關(guān)元、腎俞、足三里和三陰交，治療總有效率達(dá)87.9%，療程為3個(gè)月左右[17]。

4.2中藥治療在對(duì)于卵巢早衰的中醫(yī)治療，大多數(shù)醫(yī)家均以補(bǔ)腎方劑為基本方結(jié)合辨證進(jìn)行加減。楊氏從腎入手，自擬補(bǔ)腎湯以溫腎陽、益腎陰、調(diào)沖任，治療卵巢早衰[18]。朱氏等認(rèn)為本病應(yīng)用補(bǔ)腎養(yǎng)血的河車滋補(bǔ)湯加減(紫河車30g，熟地30g，龜甲30g，牛膝15g，黃柏15g，杜仲15g，人參10g，天冬10g，麥冬10g)進(jìn)行治療[19]。有一部分醫(yī)家認(rèn)為，肝郁是本病的常見病機(jī)，腎虛肝郁是臨床常見證型。如黃氏認(rèn)為本病肝郁腎虛證最為常見，臨床上運(yùn)用柴胡疏肝散隨癥加減(柴胡10g，制香附9g，當(dāng)歸9g，淫羊藿12g，紫河車15g，菟絲子20g，鹿角膠片12g，八月札12g，夏枯草15g，枸杞15g，川續(xù)斷12g，川牛膝l0g)[20]。梁氏等在治療本病上自擬逍遙助卵煎加減，認(rèn)為從肝入手，益腎養(yǎng)肝、活血通經(jīng)可促進(jìn)卵巢排卵功能的恢復(fù)[21]。李河等認(rèn)為可以補(bǔ)充肝腎之精血為主兼以疏肝健脾的補(bǔ)腎健脾調(diào)肝法治療[22]。

文獻(xiàn)中也有不少醫(yī)家認(rèn)為瘀血是本病的病理產(chǎn)物。張氏等認(rèn)為該病的主要病機(jī)為腎虛血瘀，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血，擬方滋腎益經(jīng)活血湯加減[23]。除此之外，也有部分醫(yī)家認(rèn)為中藥序貫療法在改善月經(jīng)周期方面優(yōu)于傳統(tǒng)療法，即根據(jù)月經(jīng)周期陰陽變化情況進(jìn)行辨證治療，如秦氏在月經(jīng)第l到21天，用一陰煎加味滋陰養(yǎng)血兼清熱調(diào)經(jīng)，于月經(jīng)第22至28天，以桃紅四物湯加丹參、牛膝進(jìn)行加減，療效顯著[24]。

4.3中西醫(yī)結(jié)合治療本病的西醫(yī)治療，有激素序貫療法(雌激素、孕激素)、睪酮替代療法、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、促性腺素(HMG/HCG)或氯米芬誘發(fā)排卵等方法，但均存在一定的副作用和禁忌癥。中西醫(yī)結(jié)合在治療本病上有一定的優(yōu)勢(shì)。胡氏通過對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療和西醫(yī)激素替代治療卵巢早衰的臨床療效進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合治療本病能提高患者生存質(zhì)量，療效優(yōu)于單純激素療法值得借鑒[25]。鄔氏在對(duì)96例卵巢早衰患者中西醫(yī)治療后的結(jié)果進(jìn)行分析，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合能有效改善患者的臨床癥狀，恢復(fù)患者正常月經(jīng)周期及血促性腺激素的水平，安全性高，副作用小，認(rèn)為此法值得臨床推廣應(yīng)用[26]。程徑等則采用中醫(yī)辨證施治加用小劑量雌孕激素、皮質(zhì)醇和維生素E調(diào)整月經(jīng)周期[27]。王榴英采用雌孕激素序貫療法結(jié)合滋陰降火，補(bǔ)腎活血的中藥進(jìn)行治療，在卵泡發(fā)育期補(bǔ)腎陰為主；在排卵期滋陰兼活血通絡(luò)；在黃體形成期補(bǔ)腎為主；在黃體萎縮期即月經(jīng)期行活血調(diào)經(jīng)，臨床亦取得較好療效[28]。

5 展望

綜上所述，隨著本病發(fā)病率的逐漸上升，卵巢早衰以其高發(fā)性、異質(zhì)性、難治性成為中西醫(yī)婦科臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，已知的卵巢早衰的誘因包括：遺傳因素、免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等等，在治療上目前首選激素療法或者是免疫抑制劑，但存在著副作用及如抑郁、體重增加，血栓栓塞性疾病，子宮出血、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等危險(xiǎn)性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)激素療法副作用一直飽受爭(zhēng)議，新的治療手段尚未成熟。由于基礎(chǔ)研究方面對(duì)理論認(rèn)識(shí)的不足和臨床研究方面采取簡(jiǎn)單的辨證分型，不同研究報(bào)道結(jié)論不盡一致。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中，本病存在著多個(gè)臟腑虛實(shí)證候的相兼夾雜和證的動(dòng)態(tài)變化，盡管有不少研究者認(rèn)為，本病以腎虛為主，但單純的腎虛及其證候病機(jī)均難以解釋本病所表現(xiàn)的年齡和臨床癥狀特征；其次，女性具有特殊的生理病理特點(diǎn)，肝郁對(duì)于氣機(jī)的影響，可以視為本病病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，從肝郁而可演化出諸般癥候。中醫(yī)藥在安全性方面具有天然優(yōu)勢(shì)，對(duì)其進(jìn)行證的客觀化研究和建立客觀評(píng)價(jià)體系意義重大。

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