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    偏頭痛蒙西醫(yī)病機(jī)研究進(jìn)展△

    2018-01-18 23:42:44敖其爾特木其樂
    中國(guó)民族醫(yī)藥雜志 2018年7期
    關(guān)鍵詞:頭痛

    敖其爾 特木其樂

    (內(nèi)蒙古國(guó)際蒙醫(yī)醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065)

    偏頭痛(Migraine),是一種伴有神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)生的頭痛綜合征[1],是一種原發(fā)性疾病,其特征是發(fā)作性的,多為偏側(cè)的中重度、搏動(dòng)樣頭痛,一般持續(xù)4~72h,可伴有惡心、嘔吐,光、聲刺激或活動(dòng)可加重頭痛,安靜環(huán)境中休息則可緩解頭痛。流行病學(xué)顯示,偏頭痛患病率高(女性17.1%,男性5.6%)[2],對(duì)個(gè)人會(huì)造成痛苦并影響其正常生活,也對(duì)社會(huì)造成疾病負(fù)擔(dān)[3-4]。 世界衛(wèi)生組織已將偏頭痛作為一種嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入最致殘的20種疾病之一[5]?,F(xiàn)就近年來蒙西醫(yī)對(duì)偏頭痛的病機(jī)研究進(jìn)展概述如下。

    1 蒙醫(yī)病因病機(jī)

    偏頭痛屬于“頭痛病”的范疇。蒙醫(yī)文獻(xiàn)有關(guān)“頭痛病”的記載始見于公元8世紀(jì),宇妥·寧瑪元丹貢布所著的《四部醫(yī)典》,其中未明確提出“頭痛病”,但在“頭部疾病”中分為赫依性、協(xié)日性、巴達(dá)干性、琪素性、赫依協(xié)日性、赫依巴達(dá)干性、巴達(dá)干協(xié)日性、頭蟲病等8種類型,并詳細(xì)描述各類型的癥狀;各類型的共性均有不同性質(zhì)的頭痛癥狀[6]。在《蒙醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中明確提出了“頭痛病”,并對(duì)“頭痛病”按蒙醫(yī)辨證分為:赫依性、協(xié)日性、巴達(dá)干性、琪素性、赫依協(xié)日性、赫依巴達(dá)干性、巴達(dá)干協(xié)日性、聚合性等8 種證型;“赫依性頭痛表現(xiàn)為眼眶、顳不刺痛,或在前額與眉間爆裂般脹痛,并有陣陣加劇之勢(shì),伴頭暈、耳鳴,不能安眠,脈象芤,尿清澈多沫;協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為頭痛,口苦,惡心,向陽就火者加劇,脈象細(xì)而數(shù),尿色黃;巴達(dá)干性頭痛表現(xiàn)為頭自覺重墜而發(fā)涼,或重物壓頂感,或脹痛,不思飲食,消化不良,脈象沉而弱,尿白色等;琪素性頭痛表現(xiàn)為頭跳痛而烘熱感,小尖脈怒張,伴見目赤顴紅,鼻衄,脈象粗而滿,尿赤黃等;赫依協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為前額眼顳部疼痛,每于午前病勢(shì)加重,脈象芤而數(shù),尿黃等;赫依巴達(dá)干性頭痛表現(xiàn)為頭痛頭暈,脈象芤而慢;巴達(dá)干協(xié)日性頭痛表現(xiàn)為頭重墜感,惡心,時(shí)而嘔吐,食欲減退,向陽就火或飲酒時(shí)病勢(shì)加重,脈象沉而緊;聚合性頭痛表現(xiàn)為頭骨及眼眶灼痛,頭頂重墜,不時(shí)無故發(fā)作,脈脈象粗而滑”等;在病因病機(jī)方面:“三根失調(diào),琪素、協(xié)日烏素受損是本病的主因,其中琪素、協(xié)日增多為占多數(shù)”;而《中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書·蒙醫(yī)學(xué)》[8]歸納為:多有氣血相搏,巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢,或阻塞經(jīng)脈,濁邪上踞所致;感受寒熱濕邪,過用煙酒,經(jīng)常失眠,身體衰弱,外傷,食物不消化而胃腸受損,外感粘毒以及眼、耳、鼻病余邪上逆,均為引發(fā)頭痛的因素。李英格[9]認(rèn)為偏頭痛屬于蒙醫(yī)琪素協(xié)日性頭痛或“亞(“頭蟲”)”頭蟲病范疇,多因疲勞、用腦過度、情緒激動(dòng)、多食辛辣食物引起協(xié)日過盛,協(xié)日與琪素上攻至頭部,引起血?jiǎng)荻l(fā)生偏頭痛。劉薩仁[10]認(rèn)為偏頭痛屬于“亞瑪”(“頭蟲”)病范疇,病因系三根失調(diào)、正精耗損而身體衰弱時(shí)“亞瑪”蟲侵入人體內(nèi),借氣血運(yùn)行至腦部引起發(fā)病?!冬F(xiàn)代蒙醫(yī)學(xué)》[11]認(rèn)為偏頭痛屬于蒙醫(yī)學(xué)“亞瑪病”范疇;本病的發(fā)作與琪素、協(xié)日二者交搏于頭顱致使頭顱部位氣血運(yùn)行受阻,不能正常運(yùn)行導(dǎo)致發(fā)病。

    從各家學(xué)派的理論闡述來看,雖說法不完全一致,普遍認(rèn)為偏頭痛的病機(jī)主要是由機(jī)體三根失調(diào),氣血相搏,巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢,或阻塞經(jīng)脈,濁邪上踞所致。

    2 西醫(yī)病機(jī)

    目前,偏頭痛產(chǎn)生的病理機(jī)制主要有3種學(xué)說,即血管源性學(xué)說、神經(jīng)源性學(xué)說和三叉神經(jīng)血管學(xué)說。血管源學(xué)說,認(rèn)為偏頭痛發(fā)作與顱外血管擴(kuò)張有關(guān);神經(jīng)源性學(xué)說,認(rèn)為偏頭痛是由不同神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的腦內(nèi)不同區(qū)域神經(jīng)元活動(dòng)所致,其中重點(diǎn)是皮層擴(kuò)散性抑制(CSD)現(xiàn)象,用皮層神經(jīng)元擴(kuò)散性去極化解釋偏頭痛先兆的發(fā)生;三叉神經(jīng)血管學(xué)說,將血管調(diào)節(jié)與神經(jīng)元功能障礙整合在一起,認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)釋放炎性神經(jīng)肽,使腦膜血管擴(kuò)張所致。此外,還有激素水平波動(dòng)影響學(xué)說、高鉀低鎂學(xué)說、周圍及中樞神經(jīng)感覺敏感化學(xué)說[12]、免疫學(xué)說、交感神經(jīng)功能低下等學(xué)說。

    2.1 血管源性學(xué)說 20世紀(jì)80年代以前,偏頭痛的血管源學(xué)說占主導(dǎo)地位,認(rèn)為偏頭痛發(fā)作主要起源于血管舒縮功能障礙。由Harold Wolff在1963年提出,認(rèn)為顱外血管先收縮,如眼動(dòng)脈收縮造成視覺先兆如偏盲、閃光等,繼之顱內(nèi)血管劇烈擴(kuò)張、血流瘀滯而頭痛,約2~4h后恢復(fù)正常。1990年Olsen[13]進(jìn)一步發(fā)展了血管源學(xué)說,他提出先兆型和無先兆型偏頭痛是血管痙攣程度不同的同一疾病。血管源學(xué)說是基于病人頭部搏動(dòng)性的頭痛,并結(jié)合臨床腦血流的改變把腦血管的痙攣與偏頭痛聯(lián)系起來,并且由于腦血管的痙攣,血液流變學(xué)的改變,偏頭痛患者發(fā)作期間還存在微循環(huán)障礙和顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。

    2.2 神經(jīng)源性學(xué)說 神經(jīng)源學(xué)說包括:皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說(CSD)與神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說。

    Olesen及Leao等提出皮層擴(kuò)布性抑制學(xué)說,是繼發(fā)于生物電活動(dòng)抑制后神經(jīng)元的去極化波[14]。Leao在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中首先觀察到皮質(zhì)受到有害刺激后出現(xiàn)腦電活動(dòng)低落,并以大約3mm/min的速度向前擴(kuò)散,這種現(xiàn)象稱之為擴(kuò)布性抑制(cortical spread in depression,CSD)。CSD早期大腦皮質(zhì)突然興奮引起閃光幻覺等刺激癥狀及局部腦血流(rCBF)增加,此后短暫的神經(jīng)抑制產(chǎn)生暗點(diǎn)、偏盲等抑制癥狀及 rCBF 降低,并隨 CSD 而出現(xiàn)先兆的擴(kuò)展及擴(kuò)展性局部低血流[15]。其中,谷氨酸通過作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體,參與啟動(dòng)CSD,CSD可引起與偏頭痛有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放,并通過在去極化過程中與神經(jīng)元抑制,增加或減少腦血流量而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)生。又CSD可以被N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑所阻斷,對(duì)人類進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)顯示:偏頭痛患者腦脊液、血小板及血漿中谷氨酸的水平是升高的。

    此外,5-HT在的發(fā)偏頭痛病中處核心地位。早在60年代有人提出偏頭痛與5-HT代謝相關(guān)。如趙斌等[16]研究指出,頭痛發(fā)作期間,病人血小板大量聚集,血漿5-HT濃度升高。也有研究指出[17]在偏頭痛的前驅(qū)期,血漿去甲腎上腺素水平增加,血小板聚集性明顯增加,后者釋放5-HT ;中縫核的功能失調(diào)也促使5-HT能神經(jīng)纖維釋放5-HT,大量釋放的5-HT直接 作用于腦膜血管上的5-HT受體,從而引起血管緊張性收縮,腦血流減少,發(fā)生前驅(qū)癥狀 ;此后血小板聚集性下降,5-HT耗竭,顱外動(dòng)脈病理性擴(kuò)張,腦血流增加,出現(xiàn)劇烈頭痛,同時(shí),釋放出的5-HT引起毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)和血漿成分的血管外滲出,使血漿中的激肽、前列腺素等游離出來導(dǎo)致頭痛增加和血管浮腫。

    2.3 三叉神經(jīng)血管學(xué)說 目前備受關(guān)注的三叉神經(jīng)血管學(xué)說則是血管源性學(xué)說和神經(jīng)源性學(xué)說的綜合。該學(xué)說把血管的擴(kuò)張、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放變化、中樞痛覺傳導(dǎo)的抑制降低與三叉神經(jīng)受內(nèi)外因素的刺激相聯(lián)系起來,認(rèn)為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管反射系統(tǒng)受內(nèi)外刺激所引起的,其中某些因素激活了腦血管周圍的三叉神經(jīng)末梢,使其釋放某些神經(jīng)肽如降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)等,從而使腦血管過度擴(kuò)張,血漿蛋白滲出,產(chǎn)生無菌性炎癥。這種神經(jīng)肽的釋放與頭痛相平行,并且其濃度與頭痛的強(qiáng)度有很好的相關(guān)性,而CGRP受體拮抗劑olcegepant(BIBN4096BS)和MK-0974可有效治療偏頭痛的發(fā)作且副作用較輕[18]。CGRP是在神經(jīng)系統(tǒng)表達(dá)的一種包含37氨基酸多肽,大腦血管周圍和三叉神經(jīng)纖維的組織化學(xué)研究顯示[19],幾乎有一半的細(xì)胞含有CGRP,其甚至可以被認(rèn)為是三叉神經(jīng)活性的標(biāo)志因子。在偏頭痛發(fā)作期間,CGRP水平明顯增高,但沒有檢測(cè)到其他神經(jīng)肽的改變,例如血管活性腸肽(副交感神經(jīng)活動(dòng)的標(biāo)志)、神經(jīng)肽Y(交感神經(jīng)活動(dòng)的標(biāo)志)和P物質(zhì)(感覺神經(jīng)活動(dòng)的標(biāo)志)[20]。

    最近,我國(guó)有學(xué)者提出了偏頭痛病機(jī)為“神經(jīng)-血管-血液”系統(tǒng)紊亂的假說。這一假說正與三叉神經(jīng)血管學(xué)說相符。從整體來看,認(rèn)為偏頭痛的發(fā)生是由于“神經(jīng)-血管-血液”系統(tǒng)的紊亂造成的。對(duì)此,李佳川等[21]提出偏頭痛藥效的研究應(yīng)在如下方面:(1)神經(jīng)方面:影響神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽,緩解神經(jīng)源性炎癥的發(fā)生;(2)血管方面:阻止血管痙攣,增加腦血流量,改善腦部微循環(huán);(3)血液方面:改善血液流變學(xué),抗血小板聚集,減少5-HT釋放。

    2.4 其他

    2.4.1 月經(jīng)性偏頭痛 月經(jīng)性偏頭痛是一種與卵巢周期變化有關(guān)的特殊類型偏頭痛,占女性偏頭痛的60%,主要與雌激素水平、前列腺素和遺傳因素等有關(guān)。有研究[22]發(fā)現(xiàn)50%~68%的女性在月經(jīng)周期前發(fā)生月經(jīng)性偏頭痛,提示月經(jīng)性偏頭痛與雌激素水平的波動(dòng)密切相關(guān),雌激素水平降至最低時(shí)偏頭痛的發(fā)生率明顯增加[23]。劉贊華等[24]闡述其中機(jī)制是:一是雌激素通過影響神經(jīng)遞質(zhì)水平而產(chǎn)生月經(jīng)性偏頭痛:如外周血中5-經(jīng)色胺(5-HT)與雌激素水平呈正相關(guān),二是雌激素對(duì)痛閾的影響;雌激素可通過影響痛覺反應(yīng)、提高痛閾值、影響痛覺傳導(dǎo)通路等參與偏頭痛發(fā)作。此外,雌激素和前列腺素均為神經(jīng)甾體激素,兩者通過影響痛覺處理網(wǎng)絡(luò)和血管內(nèi)皮參與偏頭痛的病理機(jī)制,雌激素可加強(qiáng)血清素激活系統(tǒng)的作用并促進(jìn)谷氨酸能系統(tǒng),增加神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,而前列腺素可增強(qiáng)Y—氨基丁酸(GABA)能系統(tǒng)的作用,抑制神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng),并調(diào)節(jié)雌激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。

    2.4.2 微量元素的缺乏 另外,飲食中攝入鎂不足,造成體內(nèi)缺鎂,可引起神經(jīng)細(xì)胞功能障礙,也會(huì)誘發(fā)偏頭痛[25]。并且新近的研究顯示,偏頭痛患者線粒體存在能量代謝障礙,腦及全身鎂離子缺乏,同時(shí)也有谷氨酸的代謝異常。

    2.4.3 遺傳因素 偏頭痛是一種常見有家族發(fā)病傾向的疾病。近來有研究發(fā)現(xiàn)多巴胺-羥化酶(DBH)基因與典型偏頭痛易感性具有等位基因關(guān)系,從另一方面表明了偏頭痛是一種具有遺傳傾向的疾病[26]。

    3 結(jié)論

    偏頭痛的病機(jī)蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是由機(jī)體三根失調(diào),氣血相搏,巴達(dá)干、協(xié)日激增而上亢,或阻塞經(jīng)脈,濁邪上踞所致;此辯證、整體、抽象的蒙醫(yī)病機(jī)理論,須進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),從方法和技術(shù)方面尋求突破點(diǎn)和創(chuàng)新點(diǎn),努力為偏頭痛的診療提供更多的客觀數(shù)據(jù)。而西醫(yī)對(duì)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的研究仍須不斷深入和發(fā)展;其中,三叉神經(jīng)血管學(xué)說的研究仍是熱點(diǎn)與關(guān)注點(diǎn)、月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛的機(jī)制及治療有待進(jìn)一步探索。

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