呂雄教授分期辨治代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)

陳曉欣,呂雄，郭麗珍

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510405)

呂雄教授，全國(guó)名中醫(yī)邱健行教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師(全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室傳授人)，從事臨床30余年，對(duì)治療糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥、肥胖病及血脂紊亂等內(nèi)分泌代謝疾病的防治有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并創(chuàng)制多個(gè)經(jīng)驗(yàn)方投入臨床使用，療效顯著?，F(xiàn)將呂雄教授治療代謝綜合征相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

代謝綜合征[1]是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損)、血脂異常(高甘油三酯血癥和/或低HDL-C血癥)以及高血壓等聚集發(fā)病,嚴(yán)重影響機(jī)體健康的臨床征候群,是一組在代謝上相互關(guān)聯(lián)的危險(xiǎn)因素的組合；這些因素直接促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生,也增加了發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；在上海、北京、武漢等大中城市，中國(guó)人代謝綜合征的粗患病率為14%～16%，標(biāo)化患病率為9%～12%，總體上呈現(xiàn)北方高于南方，城市高于農(nóng)村的趨勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為[2]代謝綜合征以腎虛為本，多伴肝脾失調(diào)，痰濁、瘀血為標(biāo)；中醫(yī)辨治本病具有一定的優(yōu)勢(shì)。因此，運(yùn)用中醫(yī)藥治療代謝綜合征具有重要臨床意義。

1 病因病機(jī)

1.1 脾胃虛弱，濕熱壅盛

《素問(wèn)·奇病論》載：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上逆，轉(zhuǎn)為消渴?！眳涡劢淌谥赋觯S現(xiàn)代生活水平提高，食品的多樣化，獲取的便捷，以及國(guó)外高熱量快餐文化進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，使人們進(jìn)食酒肉味厚之品明顯增多，導(dǎo)致一種飲食不調(diào)，營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的陰陽(yáng)失衡狀態(tài)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行?！薄镀⑽刚摗罚骸帮嬍匙员?，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！敝薪蛊⑽钢饕獙⑷梭w攝取的水谷轉(zhuǎn)化為精微營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，經(jīng)肺輸布全身，滋養(yǎng)五臟六腑。當(dāng)人們過(guò)度進(jìn)食肥厚甘膩之品，日久脾損，運(yùn)化乏力，水濕橫生，濕為陰邪，易礙氣機(jī)，脾胃郁厄，升降失和，使人體進(jìn)入一種脾虛生濕，濕困傷脾，虛濕夾雜的狀態(tài)?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》曰：“膏者多氣，多氣者熱?！眳涡劢淌谥赋?，酒肉為多氣多血之品，味厚助陽(yáng)，氣盛化熱，兼脾胃納運(yùn)失調(diào)，肉食停滯胃腸，阻遏氣機(jī)，郁而化熱，與濕相合，釀生濕熱之證。因此，呂雄教授認(rèn)為代謝綜合征初期多因飲食失節(jié)，致脾胃運(yùn)化不調(diào)，濕熱壅盛的臟腑功能性改變時(shí)期，以實(shí)證多見(jiàn)，病位主要在脾胃大腸，臨床預(yù)后較好。

1.2 土壅木郁，痰濁困厄

呂雄教授指出，代謝綜合征中期為初期脾胃濕熱進(jìn)一步發(fā)展，損及于肝，肝脾不和，痰濁內(nèi)生的過(guò)程。肝脾二者，實(shí)為氣血關(guān)系，二者互根互用。肝主疏泄，條暢氣機(jī)，肝氣調(diào)達(dá)，以助脾運(yùn)；脾氣健運(yùn)，生津化血，肝脈得養(yǎng)，氣機(jī)通利?！兜は姆ā分赋?“氣血沖和,百病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?！薄恶T氏錦囊秘錄》提到“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！本夁^(guò)食肥膩之品，壅滯脾土，生濕化火，濕熱蘊(yùn)結(jié)，蒸液成痰，兼以脾胃濕熱邪盛，不得化生精微，肝失所養(yǎng)，脾實(shí)則相侮于肝，致肝氣不調(diào)，疏泄失常，氣機(jī)遏郁則氣滯痰凝。學(xué)者總結(jié)仝小林教授治療代謝綜合征經(jīng)驗(yàn)指出[3]“土壅”與“木郁”往往互為因果，最終導(dǎo)致精微不布，濁陰難降，行于脈內(nèi)，充于肌膚，則成痰成瘀，終成“膏濁”之態(tài)。呂雄教授指出，肝氣疏泄不暢，水谷納化障礙，損及于脾，氣血不利，運(yùn)化失司，物不歸正化則為痰、為濁。因此，代謝綜合征中期總歸為土壅木郁，氣血失調(diào)，化生痰濁的病理過(guò)程，病位在肝在脾，多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。此期為氣血合病，痰濁郁積，始及脈絡(luò)，為器質(zhì)性病變?cè)缙?，可逆性較大。呂雄教授指出，該期患者應(yīng)采取積極治療方案，嚴(yán)格控制相關(guān)指標(biāo)，密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 久病入血，瘀血阻絡(luò)

代謝綜合征后期，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)并發(fā)癥期，主要表現(xiàn)心、腦、腎、眼、下肢相關(guān)血管病變或功能障礙?！杜R證指南醫(yī)案》：“病初在經(jīng)在氣，久病入絡(luò)入血?！薄端貑?wèn)·痹論》：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”《景岳全書》:“凡人氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則塞滯,故氣血不虛則不滯,虛則無(wú)有不滯。”《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留而瘀?！眳涡劢淌谥赋觯膊〉陌l(fā)生發(fā)展實(shí)則為正邪交爭(zhēng)過(guò)程，正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣充盛則能快速驅(qū)邪外出，病程較短，預(yù)后良好。在疾病后期，多為人體正氣不足，邪盛正退，由表及里，延及血分，氣虛血瘀，脈絡(luò)壅塞，損及臟腑的過(guò)程。血瘀期為代謝綜合征器質(zhì)性病變階段，且多已為病變晚期或危重時(shí)期，可逆性較小，預(yù)后較差。

2 分期辨治

2.1 濕熱期

此期主要表現(xiàn)為形體肥胖，油脂分泌旺盛，多伴面部、胸背部痤瘡，語(yǔ)聲重濁有力，口氣臭穢，口干口苦，夢(mèng)多，易煩躁，大便干結(jié)或稀溏伴肛門灼熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床上，呂雄教授習(xí)用自擬方舒和飲治療。舒和飲主要由柴胡、蒲公英、黃芩、救必應(yīng)、生地黃、甘草等藥物組成。柴胡性味苦、辛、微寒，歸肝膽經(jīng)，主心腹，去腸胃中結(jié)氣，疏導(dǎo)氣機(jī)，助脾化濕；蒲公英味苦甘，其性寒，歸肝胃二經(jīng)；《本草衍義補(bǔ)遺》載：“主化熱毒，消惡腫結(jié)核，解食毒，散滯氣”,黃芩味苦平，主諸熱；《名醫(yī)別錄》曰：“可療痰熱胃中熱，小腹絞痛，消谷，利小腸”。蒲公英、黃芩、救必應(yīng)三者合用以清利中焦脾胃濕熱之邪；生地黃清熱涼血以滋陰，清補(bǔ)相用，防熱盛傷陰；甘草調(diào)和諸藥兼以固護(hù)中土；研究表明[4]其提取物中甘草黃酮對(duì)糖尿病大鼠血糖升高和脂代謝紊亂具有顯著的抑制作用。研究表明[5]舒和飲在改善糖尿病前期及早期的中醫(yī)證候體征、空腹血糖、血糖波動(dòng)系數(shù)以及BMI指標(biāo)有明顯的優(yōu)勢(shì),治療組總有效率高達(dá)95%。前期基礎(chǔ)研究也發(fā)現(xiàn)舒和飲具有改善營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道消化、吸收，促進(jìn)調(diào)節(jié)糖脂的作用。其中，大便干結(jié)者，原方基礎(chǔ)上加厚樸、枳實(shí)以理氣通便；濕氣較重者加茯苓、薏苡仁、扁豆以健脾利濕；夏季習(xí)用藿香、佩蘭、蒼術(shù)以芳香燥濕；胃脘飽脹不思食者予布渣葉、萊菔子消積除脹；反酸噯氣者可予法半夏、瓦楞子。呂雄教授多運(yùn)用此方治療代謝綜合征中糖耐量減低、空腹血糖損害、高脂血癥、肥胖患者。

2.2 痰濁期

臨床多見(jiàn)神情疲倦，頭身困重，頭暈頭痛，視物模糊，飯后腹脹明顯，心下滿悶不舒，口干多飲，舌淡暗苔白膩，脈弦澀。主方予自擬方舒正飲治之。該經(jīng)驗(yàn)方主要由人參、澤瀉、茯苓、桃仁、川芎等藥物組成，君用人參以補(bǔ)氣健脾，臣取茯苓、澤瀉化飲降濁，佐以川芎、桃仁行氣化瘀，方取理氣通絡(luò)、祛痰化濁之意，達(dá)到改善循環(huán)、軟化血管、調(diào)節(jié)血脂臨床目的。呂雄教授指出，臨證辨治過(guò)程中，應(yīng)將化濁、解毒融會(huì)于扶正補(bǔ)益大法中，如兼陰虛內(nèi)熱者，應(yīng)益腎養(yǎng)陰化濁解毒，合六味地黃湯化裁；兼脾虛者，予健脾益氣化濁解毒，合七味白術(shù)散化裁；兼肝膽郁熱者，則需清肝利膽化濁解毒，合加味逍遙散化裁。臨床多用于血管病變初期(如糖尿病性周圍血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變)、高脂血癥、高血壓病等病癥。

2.3 血瘀期

該期患者多表現(xiàn)為胸悶胸痛，肢體麻木或疼痛，固定不移，健忘心悸，或視物模糊，或中風(fēng)偏癱，肌膚甲錯(cuò)，面色晦暗，目眶黧黑，口唇暗紫，舌質(zhì)偏暗，或伴瘀斑，舌底脈絡(luò)青紫迂曲，苔薄白，脈弦沉而澀。呂雄教授認(rèn)為氣為血帥，血為氣母，氣虛推動(dòng)乏力，血液運(yùn)行不暢，緩慢澀滯而成瘀。治療當(dāng)以通補(bǔ)并用，以益氣祛瘀逐血為法，方選舒絡(luò)飲；舒絡(luò)飲由黃芪、桃仁、血竭、黃連等藥物組成；黃芪補(bǔ)氣以扶正驅(qū)邪，桃仁、血竭以祛瘀通絡(luò)，佐以黃連防藥物過(guò)于溫燥而傷陰。前期研究表明高劑量舒絡(luò)飲顯著降低了糖尿病大鼠的TC、LDL-C，能通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠血脂的異常，改善糖尿病大鼠的血管內(nèi)皮損傷[6]。心胸悶痛者，加丹參、烏藥以通心絡(luò)、止痹痛；頭暈頭痛者，予葛根、川芎；下肢浮腫，小便濁者予牛膝、玉米須、布渣葉化濁利水；下肢腫痛明顯者，加桂枝、路路通以通利筋脈。因此，舒絡(luò)飲多用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系列血管病變中晚期，如動(dòng)脈硬化鈣化、斑塊形成、動(dòng)靜脈閉塞、糖尿病足病等。

3 病案舉隅

羅某某，男，38歲，公司職員，2016年3月11日初診。因近期較忙碌，應(yīng)酬多，近1月體重減輕約3 kg，口干多飲明顯，伴頭暈，易疲倦，測(cè)末梢血糖達(dá)14.8 mmol/L?？淘\：精神倦怠，形體肥胖，口干多飲，易饑餓，納可，眠一般，夢(mèng)多，大便稍干，舌稍紅，苔薄膩微黃，診其脈左右均弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：BMI:28.3 kg/cm2,FBG15.3 mmol/L,HbA1c10.5%,ERS 45 mm/h,CRP12 mg/L,TC 7.29 mmol/L,TG 23.46 mmol/L,HDL-C 0.77 mmol/L,LDL-C 1.12 mmol/L，UA481.60 μmol/L；糖尿病自身抗體陰性；Cr、BUN、ALT、AST未見(jiàn)明顯異常；超聲：輕度脂肪肝。西醫(yī)診斷為代謝綜合征，治療上，予胰島素強(qiáng)化治療2周后，改用口服瑞格列奈1 mg，每日3次，拜糖平50 mg，每日3次；中醫(yī)辨證脾胃濕熱，治以理氣健脾，清熱利濕，予自擬方舒和飲加減柴胡15 g，枳實(shí)15 g，生地黃30 g，蒲公英30 g，白芍12 g，黃連5 g，廣藿香10 g，葛根20 g，救必應(yīng)20 g，甘草6 g，10劑，水煎服，每日1劑，飯后服。對(duì)患者進(jìn)行糖尿病健康教育，密切監(jiān)測(cè)血糖、血壓，在避免低血糖發(fā)生前提下，建議患者餐后慢走約30 min。2016年3月28日二診：胰島素強(qiáng)化治療后，患者空腹血糖平穩(wěn)下降，空腹血糖波動(dòng)在5～6 mmol/L,餐后2 h血糖波動(dòng)較大，最高達(dá)12 mmol/L，口干多飲癥狀較前改善，大便通暢，舌紅苔膩較前減輕，苔仍微黃；建議西藥減半量服用；中藥予前方去黃連，加布渣葉10 g，14劑，水煎服，每日1劑，飯后服。囑患者嚴(yán)格控制碳水化合物攝入，做到定時(shí)定餐定量，建議患者進(jìn)行游泳、跑步等體育鍛煉。2016年4月16日三診：口干多飲癥狀消失，舌稍紅，苔薄微黃?；颊哂X(jué)服中藥不便，改用中成藥治之，即舒和膠囊(生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)：粵20090015)，每次5粒，每日3次，三餐飯后服用。建議患者堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度皆以自身承受能力為準(zhǔn)。2016年5月23日四診：服用舒和膠囊5周，患者自我感覺(jué)良好，訴狀態(tài)恢復(fù)至發(fā)病前。實(shí)驗(yàn)室檢查示：FBG5.7 mmol/L,HbAlc 7.2%。建議患者繼續(xù)服用舒和膠囊，飯后適當(dāng)活動(dòng)。隨訪1年余，患者堅(jiān)持服藥半年后改為舒和膠囊每次3粒，每天2次，并于2017年1月后停服所有藥物，2017年8月復(fù)查結(jié)果示：FBG5.3 mmol/L,HbAlc 5.2%；血脂、尿酸未見(jiàn)明顯異常；未見(jiàn)脂肪肝超聲影像。

按：本病例為典型代謝綜合征，多因工作、生活緊張及飲食改變而起病。該患者體質(zhì)壯實(shí)，平素運(yùn)動(dòng)較少，喜嗜肥膩之品，日久損傷脾氣，脾虛則濕困中焦，清陽(yáng)不升則頭暈；郁而化熱，耗傷陰液則口干多飲，善食消饑；濕熱膠著，遏郁氣機(jī)，肝失疏泄而為脈弦。治以健脾清熱化濕，以自擬方舒和飲、舒和膠囊治之。對(duì)于治療代謝綜合征，應(yīng)加強(qiáng)患者生活方式的調(diào)整，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程。臨床實(shí)踐表明中醫(yī)辨證用藥基礎(chǔ)上，配合患者飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的干預(yù)，往往能取得更為理想的臨床療效。