手法整復(fù)治療兒童伸直型肱骨髁上骨折

劉云濱，謝建榮，王曉迪，王玉祥

(福建省龍巖市人民醫(yī)院 骨傷科，福建 龍巖 364000)

肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折之一，而以伸直型為多見?，F(xiàn)將近幾年來，筆者運用手法整復(fù)，小夾板外固定治療兒童伸直型肱骨髁上骨折的臨床實踐報道如下。

1 臨床資料

本組病例33例均為門診患者，男19例，女14例；年齡最小4歲，最大10歲，平均6.3歲；就診時間均在損傷后48 h內(nèi)；均為閉合性骨折，無合并血管、神經(jīng)損傷；治療前均經(jīng)X線拍片證實為伸直型肱骨髁上骨折，斷遠端向后上方移位，近斷端向前下方移位，并有不同程度的橈偏或尺偏移位。

2 治療方法

2.1 手法整復(fù)

患者坐位或仰臥位，患肢置于中立位，肘關(guān)節(jié)稍屈曲，助手握持患肢上臂上段，術(shù)者握持患肢前臂，沿患肢上臂縱軸方向行輕柔適度且充分的對抗拔伸牽引，逐漸矯正斷端重疊旋轉(zhuǎn)移位后，術(shù)者以一手握持患肢維持持續(xù)牽引，另一手以拇指置于患肢肘部前方的骨折近端前側(cè)，用力向后按壓骨折近端，其余四指置于肘后骨折遠端處，推拉骨折遠斷端向前，同時，維持牽引的一手，以患者患肢手指朝向肩部的方向，緩緩屈肘至100°左右，以矯正骨折的前后移位，隨后依據(jù)骨折不同的側(cè)方移位，以一手的拇指置于骨折的近端，其余四指置于骨折的遠端，做對向用力擠壓，以矯正側(cè)方移位，最后將前臂稍外展擠壓，造成斷端外側(cè)骨皮質(zhì)嵌插，預(yù)防肘內(nèi)翻。應(yīng)注意骨折復(fù)位后，必須維持在一個穩(wěn)定的位置，屈曲肘關(guān)節(jié)使肱三頭肌拉緊，能有效地穩(wěn)定骨折，在不影響血液循環(huán)的情況下，盡可能屈曲肘關(guān)節(jié)[1]。

2.2 固 定

取厚薄適中的杉樹皮四塊，寬度均為上臂最大周長的1/5左右，長度：上端均平三角肌下緣，前側(cè)板下緣達肘窩處，末端稍向前彎曲，后側(cè)板達前臂中段處，肘部塑形成90°，內(nèi)外側(cè)板下緣達肱骨內(nèi)外髁下。并置備梯形墊一個(置于鷹嘴后方)，方墊一個(置于肘窩前上方骨折近斷端處)。兩個塔形墊(置于骨折近端外側(cè)及遠端內(nèi)側(cè)以防止肘內(nèi)翻)，待手法整復(fù)，檢查骨折復(fù)位滿意后，即可進行固定[2]。先以繃帶松纏2層～3層后，將事先準備好的紙壓墊、夾板分別置于適當位置，以3條扎帶捆扎，最上方的扎帶應(yīng)避免過緊，并用一條略窄于內(nèi)外側(cè)夾板寬度的膠布條，從內(nèi)側(cè)板的下1/2處繞過后側(cè)板的肘下前臂處達外側(cè)板的1/2處，應(yīng)松緊適度，以維持夾板外固定的穩(wěn)定性。固定后應(yīng)密切觀察患肢血液循環(huán)，檢查橈動脈的搏動情況，是否存在，有無減弱或消失，有無手部疼痛和麻木，皮膚顏色、溫度有無變化，若有異常，應(yīng)立即調(diào)整夾板的松緊度。術(shù)后1周內(nèi)，2 d～3 d X線檢查1次，觀察骨折有無移位，解開外固定，觀察壓墊有否移動，皮膚有無水泡，若有發(fā)現(xiàn)骨折段向外成角(肘內(nèi)翻)或骨折遠段內(nèi)旋，應(yīng)及時糾正，并調(diào)整夾板的松緊度。隨后4 d～5 d復(fù)查1次，3周左右視X線檢查結(jié)果，根據(jù)骨折愈合情況，可解除外固定夾板，指導(dǎo)患者逐步進行功能鍛煉。

2.3 中藥熏洗

骨折后期，解除外固定后，可適當采用中藥熏洗，以活血消腫，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。用藥：三菱6 g，莪術(shù)6 g，蘇木6 g，桂枝5 g，桑枝6 g，羌活6 g，靈仙6 g，防風(fēng)6 g，雞血藤10 g，伸筋草 6 g，防己6 g，每日1劑，早晚熏洗。

2.4 功能鍛煉

根據(jù)骨折早、中、后期，指導(dǎo)患者及其家屬進行循序漸進的功能鍛煉，但嚴禁暴力被動活動，以免導(dǎo)致再次損傷，加重骨化，引起骨化性肌炎的發(fā)生。

3 療效分析

3.1 療效標準

優(yōu)：骨折愈合，解剖復(fù)位或近解剖復(fù)位，無畸形，功能完全或基本恢復(fù)，攜帶角正常；良：骨折愈合，骨折對位尚滿意，外觀無明顯畸形，肘關(guān)節(jié)伸屈受限，在30°以內(nèi)，攜帶角減少在20°以內(nèi)；差：骨折復(fù)位差，傷肢(患肢)畸形，遺留后遺癥，影響功能。

3.2 治療結(jié)果

本組病例中，優(yōu)23例，良6例，差4例，其中3例手法復(fù)位后拍片復(fù)查，因復(fù)位情況不太理想，而轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院治療，1例1 a余后發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻。本組病例中，均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷及前臂缺血性肌攣縮。

4 體 會

肱骨髁上骨折，多發(fā)生于10歲以下兒童，以伸直型為多見，但由于小兒體質(zhì)柔弱，因此，在治療上，牽引時用力應(yīng)緩慢柔和適度，避免暴力。復(fù)位時應(yīng)注意勿矯正過度，力量要均勻，不可過猛，屈曲牽引力不宜過大，推拉不可過猛，以避免使伸直型骨折變成屈曲型骨折[3]。整復(fù)尺偏型骨折，可略伸直肘關(guān)節(jié)，并將前臂向橈側(cè)伸展，使斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插或稍有橈偏以防止肘內(nèi)翻發(fā)生。橈偏型骨折也應(yīng)避免為了力求解剖位復(fù)位而矯枉過正發(fā)生肘內(nèi)翻。外固定時，在不影響血液循環(huán)的情況下，可將肘關(guān)節(jié)固定大于90°位置上，但外固定不可過緊，還應(yīng)密切注意檢查橈動脈搏動情況，密切觀察有無手劇烈疼痛、麻痹、血管搏動、皮膚顏色發(fā)紫或蒼白等缺血性肌肉攣縮的早期癥狀，若有，應(yīng)及時解除或放松外固定，做進一步觀察或采取其他治療方法。在骨折后期，運用中藥熏洗，配合功能鍛煉，以活血消腫，舒筋活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)強直，迅速恢復(fù)功能，但在功能鍛煉時，應(yīng)避免暴力被動活動而產(chǎn)生骨化性肌炎[4]。