單孔腹腔鏡結直腸手術應用現(xiàn)狀及展望

程兮 ，趙任

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 普通外科，上海 200025；2.上海市消化外科研究所，上海 200025）

縱觀腹腔鏡外科技術發(fā)展的歷史，不難看出，外科醫(yī)師在追求手術指征的擴大，完成更高難度的復雜手術的同時，又要兼顧甚至提高腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，這應該是腹腔鏡手術技術發(fā)展的原動力之一[1-2]。自腹腔鏡技術于上世紀90年代初期應用于消化外科領域以來，腹腔鏡手術領域的飛速發(fā)展，進一步證明了腹腔鏡手術相較傳統(tǒng)開放手術給患者帶來了諸多益處，如手術切口的縮小，更少的手術創(chuàng)傷，更短的住院時間，更快的恢復和更好的美容效果，且相較于開放手術，腹腔鏡結直腸癌手術具有相同的腫瘤治療效果[3-5]。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡外科技術是近年來新興的一種微創(chuàng)外科技術，是在常規(guī)腹腔鏡外科基礎上的一次技術提高，通常僅采用經(jīng)臍部的單一小切口完成全部手術操作，是現(xiàn)階段最為可行的“無瘢痕”手術方式之一[4,6-7]。由于單孔條件的限制，其操作難度相對增大，但隨著外科醫(yī)師對這一技術條件的逐漸熟悉和掌握，提別是在減孔腹腔鏡技術的基礎上，逐步開展單孔技術，使其在一些相對復雜術式中的應用逐漸增多[8-10]。2008年，Bucher等[11]成功施行首例單孔腹腔鏡右半結腸切除術，將單孔腹腔鏡技術應用領域拓展到結直腸外科領域，筆者自2013年起在減孔腹腔鏡結直腸手術基礎上引入單孔腹腔鏡技術，所在中心現(xiàn)作為中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會單孔腹腔鏡學組主任委員單位，已成功完成各種類型單孔腹腔鏡結直腸腫瘤術式近300例，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)就單孔腹腔鏡結直腸手術應用現(xiàn)狀，技術特點及相關展望做相關簡要述評。

1 單孔腹腔鏡結直腸手術的應用現(xiàn)狀

自Bucher等[11]于2008年實施首例單孔腹腔鏡右半結腸手術并取得良好效果以來，多位學者就此技術的安全性和可行性提出了不同的見解，并針對外科操作的相關技術難點提出了一系列的改良措施，使得單孔腹腔鏡技術在結直腸外科中的應用得到進一步的發(fā)展[12-14]。2011年Kim等[15]在179例右半結腸癌根治術中，對比分析了單孔腹腔鏡組（73例）和傳統(tǒng)腹腔鏡組（106例）的臨床手術效果。結果顯示，單孔組雖然手術時間長于傳統(tǒng)組，但術后開始進食時間，開始排氣排便時間顯著早于傳統(tǒng)組，且術后鎮(zhèn)痛藥物使用次數(shù)，及住院時間早少于傳統(tǒng)組，同時單孔組相較于傳統(tǒng)組而言，在腫瘤切緣陽性率，淋巴結清掃數(shù)等腫瘤學臨床指標并無顯著差異，因此對結腸惡性腫瘤選用單孔腹腔鏡技術進行手術能取得跟傳統(tǒng)腹腔鏡技術類似的治療效果，且創(chuàng)傷更小、恢復更快。Champagne等[16]在2012年將330例結直腸疾病患者平均分成2組，分別實施了單孔腹腔鏡手術和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術，結果與Kim等[15]類似，進一步證明了將單孔腹腔鏡技術應用于結直腸外科領域是安全有效的。但目前單孔腹腔鏡臨床主要應用于結腸部位的手術為主，對于直腸部位的腫瘤，特別是中低位直腸仍無大規(guī)模臨床報道，筆者于2017年10月，應邀在美國拉斯維加斯舉行的第33屆美國外科研究學會（American Association of Surgery Research，ASR）年會上做了應用單孔腹腔鏡技術對直腸腫瘤行全直腸系膜切除術（TME）的專題發(fā)言，并報道了87例入組病例，單孔腹腔鏡TME組相較于傳統(tǒng)組而言治療效果類似，且術后恢復更快，具有一定的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

2 單孔腹腔鏡結直腸手術的技術特點與挑戰(zhàn)

由于結直腸的解剖結構特點，單孔腹腔鏡結直腸手術通常采用經(jīng)臍部切口入路，這樣手術操作器械可以更方便的到達結直腸各個部位，此外也有部分研究取恥骨聯(lián)合上切口為操作入路或將單一切口入路選擇在預定回腸造瘺口或結腸造瘺口[14]。單孔腹腔鏡結直腸手術的成功實施，也有賴于單孔腹腔鏡裝置及相關器械的出現(xiàn)，目前常用的幾種單孔腹腔鏡操作平臺有：⑴ SILS port（美國Covidien公司），其包含了1個氣腹孔和3個操作通道（2個5 mm Trocar和1個12 mm Trocar），該單孔腹腔鏡裝置操作簡便，柔潤性良好，是目前應用最多的單孔腹腔鏡裝置，筆者所在中心也主要應用該種單孔腹腔鏡裝置，但由于其內外緣距離較近，故不太適用于肥胖及腹壁較厚患者；⑵ Gelpoint（美國Applied Medical公司）和Triport（愛爾蘭Advanced Surgical Concepts公司）；⑶ Homemade glove device（自制手套通道），它是由無菌手套及切口保護套構成。對單孔操作平臺的選擇，首先是基于手術操作的安全性和技術的可行性考慮，目前尚未有文獻報道不同操作平臺對手術學，腫瘤學相關指標的影響報道，此外費用也是影響相關裝置選擇的重要因素之一。

目前研究認為單孔腹腔鏡結直腸手術的相關適應證為：⑴ 患者無腹部尤其是下腹部手術史；⑵ 腫瘤位于結腸或中上段直腸；⑶ 腫瘤直徑＜5 cm，且無周圍組織器官浸潤；⑷ 患者非肥胖體型，國外建議BMI低于35 kg/m2，國內建議低于30 kg/m2[17]。因單孔腔鏡器械操作空間限制，若患者體型過于肥胖則可能無法完成手術操作。于傳統(tǒng)腹腔鏡手術比較，單孔條件下只提供了2枚器械的操作空間，且缺乏助手的對抗牽引暴露，基于此引發(fā)的器械相互碰撞，術野暴露困難，器械的同軸排列相互之間限制了運動范圍，被稱為“筷子效應”，同時由此引發(fā)的操作三角的丟失，術者牽拉不便是單孔腹腔鏡技術的主要技術難點。對此，筆者的經(jīng)驗是：首先逐步積累單孔操作經(jīng)驗，從傳統(tǒng)5孔法手術操作，逐漸減少操作孔過渡到3孔法，進而進行單孔操作；操作時遵從由外到內，由易到難，循序漸進的順序進行游離操作，同時利用外交叉（手交叉）和內交叉（器械交叉）構建內外交叉結合，從而還原操作三角。對于術中術野暴露的問題，可以采用：⑴ 更換特殊體位（對單孔右半結腸手術而言可采用，頭低20°，右傾20°的體外，最大限度將小腸移于右上腹）；⑵ 通過“筷子手法”和“平行法則”為基礎，進行合理的牽拉，暴露術野；⑶ 通過“交叉法”恢復操作三角；⑷ 通過“長短法”和“平行法則”避免器械之間的相互干擾，同時助手合理的調整鏡頭，及時進行視野的恢復。

3 單孔腹腔鏡結直腸手術的前景展望

單孔腹腔鏡是近年來的研究熱點之一，其相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，切口美觀（甚至可以達到隱瘢痕），術后消化道功能恢復較快，縮短住院時間等較多優(yōu)勢[16]，更符合快速康復外科和精準外科等相關外科理念認知，但也有學者認為其相較傳統(tǒng)腹腔鏡在手術時間，出血量及術后并發(fā)癥等方面并無明顯優(yōu)勢，但手術操作難度較高，不易掌握。筆者認為：單孔腹腔鏡結直腸技術的出現(xiàn)，是微創(chuàng)理念的更新，為進一步提高結直腸疾病治療的微創(chuàng)效果和滿足患者心理需求提供了選擇，亦是發(fā)展經(jīng)自然腔道手術（NOTES）手術的橋梁，已有的國內外大樣本臨床資料證實了其相較于傳統(tǒng)腔鏡手術有相同的安全性，有效性。盡管手術難度有相對提升，但在合理掌握手術適應證，遵循單孔腹腔鏡手術操作規(guī)律，前期積累“減孔腹腔鏡”等手術經(jīng)驗的基礎上，單孔腹腔鏡結直腸手術仍可順利開展，并獲得良好的治療效果。但目前尚缺乏針對單孔腹腔鏡結直腸手術相較于傳統(tǒng)腔鏡手術安全性及可行性的大規(guī)模前瞻性的隨機對照研究，相信隨著人們對該項技術的不斷熟悉和深入研究，對其操作特點的進一步掌握，各種新的單孔腹腔鏡專用器械的不斷研發(fā)，單孔腹腔鏡結直腸手術有廣闊的發(fā)展空間。