嘉善名醫(yī)張宗良腎臟病治療驗(yàn)案兩則分析*

陳康張忠其徐雅萍錢靜華（指導(dǎo)）

1 浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院浙江嘉善314100

2 浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院浙江嘉興314001

張宗良（1909—1983），嘉善魏塘人。其早年師承其父張吉旋，后潛心研讀歷代中醫(yī)論著，于臨床中加以實(shí)踐，生前在浙北地區(qū)醫(yī)名赫赫。1930年先生懸壺于嘉善縣城東門，1961年被調(diào)入嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科。其憑著“一個小枕頭，三個手指頭”，號脈診病，治療了成千上萬的患者。連建偉教授曾撰文《張宗良先生醫(yī)案選按》[1]對其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。同時，連教授對張老忠于職業(yè)、提攜后進(jìn)之情亦深為感懷。曾言：“（我）自幼有志于醫(yī)，苦于無師傳授，聞先生醫(yī)名，遂日立于先生之側(cè)，看先生診病開方，先生允列門下，此后十余年間，常蒙先生循循善誘，諄諄教誨，嚴(yán)格要求。先生在《張宗良醫(yī)案》自序中說：‘若能稍稍有裨益于后學(xué)者，為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化貢獻(xiàn)菲薄之力，則愿已償矣?！睆闹锌梢娤壬釘y后學(xué)之一片苦心。

張宗良先生著有《張宗良醫(yī)案》一書，1978年由嘉善縣科學(xué)技術(shù)學(xué)會刊印，印數(shù)1000份，僅在當(dāng)?shù)匕l(fā)行，外界少有流傳。該書共載錄病種80種，驗(yàn)案423例，醫(yī)案以內(nèi)科為主，覆蓋外、婦、兒及五官等諸科之疾。筆者近期研讀此書，獲益頗豐。特將醫(yī)案中腎臟病案例兩則取出，將學(xué)習(xí)體會與同道分享。

1 紫癜性腎炎

蔣某某，女，16歲。陶莊。初診：1977年4月4日。四肢發(fā)現(xiàn)紅點(diǎn)，滿布如蚤咬狀，不痛不癢，病起一年，苔糙，脈小，以清血熱為主。處方：鮮生地30g，板藍(lán)根、銀花各12g，炒丹皮、赤芍、炒白薇、貫眾、溫郁金各10g，制軍6g，苦參5g。10劑。

二診：4月16日。四肢紅點(diǎn)退盡，惟尿檢蛋白+，苔薄，脈小，血熱已清，今易理腎。處方：川牛膝、五加皮、威靈仙、黨參各12g，澤瀉、炒白術(shù)各10g，秦艽、川柏各6g，川桂枝5g。7劑。

三診：4月23日。經(jīng)尿檢尚有蛋白，面浮未撤，腎病未愈，尚需繼續(xù)服藥。處方：黨參15g，川牛膝、五加皮、補(bǔ)骨脂各12g，炒白術(shù)、澤瀉、威靈仙、大腹皮各10g，川柏6g，川桂枝5g。10劑。

四診：5月23日。昨日起溲下見血，苔薄，某醫(yī)院化驗(yàn)為紅血球++，蛋白++，擬前方出入。處方：碧玉散18g，小薊炭、當(dāng)歸、黑山梔各10g，黃柏6g，淡竹葉、木通、通天草、琥珀末（沖）各5g，生地汁（沖）3支。5劑。

五診：6月4日。腎病未愈，誠淹纏之候也。苔薄糙，納好，以前方加減之。處方：碧玉散18g，懷牛膝、蒲黃炭、川斷各12g，知母、當(dāng)歸、威靈仙、白芍各10g，黃柏、獨(dú)活各6g，知柏地黃丸（吞）12g。10劑。

六診：6月20日。今日尿檢大好，紅血球未見，蛋白微量，前方既效，追蹤以進(jìn)。處方：碧玉散18g，桑寄生、生潞黨、懷牛膝、川斷肉各12g，白芍、獨(dú)活、威靈仙各10g，知柏地黃丸（吞）12g。10劑。

七診：7月4日。尿檢蛋白痕跡，紅血球3～5，晨起面浮，苔糙黃，再理腎虛。處方：碧玉散18g，生潞黨、桑寄生、懷牛膝、藕節(jié)炭各12g，小薊炭、生白芍、蒲黃炭、白薇各10g，川桂枝3g，知柏地黃丸（吞）12g。10劑。

八診：7月31日。今日尿檢蛋白及血球均消失，情況繼續(xù)穩(wěn)定如衡，月經(jīng)初潮，腎病向愈之兆也。再擬原法進(jìn)之。處方：桑寄生、川斷肉、懷牛膝、生潞黨、茯苓、川斷各12g，白薇、炒白芍各10g，川桂枝5g，知柏地黃丸（吞）12g。10劑。

九診：8月16日。今日尿檢無殊。癥狀穩(wěn)定，納便均正常，苔脈亦如前，腎病基本痊愈，仍用原法以鞏固之。處方：桑寄生、茯苓、功勞葉、金狗脊、川斷肉各12g，獨(dú)活、炒白芍各10g，川桂枝5g，知柏地黃丸（吞）12g，參芪丸2粒。10劑。

按：過敏性紫癜屬于中醫(yī)“肌衄”范疇，如合并水腫、血尿、蛋白尿則又可分別歸入“水腫”“血尿”及“尿濁”范疇。其病機(jī)多虛實(shí)夾雜，及時治療尚有痊愈可能，失治誤治則貽害無窮。本案患者皮疹、身癢已有一年，正邪相爭時日非短。苔糙、脈小提示本虛標(biāo)實(shí)，為余熱未盡而正氣已傷之候，當(dāng)以清熱涼血兼以扶正為治。治法雖定，但實(shí)際遣方用藥仍需根據(jù)實(shí)際病情靈活變通方能有效。先生首診選用銀花、生地、赤芍以清氣、血分熱兼養(yǎng)營陰。佐用大黃，不僅取其涼血化瘀、引血下行之效，亦望其能泄熱而保氣陰。此病之本固虛，然先生認(rèn)為過早溫補(bǔ)，可助長邪熱，反致壞病。且熱病補(bǔ)氣不必急于一時，唯熱清、津復(fù)氣方能固，故本診未用參、術(shù)、芪等溫補(bǔ)之品。

第二、第三診，我們從患者苔由糙轉(zhuǎn)薄、四肢紅點(diǎn)盡退可知前藥有效，體內(nèi)氣血之熱已被遏制。血熱漸消，病勢漸緩，治當(dāng)通盤考慮。尿漏蛋白、身有水腫為邪氣傷腎，導(dǎo)致腎主水藏精、膀胱司開合功能的失調(diào)，是紫癜性腎炎的早期表現(xiàn)。紫癜性腎炎為過敏性紫癜的主要并發(fā)癥，嚴(yán)重可繼發(fā)“關(guān)格”，為古時必死之證，故先生血熱稍定即著力于此。予五苓散合五皮飲加減為主方，以恢復(fù)膀胱氣化功能、水津得以正常輸布為主要治療目標(biāo)。佐用川柏堅(jiān)腎陰、清下焦余熱；威靈仙、秦艽利腎經(jīng)之氣，黨參、補(bǔ)骨脂顧護(hù)先后二天；諸藥合用，虛實(shí)兼顧為周全之治。

四診，患者余熱未盡，又停藥20日，星星之火復(fù)起燎原。此次與初診血熱妄行于氣血肌膚不同，血熱郁于下焦膀胱，故表現(xiàn)為溲下紅赤。急者治其標(biāo)，當(dāng)清熱通淋，涼血止血。方予導(dǎo)赤散加減佐以小薊炭、生地汁等涼血之品。

第五、第六診，病情好轉(zhuǎn)，血熱漸止，先生減少了清熱涼血藥物的使用。緩則治其本，據(jù)先生多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，著眼脾腎，實(shí)為紫癜性腎炎的治本之道。所以在病情穩(wěn)定后先生逐步增加如知柏地黃丸、桑寄生、懷牛膝等補(bǔ)腎藥物的用量。同時合用黨參，意在滋補(bǔ)后天，以實(shí)先天。

七診，病情略有反復(fù)，但在加入清熱涼血之品后，血尿即得到控制。八診，月經(jīng)來潮，提示有三：一則腎氣已充沛；二則氣血已充盈；三則血熱已清，氣血已循經(jīng)暢行，故先生稱其為“向愈之兆”也。此診用藥先生再減清熱藥物，仍以滋補(bǔ)先后二天為首要目標(biāo)。九診，大局已定，先生效不更法，同時加用黃芪，以期達(dá)到益氣攝血鞏固療效的目的。

此案共計(jì)九診，先生記錄甚為詳細(xì)，將復(fù)雜多變的病情、醫(yī)家的隨證之治及其臨床的感悟一一展現(xiàn)在讀者面前，具有很高的學(xué)習(xí)借鑒價值。

2 急性腎炎

朱某某，女，8歲。住本院內(nèi)科7-8床。初診：1965年10月9日?；純鹤≡阂?天，西醫(yī)診斷為急性腎炎，注青霉素、服雙克等藥，全身浮腫有增無減，家屬要求改服中藥治療。周身浮腫，小便混濁，無咳嗆，苔薄糙，脈小帶數(shù)，此風(fēng)水之病，治以祛風(fēng)行水。帶皮苓、冬瓜皮各12g，車前子、澤瀉各10g，五加皮、防己各6g，浮萍草、通草各5g，麻黃、生姜皮各2g，細(xì)辛1.5g。服藥1劑，癥見減輕，服3劑腫漸退，共服6劑，浮腫全消，尿檢正常而出院。

按：《金匱要略》指出：“腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！盵2]此案患者全身悉腫，當(dāng)發(fā)汗利小便并用。麻黃、浮萍、細(xì)辛、生姜皮是先生發(fā)汗常用的藥物組合。因其深諳清代吳氏“治上焦如羽，非輕不舉”的治上焦之道，故上述四藥先生一般用量較輕，而從療效的反饋來看，前人之言果真不謬。五皮飲是先生利小便的常用方，由于宣肺已有麻、辛，故去桑白皮；因無腹脹，故去大腹皮；加用車前、澤瀉可引水濕自膀胱而去。而加用五加皮則是先生借鑒《麻科活人全書》五皮飲之法，五加皮的使用不僅能增強(qiáng)五皮飲祛水濕的效果，又有實(shí)脾腎之功，可防水濕趁虛而入。觀先生此方，攻補(bǔ)兼施，面面俱到，故此案療效顯著，而不留有后患。

3 小結(jié)

眾所周知，腎性疾病病情復(fù)雜多變，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎臟穿刺病理活檢。大部分的醫(yī)生都會根據(jù)病理報(bào)告選擇中西醫(yī)結(jié)合的治療方案，但療效并不完全盡如人意。由于時代的限制，先生治療腎病不能得到病理的支持，這反而促使先生使用純粹的中醫(yī)辨證思路進(jìn)行治療。雖然其存世醫(yī)案不多，但存留的醫(yī)案療效確切、內(nèi)容翔實(shí)、有始有終，我們?nèi)钥蓮闹刑骄恐嗅t(yī)治療腎病的精髓，若能舉一反三，必能大有裨益。

[1]連建偉.張宗良先生醫(yī)案選按[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990，14(1)：53-54.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：54.