陳康張忠其徐雅萍錢靜華(指導(dǎo))
1 浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院浙江嘉善314100
2 浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院浙江嘉興314001
張宗良(1909—1983),嘉善魏塘人。其早年師承其父張吉旋,后潛心研讀歷代中醫(yī)論著,于臨床中加以實(shí)踐,生前在浙北地區(qū)醫(yī)名赫赫。1930年先生懸壺于嘉善縣城東門,1961年被調(diào)入嘉善縣第一人民醫(yī)院中醫(yī)科。其憑著“一個小枕頭,三個手指頭”,號脈診病,治療了成千上萬的患者。連建偉教授曾撰文《張宗良先生醫(yī)案選按》[1]對其臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。同時,連教授對張老忠于職業(yè)、提攜后進(jìn)之情亦深為感懷。曾言:“(我)自幼有志于醫(yī),苦于無師傳授,聞先生醫(yī)名,遂日立于先生之側(cè),看先生診病開方,先生允列門下,此后十余年間,常蒙先生循循善誘,諄諄教誨,嚴(yán)格要求。先生在《張宗良醫(yī)案》自序中說:‘若能稍稍有裨益于后學(xué)者,為醫(yī)學(xué)現(xiàn)代化貢獻(xiàn)菲薄之力,則愿已償矣?!睆闹锌梢娤壬釘y后學(xué)之一片苦心。
張宗良先生著有《張宗良醫(yī)案》一書,1978年由嘉善縣科學(xué)技術(shù)學(xué)會刊印,印數(shù)1000份,僅在當(dāng)?shù)匕l(fā)行,外界少有流傳。該書共載錄病種80種,驗(yàn)案423例,醫(yī)案以內(nèi)科為主,覆蓋外、婦、兒及五官等諸科之疾。筆者近期研讀此書,獲益頗豐。特將醫(yī)案中腎臟病案例兩則取出,將學(xué)習(xí)體會與同道分享。
蔣某某,女,16歲。陶莊。初診:1977年4月4日。四肢發(fā)現(xiàn)紅點(diǎn),滿布如蚤咬狀,不痛不癢,病起一年,苔糙,脈小,以清血熱為主。處方:鮮生地30g,板藍(lán)根、銀花各12g,炒丹皮、赤芍、炒白薇、貫眾、溫郁金各10g,制軍6g,苦參5g。10劑。
二診:4月16日。四肢紅點(diǎn)退盡,惟尿檢蛋白+,苔薄,脈小,血熱已清,今易理腎。處方:川牛膝、五加皮、威靈仙、黨參各12g,澤瀉、炒白術(shù)各10g,秦艽、川柏各6g,川桂枝5g。7劑。
三診:4月23日。經(jīng)尿檢尚有蛋白,面浮未撤,腎病未愈,尚需繼續(xù)服藥。處方:黨參15g,川牛膝、五加皮、補(bǔ)骨脂各12g,炒白術(shù)、澤瀉、威靈仙、大腹皮各10g,川柏6g,川桂枝5g。10劑。
四診:5月23日。昨日起溲下見血,苔薄,某醫(yī)院化驗(yàn)為紅血球++,蛋白++,擬前方出入。處方:碧玉散18g,小薊炭、當(dāng)歸、黑山梔各10g,黃柏6g,淡竹葉、木通、通天草、琥珀末(沖)各5g,生地汁(沖)3支。5劑。
五診:6月4日。腎病未愈,誠淹纏之候也。苔薄糙,納好,以前方加減之。處方:碧玉散18g,懷牛膝、蒲黃炭、川斷各12g,知母、當(dāng)歸、威靈仙、白芍各10g,黃柏、獨(dú)活各6g,知柏地黃丸(吞)12g。10劑。
六診:6月20日。今日尿檢大好,紅血球未見,蛋白微量,前方既效,追蹤以進(jìn)。處方:碧玉散18g,桑寄生、生潞黨、懷牛膝、川斷肉各12g,白芍、獨(dú)活、威靈仙各10g,知柏地黃丸(吞)12g。10劑。
七診:7月4日。尿檢蛋白痕跡,紅血球3~5,晨起面浮,苔糙黃,再理腎虛。處方:碧玉散18g,生潞黨、桑寄生、懷牛膝、藕節(jié)炭各12g,小薊炭、生白芍、蒲黃炭、白薇各10g,川桂枝3g,知柏地黃丸(吞)12g。10劑。
八診:7月31日。今日尿檢蛋白及血球均消失,情況繼續(xù)穩(wěn)定如衡,月經(jīng)初潮,腎病向愈之兆也。再擬原法進(jìn)之。處方:桑寄生、川斷肉、懷牛膝、生潞黨、茯苓、川斷各12g,白薇、炒白芍各10g,川桂枝5g,知柏地黃丸(吞)12g。10劑。
九診:8月16日。今日尿檢無殊。癥狀穩(wěn)定,納便均正常,苔脈亦如前,腎病基本痊愈,仍用原法以鞏固之。處方:桑寄生、茯苓、功勞葉、金狗脊、川斷肉各12g,獨(dú)活、炒白芍各10g,川桂枝5g,知柏地黃丸(吞)12g,參芪丸2粒。10劑。
按:過敏性紫癜屬于中醫(yī)“肌衄”范疇,如合并水腫、血尿、蛋白尿則又可分別歸入“水腫”“血尿”及“尿濁”范疇。其病機(jī)多虛實(shí)夾雜,及時治療尚有痊愈可能,失治誤治則貽害無窮。本案患者皮疹、身癢已有一年,正邪相爭時日非短。苔糙、脈小提示本虛標(biāo)實(shí),為余熱未盡而正氣已傷之候,當(dāng)以清熱涼血兼以扶正為治。治法雖定,但實(shí)際遣方用藥仍需根據(jù)實(shí)際病情靈活變通方能有效。先生首診選用銀花、生地、赤芍以清氣、血分熱兼養(yǎng)營陰。佐用大黃,不僅取其涼血化瘀、引血下行之效,亦望其能泄熱而保氣陰。此病之本固虛,然先生認(rèn)為過早溫補(bǔ),可助長邪熱,反致壞病。且熱病補(bǔ)氣不必急于一時,唯熱清、津復(fù)氣方能固,故本診未用參、術(shù)、芪等溫補(bǔ)之品。
第二、第三診,我們從患者苔由糙轉(zhuǎn)薄、四肢紅點(diǎn)盡退可知前藥有效,體內(nèi)氣血之熱已被遏制。血熱漸消,病勢漸緩,治當(dāng)通盤考慮。尿漏蛋白、身有水腫為邪氣傷腎,導(dǎo)致腎主水藏精、膀胱司開合功能的失調(diào),是紫癜性腎炎的早期表現(xiàn)。紫癜性腎炎為過敏性紫癜的主要并發(fā)癥,嚴(yán)重可繼發(fā)“關(guān)格”,為古時必死之證,故先生血熱稍定即著力于此。予五苓散合五皮飲加減為主方,以恢復(fù)膀胱氣化功能、水津得以正常輸布為主要治療目標(biāo)。佐用川柏堅(jiān)腎陰、清下焦余熱;威靈仙、秦艽利腎經(jīng)之氣,黨參、補(bǔ)骨脂顧護(hù)先后二天;諸藥合用,虛實(shí)兼顧為周全之治。
四診,患者余熱未盡,又停藥20日,星星之火復(fù)起燎原。此次與初診血熱妄行于氣血肌膚不同,血熱郁于下焦膀胱,故表現(xiàn)為溲下紅赤。急者治其標(biāo),當(dāng)清熱通淋,涼血止血。方予導(dǎo)赤散加減佐以小薊炭、生地汁等涼血之品。
第五、第六診,病情好轉(zhuǎn),血熱漸止,先生減少了清熱涼血藥物的使用。緩則治其本,據(jù)先生多年臨床觀察發(fā)現(xiàn),著眼脾腎,實(shí)為紫癜性腎炎的治本之道。所以在病情穩(wěn)定后先生逐步增加如知柏地黃丸、桑寄生、懷牛膝等補(bǔ)腎藥物的用量。同時合用黨參,意在滋補(bǔ)后天,以實(shí)先天。
七診,病情略有反復(fù),但在加入清熱涼血之品后,血尿即得到控制。八診,月經(jīng)來潮,提示有三:一則腎氣已充沛;二則氣血已充盈;三則血熱已清,氣血已循經(jīng)暢行,故先生稱其為“向愈之兆”也。此診用藥先生再減清熱藥物,仍以滋補(bǔ)先后二天為首要目標(biāo)。九診,大局已定,先生效不更法,同時加用黃芪,以期達(dá)到益氣攝血鞏固療效的目的。
此案共計(jì)九診,先生記錄甚為詳細(xì),將復(fù)雜多變的病情、醫(yī)家的隨證之治及其臨床的感悟一一展現(xiàn)在讀者面前,具有很高的學(xué)習(xí)借鑒價值。
朱某某,女,8歲。住本院內(nèi)科7-8床。初診:1965年10月9日?;純鹤≡阂?天,西醫(yī)診斷為急性腎炎,注青霉素、服雙克等藥,全身浮腫有增無減,家屬要求改服中藥治療。周身浮腫,小便混濁,無咳嗆,苔薄糙,脈小帶數(shù),此風(fēng)水之病,治以祛風(fēng)行水。帶皮苓、冬瓜皮各12g,車前子、澤瀉各10g,五加皮、防己各6g,浮萍草、通草各5g,麻黃、生姜皮各2g,細(xì)辛1.5g。服藥1劑,癥見減輕,服3劑腫漸退,共服6劑,浮腫全消,尿檢正常而出院。
按:《金匱要略》指出:“腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!盵2]此案患者全身悉腫,當(dāng)發(fā)汗利小便并用。麻黃、浮萍、細(xì)辛、生姜皮是先生發(fā)汗常用的藥物組合。因其深諳清代吳氏“治上焦如羽,非輕不舉”的治上焦之道,故上述四藥先生一般用量較輕,而從療效的反饋來看,前人之言果真不謬。五皮飲是先生利小便的常用方,由于宣肺已有麻、辛,故去桑白皮;因無腹脹,故去大腹皮;加用車前、澤瀉可引水濕自膀胱而去。而加用五加皮則是先生借鑒《麻科活人全書》五皮飲之法,五加皮的使用不僅能增強(qiáng)五皮飲祛水濕的效果,又有實(shí)脾腎之功,可防水濕趁虛而入。觀先生此方,攻補(bǔ)兼施,面面俱到,故此案療效顯著,而不留有后患。
眾所周知,腎性疾病病情復(fù)雜多變,診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎臟穿刺病理活檢。大部分的醫(yī)生都會根據(jù)病理報(bào)告選擇中西醫(yī)結(jié)合的治療方案,但療效并不完全盡如人意。由于時代的限制,先生治療腎病不能得到病理的支持,這反而促使先生使用純粹的中醫(yī)辨證思路進(jìn)行治療。雖然其存世醫(yī)案不多,但存留的醫(yī)案療效確切、內(nèi)容翔實(shí)、有始有終,我們?nèi)钥蓮闹刑骄恐嗅t(yī)治療腎病的精髓,若能舉一反三,必能大有裨益。
[1]連建偉.張宗良先生醫(yī)案選按[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1990,14(1):53-54.
[2]張仲景.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:54.