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    沈一平治療惡性淋巴瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)

    2018-01-18 21:49:07李冰單靈芝劉梅沈一平
    浙江中醫(yī)雜志 2018年1期
    關(guān)鍵詞:霍奇金正氣淋巴瘤

    李冰 單靈芝 劉梅 沈一平

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院浙江杭州310053

    惡性淋巴瘤是一組原發(fā)于淋巴結(jié)或其他器官淋巴造血組織的惡性腫瘤,可發(fā)生于身體各個部位,屬于常見腫瘤之一。目前淋巴瘤的發(fā)病率逐年上升,我國也逐漸成為淋巴瘤的高發(fā)區(qū)。淋巴瘤主要臨床表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大,肝脾腫大,全身各組器官均可受累,伴發(fā)熱、盜汗、消瘦、瘙癢等全身癥狀。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn),將淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤兩大類。西醫(yī)目前主要治療手段包括化療、放射治療、造血干細(xì)胞移植、靶向藥物治療等。淋巴瘤作為西醫(yī)病名,在歷代中醫(yī)典籍中,無確切的記載,結(jié)合患者癥狀,現(xiàn)大致將其歸為“痰核”“惡核”“陰疽”“失榮”“瘰疬”“積聚”等[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn),一部分中藥具有抗腫瘤的療效,通過與西醫(yī)療法的聯(lián)合使用,可以達(dá)到提高療效,減少藥物毒副作用,提高患者生存質(zhì)量,延長患者生存期[2]。沈一平主任醫(yī)師從事血液病臨床工作30余年,有豐富的中西醫(yī)結(jié)合治療血液病的臨床經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    沈一平主任結(jié)合患者發(fā)病經(jīng)過、情緒變化以及診療過程,總結(jié)出七情內(nèi)傷及外感六淫之邪均可導(dǎo)致五臟俱虛,使臟腑功能失調(diào),氣血津液運(yùn)行失常,從而內(nèi)生邪毒?!兜は姆ā分杏涊d:“凡人身上中下有塊者多是痰。”內(nèi)毒與痰、濕、瘀互結(jié)成塊,此為固定有形之腫塊,若毒與無形之痰相合,隨氣機(jī)升降而流注于全身,郁而化熱,則可見高熱不退而不見腫塊。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“邪之所湊,其氣必虛”,正是對本病病因病機(jī)的概括。痰氣交阻,血脈瘀滯,故本病病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)之證,以臟腑虧虛為本,血瘀痰凝為標(biāo)。亦可在疾病早期,以標(biāo)實(shí)為主,隨著疾病進(jìn)展,正氣消耗,可出現(xiàn)虛實(shí)夾雜或虛象為主?;熀?,邪毒傷正,化療藥多為猛攻之劑,耗傷氣血津液,導(dǎo)致氣陰兩虛,為許多患者后期共同之證。

    2 治療經(jīng)驗(yàn)

    沈一平主任認(rèn)為惡性淋巴瘤發(fā)病與本身臟腑機(jī)能密切相關(guān),主要受累臟腑為脾腎,本病以正虛為本,邪毒侵入為因,乃本虛標(biāo)實(shí)之證。故本病在治療上講究中西合璧,辨病辨證,分段診療。

    2.1 辨病辨證:組織學(xué)上將非霍奇金淋巴瘤分為低度惡性、中度惡性及高度惡性三類。在臨床上,對于低度惡性淋巴瘤,未予化療治療,病情亦可長期穩(wěn)定,可先予中藥口服治療;中、高度惡性患者則需要根據(jù)病情首先選取合適的化療方案,輔以中藥聯(lián)合治療。沈主任認(rèn)為,中醫(yī)以“整體觀念,辨證論治”為主要核心思想,首先確定根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn),確定淋巴瘤種類,再選取最優(yōu)的治療方案,此為辨病;辨病之后,根據(jù)患者癥狀、體征、舌苔、脈象確定證型,予以合適的方藥,此為辨證。

    2.2 攻補(bǔ)兼施,重視脾腎:沈主任多采用攻補(bǔ)兼施,標(biāo)本兼顧之法,始能逐邪而不傷正,病可痊也。對于疾病初發(fā)患者,邪毒雖盛而正氣尚存,應(yīng)根據(jù)患者病情采取合適的化療方案,在化療期間,藥毒侵犯臟腑,正邪相爭,更應(yīng)加大攻邪力度,《本草新編》云“若攻補(bǔ)兼施,損益并用,既能去邪,復(fù)能反正,雖時日少遲,而終身受惠無窮”。故沈主任在臨床上常采用蛇莓、半邊蓮、半枝蓮、蛇六谷等具有抗腫瘤作用藥物,加用鱉甲、瓦楞子以軟堅(jiān)散結(jié),配以莪術(shù)、三棱等破血消癥之藥,加強(qiáng)攻邪力度。還可加入清熱解毒藥,緩解邪毒熾盛之勢,常用藥物有香茶菜、黃芩、蒲公英。本病初期雖邪毒熾盛,但若一味采用峻下猛攻之藥品,則易造成正氣不足而加重病情?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中特別強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi),邪不可干”。在治療上,加以益氣扶正之品,如黃芪、黨參、山藥等補(bǔ)中益氣之品。沈主任注重調(diào)理先后天之本。脾為后天之本,氣血生化之源,脾胃運(yùn)化水谷,產(chǎn)生腎精,脾主運(yùn)化功能正常,則腎精充足,故可守得一分陰,存得一分真。沈主任多用熟地、黃精、女貞子等藥品,滋陰生精。獨(dú)陰不成,善補(bǔ)陰者,陽中求陰,加入菟絲子、蓯蓉等溫補(bǔ)腎陽,以使陽生陰長。

    2.3 分段論治:《醫(yī)宗必讀》中記載:“初者病邪初起,正氣尚強(qiáng),邪氣尚淺,則任受攻;中者受病漸久,邪氣較深,正氣較弱,任受且攻且補(bǔ);末者病魔經(jīng)久,邪氣侵凌,正氣消殘,則任受補(bǔ)?!奔磳Α胺e聚”一病采用分期論治原則。中醫(yī)講究辨證論治,沈主任結(jié)合本病特點(diǎn),認(rèn)為本病早期多以標(biāo)實(shí)為主,毒邪正盛,以攻邪為主,輔以扶正的攻補(bǔ)兼施之法;患者于化療期間因化療藥物毒副作用,可出現(xiàn)惡心嘔吐,骨髓抑制,肝腎損害等不良反應(yīng),化療時脾胃受損,脾胃的受納、腐熟和升清降濁功能下降,氣機(jī)升降失調(diào),應(yīng)以健脾和胃為主,加強(qiáng)解毒,保證氣血生化有源,聯(lián)合化療藥物乘勝抵抗毒邪入侵,益氣健脾和胃成為首要治法;對于化療后緩解期患者,此時毒已去,但邪毒耗傷人體正氣,且化療藥物多為峻猛之藥,耗傷氣血陰津,出現(xiàn)氣陰兩虛之證,而改用益氣養(yǎng)陰方劑為主方;復(fù)發(fā)/難治性淋巴瘤患者在經(jīng)過多次化療后,正氣短時難以恢復(fù),引起機(jī)體臟腑氣血陰陽俱虛,日久而成為虛勞[3]。正如《素問·三部九候論》說“虛則補(bǔ)之”。治療上以補(bǔ)益為基本原則。

    3 醫(yī)案舉隅

    徐某某,男,67歲。因“腹痛1月余”于2017年3月8日擬“腹痛待查”收住入院。入院后輔檢:小腸MR平掃+增強(qiáng)示回腸末端局部腸壁增厚伴異常強(qiáng)化,病灶周圍、腸系膜根部及后腰部多發(fā)腫大融合淋巴結(jié),考慮淋巴瘤可能,后轉(zhuǎn)入胃腸外科行腹腔鏡探查+回盲部切除術(shù)+腸黏連松解術(shù),術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)示回盲部非霍奇金彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(non-GCB型)。病理切片送復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院會診結(jié)果返回示:(回盲部)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤,片中浸潤漿膜下層。B超示:雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可及;雙側(cè)腋下淋巴結(jié)可及;右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可及。四診摘要:患者自訴中下腹痛,稍有低熱,納食可,夜寐欠佳,二便調(diào)。舌黯、苔黃,脈弦澀。參考張之南等《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]淋巴瘤的診斷及分型,西醫(yī)診斷:非霍奇金淋巴瘤(彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,non-GCB型,IV期)。中醫(yī)診斷:痰核,證屬氣血兩虛,治以益氣養(yǎng)血。擬方:黃芪30g,黨參、白花蛇舌草、夜交藤各15g,白術(shù)、熟地、半枝蓮、半邊蓮各12g,川芎10g,當(dāng)歸、白芍、茯苓、蒲公英、酸棗仁各9g,炙甘草6g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。服藥后全面評估患者自身情況,排除化療禁忌,于2017年5月6日行CHOP(長春地辛3mg×d1+表柔比星90mg×d1+環(huán)磷酰胺1.0g×d1+地塞米松20mg×d1~5)方案化療。再診為化療期間,患者自訴惡心嘔吐明顯,腹脹,胃納差,伴有神疲乏力,舌淡胖、苔白膩,脈沉細(xì)。證屬脾胃不和,治以健脾養(yǎng)胃。擬方:白術(shù)、麥芽、神曲、莪術(shù)、半枝蓮、郁金、熟地各15g,蒲公英、補(bǔ)骨脂、枳殼、法半夏、雞內(nèi)金各10g,黃芪、薏苡仁各20g,竹茹、豆蔻各8g。5劑。水煎服,每日1劑,分兩次溫服?;熀笕\,此時患者已停用化療藥物,患者體倦乏力,氣短懶言,自汗,腹脹納呆,失眠,舌紅、少苔,脈細(xì)弱。證屬氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)陰。擬方:黃芪、太子參、熟地各20g,五味子、麥冬、茯苓、山藥、半枝蓮、黃精各12g,白術(shù)、女貞子、枸杞子、菟絲子、補(bǔ)骨脂各9g,白花蛇舌草15g,甘草6g。繼續(xù)服用14天,待28天化療周期結(jié)束時,行下一療程化療,隨訪。

    按:對于初發(fā)非霍奇金淋巴瘤患者,若正氣尚存,應(yīng)加大攻邪力度,抑制腫瘤細(xì)胞生長,殺得一分邪毒,則保留一分元?dú)?,但考慮患者為術(shù)后氣血兩虛狀態(tài),目前治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血扶正為主,故以八珍湯加減,輔以蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮抗腫瘤藥物。再診化療時由于化療藥物毒副作用,對患者胃腸道影響較大,以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方,方中白術(shù)為君藥,重在健脾益氣,以助脾氣運(yùn)化;枳殼破氣化滯,消痞除滿;半夏降逆和胃,為止吐要藥;竹茹清熱除煩止嘔;豆蔻化濕行氣止嘔;加雞內(nèi)金、麥芽、神曲等健脾消食開胃之品,莪術(shù)、半枝蓮、蒲公英、郁金以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血化瘀而抗癌,熟地益腎精,補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽,脾腎兼顧以助氣血化生。三診為化療結(jié)束后,因化療藥功效峻猛,祛邪同時亦極大損傷正氣,陰津不足,導(dǎo)致氣陰兩虛。如果繼續(xù)再大量使用攻伐、蟲類等抗腫瘤中藥,則會進(jìn)一步損傷正氣,影響病人的胃氣,反而使病人病情加重。此時方中太子參、麥冬、五味子乃生脈散,一補(bǔ)一潤一斂,益氣養(yǎng)陰,斂陰止汗,使氣復(fù)津生,氣充脈復(fù)。黃芪、山藥補(bǔ)氣健脾,熟地、黃精、枸杞子、女貞子填補(bǔ)腎精。善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,加用菟絲子、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽,則陰得陽升而泉源不竭。方中繼續(xù)予白花蛇舌草及半枝蓮抗腫瘤,以延長化療間期。

    4 結(jié)語

    采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療惡性淋巴瘤目前取得了一定療效,沈主任在治療惡性淋巴瘤時強(qiáng)調(diào)中西合璧,辨病與辨證相結(jié)合,攻補(bǔ)兼施同時兼顧脾腎,根據(jù)疾病不同階段,調(diào)整祛邪與扶正的力度,提高療效,改善患者癥狀,提高患者生存質(zhì)量。

    [1]曹紅春,李娜,龔新月,等.惡性淋巴瘤中醫(yī)辨證及治療思路探討[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(2):53-55.

    [2]陸任理,郭勇.論中醫(yī)治療腫瘤的療效評價[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(7):647-650.

    [3]陳健一,孫雪梅.惡性淋巴瘤的中醫(yī)治療[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會:中華中醫(yī)藥學(xué)會第二屆岐黃論壇——血液病中醫(yī)藥防治分論壇論文集.北京:中華中醫(yī)藥學(xué)會,2014:4.

    [4]張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:科學(xué)出版社,2007:155-213.

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