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    上皮樣血管內(nèi)皮瘤6例臨床病理學(xué)特點(diǎn)分析

    2018-01-18 19:19:22樸正華張慧芝周新成沈曉涵
    浙江醫(yī)學(xué) 2018年7期
    關(guān)鍵詞:上皮內(nèi)皮腫塊

    樸正華 張慧芝 周新成 沈曉涵

    上皮樣血管內(nèi)皮瘤(epithelioid hemangioendothelioma,EHE)是少見的惡性血管腫瘤,在日常工作中因?qū)υ撃[瘤的認(rèn)識不足,極易誤診。筆者收集了6例EHE患者,對其臨床病理學(xué)特點(diǎn)及鑒別診斷進(jìn)行整理,旨在降低誤診率。

    1 對象和方法

    1.1 對象 收集本中心2011年至2016年診斷的6例EHE患者。4例為手術(shù)標(biāo)本,2例為活檢標(biāo)本(其中1例確診后到外院手術(shù))。男2例,女4例;平均年齡(52.2±18.15)歲;發(fā)生于肺1例、肝臟1例、骨1例、軟組織2例、肺等多臟器1例。經(jīng)2位主任醫(yī)師閱片并達(dá)成一致意見。

    1.2 方法 收集臨床資料,鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)并電話隨訪。所有標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋制片。采用EnVision法進(jìn)行免疫組化染色。CD31、CD34、FVIIIRAg、CKpan、EMA、Vimentin、TFE3 購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司,F(xiàn)li-1、ERG購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司,Ki-67購自丹麥DAKO公司。

    2 結(jié)果

    2.1 診治經(jīng)過 患者1:女,27歲。體檢發(fā)現(xiàn)雙肺及肺膜多發(fā)小結(jié)節(jié)(直徑0.6~1.2cm),行右上肺楔形切除,術(shù)中冰凍切片診斷為黏液腺癌。術(shù)后診斷為肺EHE,隨訪6個(gè)月無疾病進(jìn)展?;颊?:女,66歲。消瘦、乏力、全身酸痛半年。CT檢查示肺、肝、胸骨多發(fā)占位,臨床考慮惡性。行肺腫塊穿刺確診為EHE,對癥治療。8年前曾因雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),以“肺結(jié)核”接受抗結(jié)核治療,無效。隨訪6個(gè)月,帶瘤生存。患者3:女,45歲。右上腹痛1月余,B超示肝左葉4cm×3cm×3cm的低回聲區(qū),行部分肝臟切除手術(shù),術(shù)后診斷為EHE。20個(gè)月后肝臟多灶復(fù)發(fā),進(jìn)一步行腫塊切除手術(shù),共隨訪48個(gè)月,無瘤生存?;颊?:男,68歲。頸部不適半年,CT檢查示第4頸椎體骨質(zhì)破壞,行病變根治術(shù),術(shù)后化療。術(shù)后確診為EHE。34個(gè)月后胸腰椎、肩胛骨、肱骨多灶復(fù)發(fā),行腰椎病灶切除,化療。共隨訪42個(gè)月,帶瘤生存?;颊?:女,34歲。發(fā)現(xiàn)左頸部多發(fā)結(jié)節(jié)4個(gè)月,在外院行左頸部腫塊穿刺,考慮為甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移。到本中心行腫塊切除及同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。術(shù)后確診為EHE,累及周圍淋巴結(jié)。隨訪6個(gè)月,無疾病進(jìn)展。患者6:男,75歲。腰痛數(shù)月就診,CT檢查示腰椎旁軟組織影,行穿刺活檢,診斷為EHE。到外院行腫塊根治切除手術(shù),隨訪6個(gè)月無疾病進(jìn)展。

    2.2 病理學(xué)特點(diǎn) 3例腫塊較完整,灰褐色實(shí)性腫塊,最大徑0.6~4.0cm。鏡下發(fā)生于不同部位的EHE具有相似的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。低倍鏡下可見外周富于細(xì)胞區(qū)和中央細(xì)胞稀疏區(qū)。外周多呈實(shí)性增生,中央以嗜酸性變或嗜堿性變的間質(zhì)為主,腫瘤細(xì)胞單個(gè)、小巢狀、條索狀、不規(guī)則狀分布于間質(zhì)中,形成裂隙樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞內(nèi)空泡見于所有患者,內(nèi)含紅細(xì)胞(圖1,見插頁)。腫塊周邊見多少不等的炎細(xì)胞浸潤及含鐵血黃素沉積。腫瘤細(xì)胞呈類圓形或多角形上皮樣形態(tài),伴較豐富的嗜雙色性或弱嗜酸性胞質(zhì),胞界不清。2例軟組織EHE以實(shí)性增生為主?;颊?為肺EHE,可見獨(dú)特的生長模式。即結(jié)節(jié)周邊肺泡壁結(jié)構(gòu)基本保留,腫瘤細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)呈實(shí)性,乳頭樣增生(圖2,見插頁)。2例可見腎小球樣結(jié)構(gòu)?;颊?為肺腫塊穿刺標(biāo)本,鏡下大部分為變性間質(zhì),僅見少量腫瘤細(xì)胞鑲嵌于間質(zhì)中。腫瘤細(xì)胞無明顯異型性,核分裂象0~1個(gè)/10HPF?;颊?見小片壞死。

    2.3 免疫組織化學(xué)結(jié)果 CD31、CD34、Fli-1、ERG、FVIIIRAg和Vimentin的陽性率分別為100.0%(6/6)、88.3%(5/6)、100.0%(5/5)、100.0%(4/4)、100.0%(4/4)和100.0%(5/5)。所有患者彌漫強(qiáng)表達(dá)2種或以上血管內(nèi)皮標(biāo)記。所有患者CKpan及EMA陰性。Ki-67指數(shù)約14%(5%~60%)?;颊?免疫組織化學(xué)染色彌漫強(qiáng)表達(dá)TFE3,外院熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測確認(rèn)Xp11.2染色體TFE3相關(guān)基因異位(圖3-4,見插頁)。

    3 討論

    EHE是少見的低~中度惡性血管腫瘤,至今尚無明確的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。1982年Weiss等[1]首次報(bào)道41例軟組織EHE。隨著對EHE認(rèn)識的不斷深入,除了軟組織,也可以發(fā)生在肺、肝、骨、縱隔、胸膜、腹膜、淋巴結(jié)等全身各個(gè)部位。以往認(rèn)為EHE為交界性腫瘤,2013年WHO軟組織腫瘤分類將其歸入惡性腫瘤。

    Kitaichi等[2]總結(jié)了21例發(fā)生于肺的 EHE,發(fā)現(xiàn)71%的患者為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié),且女性居多。因雙肺多發(fā)及上皮樣形態(tài)學(xué)特點(diǎn),常被誤診為肺結(jié)核或轉(zhuǎn)移癌[3]。肺EHE具有獨(dú)特的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn),即病灶處往往保留肺泡壁,腫瘤細(xì)胞在肺泡內(nèi)增生。間質(zhì)黏液樣或嗜酸性變是EHE的較為顯著的特點(diǎn),部分區(qū)域以變性間質(zhì)成分為主,僅有少量溫和的腫瘤細(xì)胞鑲嵌于其中。若對EHE無足夠的認(rèn)識,在穿刺標(biāo)本中很容易漏診。

    肝EHE女性偏多,約82%的患者表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié),易誤診為轉(zhuǎn)移癌或其他良性病變。本組2例肝EHE均表現(xiàn)為肝臟多發(fā)結(jié)節(jié)或多灶復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道,肝EHE“轉(zhuǎn)移率”約為27%,多轉(zhuǎn)移至肺、腹腔淋巴結(jié)、網(wǎng)膜及骨等處[4]。肝EHE的CT掃描具有一定的特點(diǎn),即多發(fā)性低密度不均一病灶,且由于病灶纖維間質(zhì)的牽拉而使肝包膜皺縮向下凹陷。骨EHE多發(fā)生于下肢骨,也可發(fā)生于上肢骨、肩胛骨、椎骨等處,主要癥狀為相應(yīng)部位的酸痛。半數(shù)以上的患者表現(xiàn)為多發(fā)病灶,中青年男性略多見[5]。發(fā)生于軟組織的EHE好發(fā)于四肢淺表和深部的軟組織,多為孤立性病灶。約1/2~2/3的患者與較小的靜脈關(guān)系密切[6]。

    鑒別診斷:(1)低分化腺癌:由于EHE的上皮樣細(xì)胞形態(tài)及胞質(zhì)內(nèi)空泡,特別是在穿刺標(biāo)本中極易誤診為腺癌。腺癌細(xì)胞異型性更加明顯,利用細(xì)胞角蛋白及血管內(nèi)皮標(biāo)記可鑒別兩者。然而約有25%~30%的EHE可表達(dá)CKpan[7],組合應(yīng)用多種上皮和血管內(nèi)皮標(biāo)記可避免誤診。(2)上皮樣血管瘤:多數(shù)患者由成簇增生的毛細(xì)血管組成,血管腔襯覆上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞,常伴血管不成熟表現(xiàn)。多數(shù)患者伴有較多嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。(3)上皮樣血管肉瘤:細(xì)胞異型顯著,核分裂象較多,常伴壞死。少部分EHE患者與上皮樣血管肉瘤形態(tài)上有一定重疊,推測兩者形態(tài)上具有連續(xù)的譜系。(4)發(fā)生于胸膜的病例,需要與間皮瘤特別是硬化性間皮瘤鑒別。結(jié)合免疫組織化學(xué)染色可明確鑒別兩者。

    目前,對于EHE無統(tǒng)一的治療方案。單發(fā)病灶可手術(shù)切除,對于多發(fā)不能手術(shù)的患者可行放化療,但其療效不肯定。發(fā)生于軟組織者,腫瘤直徑>3cm及核分裂象>3個(gè)/50HPF者5年生存率明顯低于無上述特點(diǎn)的患者[8]。Makhlouf等[4]總結(jié)了137例肝EHE患者的臨床病理特點(diǎn),認(rèn)為腫瘤呈現(xiàn)富于細(xì)胞者預(yù)后不良,壞死可能會(huì)影響預(yù)后。而與細(xì)胞異型性、核分裂象、有無梭形腫瘤細(xì)胞、Ki-67指數(shù)及腫瘤的大小無明顯相關(guān)性。肺EHE患者出現(xiàn)胸腔積液、胸膜侵犯及梭形腫瘤細(xì)胞成分提示預(yù)后較差[2]。EHE屬低~中度惡性腫瘤,發(fā)生于肝、肺等實(shí)質(zhì)器官的患者預(yù)后較軟組織EHE差。發(fā)生于軟組織、肺及肝者,病死率分別為15%、65%和35%。與經(jīng)典的EHE相比,所謂的“惡性EHE”的侵襲性高[6,8]。

    關(guān)于EHE的遺傳學(xué)所知甚少。近幾年有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大部分EHE可檢測出3q23-24的WWTR1基因與1p36的CAMTA1基因的異位,形成WWTR1-CAMTA1融合基因,推斷是EHE腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵基因改變,也是目前認(rèn)為較客觀的診斷依據(jù)。據(jù)報(bào)道CAMTA1蛋白表達(dá)對于EHE具有較高的特異度及靈敏度[9-11]。少部分患者檢測出YAP1-TFE3融合基因,且免疫組織化學(xué)染色表達(dá)TFE3蛋白[12-14]。關(guān)于此類EHE病例國內(nèi)外僅有個(gè)別研究,尚需要積累更多的病例明確其臨床意義。

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