柳紅芳教授論糖尿病腎病的治略思想*

胡濟(jì)源，張向偉，劉怡秀

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100850)

柳紅芳教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科的首席專家，在治療糖尿病腎病領(lǐng)域有近30年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了以審因、辨病、辨證三位一體治療模式治療糖尿病腎病的獨(dú)特學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，并驗(yàn)之臨床有較好療效。糖尿病腎病即糖尿病性腎小球硬化癥，由腎臟的微血管病變引起，是糖尿病嚴(yán)重和常見的慢性并發(fā)癥，也是導(dǎo)致終末期腎病和糖尿病患者死亡的主要原因之一。文中總結(jié)了柳紅芳教授治療糖尿病腎病的審因、辨病、辨證三位一體的治療模式的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，論述了柳教授補(bǔ)腎精的填、固、通三法，以供同道參考。

1 審因治療

柳教授對(duì)糖尿病腎病的中醫(yī)學(xué)病因?qū)W說進(jìn)一步細(xì)化，提出要審清病因、證因和癥因，以指導(dǎo)糖尿病腎病的臨床治療。

1.1 審病因

審病因即審清引起疾病的原因，即致病因素。這也是《素問·至真要大論篇》提出的“必伏其所主，而先其所因”之意。審清病因包含兩層含義：一是審清糖尿病腎病的發(fā)生原因。糖尿病腎病是糖尿病長期不愈、病久及腎的結(jié)果。因此糖尿病的病機(jī)是啟動(dòng)糖尿病腎病進(jìn)展的關(guān)鍵因素，構(gòu)成了糖尿病腎病不同于其他腎臟疾病的病因。糖尿病腎病的病機(jī)同單純糖尿病相比，具有連續(xù)性和特殊性，故審病因時(shí)必須重點(diǎn)把糖尿病高血糖導(dǎo)致的的陰虛燥熱，氣陰兩傷，久則耗傷陰精的病機(jī)作為糖尿病腎病的發(fā)生原因。二是審清糖尿病腎病的加重病因。比如中醫(yī)學(xué)常常提到的飲食、勞倦、情志、外感等因素。臨床上曾遇到糖尿病腎病引起慢性腎功能衰竭的患者，血肌酐一直非常穩(wěn)定，癥狀也無明顯的新的變化，但是在檢查時(shí)突然發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。在審因論治的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有的是因?yàn)榧臃四承I養(yǎng)素，比如全安素這樣高蛋白的營養(yǎng)品；有的是因?yàn)槔騽┦褂貌划?dāng)引發(fā)全身血容量不足，腎灌注量減少，從而導(dǎo)致腎損傷；有的是因?yàn)椴磺‘?dāng)?shù)丶佑肁CEI、ARB一類降壓藥；有的是因?yàn)楦腥荆貏e是如牙周炎等的隱性感染。對(duì)于這些因素予以控制，患者的血肌酐會(huì)很快下降。因此柳教授強(qiáng)調(diào)，若想嫻熟和準(zhǔn)確運(yùn)用審因論治，就需要對(duì)糖尿病腎病的每一個(gè)病理環(huán)節(jié)及相應(yīng)的藥物，以及藥物之間可能產(chǎn)生的反應(yīng)做到心中有數(shù)。這些內(nèi)容無法全部從書本中學(xué)到，需要長期在實(shí)踐中思考、總結(jié)和觀察來獲得。

1.2 審證因

審證因是審當(dāng)前階段不同于其他階段的反映疾病主要矛盾的病機(jī)。這是辨證論治的關(guān)鍵。糖尿病腎病患者因?yàn)椴l(fā)癥較多，主訴較多，例如乏力倦怠、畏寒怕冷、腰膝酸困、下肢水腫、尿中泡沫、夜尿頻數(shù)、大便干結(jié)等等，每個(gè)癥狀都有一個(gè)病機(jī)。乏力倦怠多為肺脾氣虛，四肢失養(yǎng)引起；畏寒怕冷多為陽虛虧虛，陰寒內(nèi)生引起；腰膝酸困可為腎臟虧虛，腰府失養(yǎng)引起；下肢水腫可為氣化失常，水濕泛溢引起；尿中泡沫可為固攝失司，精氣下陷引起；夜尿頻數(shù)可為腎失固攝，開闔失用引起。在以上同時(shí)存在的諸多癥狀中，有些癥狀是主要證候衍生的關(guān)鍵癥狀，即關(guān)鍵主癥，反映證候的病理本質(zhì)。只有抓主癥，才能達(dá)到治本的目的。這就需要審清各個(gè)癥狀所反映病機(jī)之間的聯(lián)系，找出能夠反映階段性病理本質(zhì)的共性病機(jī)。這是中醫(yī)學(xué)解決本階段主要矛盾的求本之法；否則，治療是隔靴撓癢，無礙也無效。

1.3 審癥因

通過審癥因可以做好辨證和對(duì)癥的思維過程。辨證時(shí)要審清主癥，主癥往往反映了疾病的核心病機(jī)，尤其是當(dāng)癥狀突出、病情急迫時(shí)，審癥治療往往可較快解決疾病的突出矛盾，對(duì)癥治療可以解決患者感到痛苦的癥狀?；颊咄怀龅?、最痛苦的癥狀和主癥有時(shí)候重合，但大多數(shù)并不一致，因此審癥因也包括找出引起痛苦的癥狀的病機(jī)進(jìn)行針對(duì)性治療，這是中醫(yī)對(duì)癥治療的關(guān)鍵，也是處方中選用佐使藥的關(guān)鍵。每個(gè)癥狀所反映的病機(jī)并非都是唯一的。比如：糖尿病腎病的乏力倦怠因氣血虧虛或濕瘀阻滯經(jīng)絡(luò)均所致四肢失于氣血充養(yǎng)，此時(shí)要辨別乏力是因氣虛所致還是濕阻氣機(jī)所致，前者以補(bǔ)氣為主而后者以化濕通絡(luò)為主。又如：水腫可因脾腎氣虛不能氣化津液或血脈瘀阻，血不利則化為水濕而致。治療時(shí)審清癥因，氣虛者大補(bǔ)元?dú)?，血瘀者加大活血力度，如此才能迅速解決水腫問題。再如：蛋白尿可因脾腎氣虛不能固攝所致，也可因濕熱下注、沖關(guān)下泄所致，前者補(bǔ)腎澀精為主，后者清利濕熱為主。

2 辨病論治

目前糖尿病腎病的辨病治療學(xué)說結(jié)合了微觀辨證的方法，主要依據(jù)糖尿病腎病主要病理機(jī)制而形成。糖尿病腎病的病理機(jī)制主要有以下幾種機(jī)制[1-4]。①腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變；②糖代謝紊亂和氧化應(yīng)激；③脂代謝紊亂，導(dǎo)致過多的脂質(zhì)沉積于器官；④代謝性炎癥和細(xì)胞因子。目前形成的中醫(yī)病機(jī)學(xué)說受此影響，最常見的有毒損腎絡(luò)說、絡(luò)脈病變說、微型癥瘕學(xué)說和血瘀阻絡(luò)學(xué)說。

柳教授在辨病治療方面認(rèn)為應(yīng)該針對(duì)貫穿糖尿病腎病發(fā)生后的核心病機(jī)即腎精虛損。糖尿病腎病臨床診斷的必備條件就是人體清蛋白的漏出，形成微量蛋白尿，并逐漸發(fā)展至大量蛋白尿。尿蛋白屬于中醫(yī)學(xué)“腎精”范疇，其丟失必然會(huì)引起腎精虧損。同時(shí)糖尿病腎病由糖尿病發(fā)展而來，糖尿病因?yàn)殚L期的高血糖或血糖的波動(dòng)，燥熱傷陰，導(dǎo)致氣陰兩虛，長期氣陰虧虛則透支人體陰精，而人體陰精又根藏于腎，故腎精虧虛較其他腎病更加明顯。腎精是腎氣、腎陰、腎陽化生的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精虧虛則腎氣、腎陰、腎陽化生乏源，導(dǎo)致人體氣化代謝功能嚴(yán)重下降，水谷不能轉(zhuǎn)化為氣、血、津、液，反成痰、濕、濁、瘀，病邪留滯停蓄為病。在辨病治療時(shí)必須有者求之，無者求之，審機(jī)論治，加用補(bǔ)益腎精之藥，補(bǔ)益腎精應(yīng)當(dāng)貫穿糖尿病腎病治療的始終。

3 論 治

針對(duì)如何補(bǔ)腎精，柳教授提出填、固、通三法。

3.1 填 法

柳教授所用填法即填補(bǔ)腎精，就是峻補(bǔ)腎精，基本法則要遵守“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”(《素問·奇病論篇》)。她在補(bǔ)益腎精時(shí)使用厚味滋膩沉重之品，主張藥味宜取質(zhì)靜、填補(bǔ)、重沉、歸下，多用血肉有情之品，經(jīng)常使用的藥物有熟地黃、鹿角膠、龜板膠、紫河車等。這是《難經(jīng)》所說的“損其腎者，益其精”之意。

3.2 固 法

柳教授所用固法即固澀腎精。她認(rèn)為補(bǔ)腎精貴在積，如只補(bǔ)不固乃是空補(bǔ)，純補(bǔ)腎不加固澀，則精恢復(fù)不易。這也就是張景岳所說的 “精脫于下者，宜固其腎……當(dāng)固不固則滄海亦將竭”之意。她經(jīng)常使用山藥、山萸肉 金櫻子、炒芡實(shí)、桑螵蛸、覆盆子等固精澀氣之品。

3.3 通 法

柳教授所用通法即通補(bǔ)腎精。她認(rèn)為之所以需要通補(bǔ)腎精的機(jī)制在于腎精來源于父母之精和后天水谷之精。一方面五臟精滿而溢于腎，另一方面腎精充盈反過來會(huì)充養(yǎng)五臟。糖尿病腎病會(huì)導(dǎo)致人體氣化代謝功能嚴(yán)重下降，水谷不能轉(zhuǎn)化為氣、血、津、液，反成痰、濕、濁、瘀毒留滯腎絡(luò)、三焦，使得腎精填充、疏布五臟的通道受阻，竣補(bǔ)腎精之法難施。故在補(bǔ)腎填精同時(shí)必須佐以祛邪通利之品，使血脈、水道通調(diào)而氣血及陰精易充。她認(rèn)為在諸多邪氣中最重要的就是濕邪和瘀血，然化瘀利濕治療當(dāng)遵循“化不可代”的原則，厘正扶正、祛邪的關(guān)系，祛邪服從于扶正。在選用利濕化瘀藥時(shí)多選用祛邪而不傷正氣的藥物，如水蛭、三七、地龍、蠶砂、土茯苓、鹿銜草等。

4 辨證治療，以腎立極

柳教授在分析目前糖尿病腎病辨證治療方面，認(rèn)為目前常法多沿用方證模式進(jìn)行辨證治療。所謂的方證模式就是通過癥狀(包括主癥、次癥)辨出證，然后給予處方治療。但是依賴于辨證的癥狀和疾病卻不是單純的對(duì)應(yīng)關(guān)系，癥狀和疾病的關(guān)系有以下4種關(guān)系：①癥去病愈。如感冒的流涕、發(fā)熱、咳嗽等癥狀消失以后病也就好了，對(duì)于單純的病來說往往是這樣一種關(guān)系。②癥去病伏。如急性腎盂腎炎用中藥或抗生素治療1周以后尿頻、尿急、發(fā)熱等臨床癥狀往往消失，但是如果此時(shí)停止治療，就會(huì)復(fù)發(fā)，因此療程至少需要14 d。③癥減病進(jìn)。如胃癌引起的胃痛，經(jīng)中藥對(duì)證治療后可能緩解，胃癌卻沒有減輕甚至于繼續(xù)進(jìn)展。④無癥可辨或者癥狀反饋延遲。如糖耐量減低患者往往臨床無癥狀可辨，馬兜鈴酸腎病患者在早期也無任何癥狀，患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀后腎功能損傷已經(jīng)很嚴(yán)重了。這樣的關(guān)系使得臨床的辨證受到制約，也使臨床療效受到制約。辨證關(guān)系的不對(duì)應(yīng)性對(duì)于越復(fù)雜的疾病(如有復(fù)雜合并癥的疾病)，缺點(diǎn)就越明顯。如糖尿病腎病癥狀非常多，合并癥或兼夾癥狀也非常多，證的歸納非常容易出偏差，即誘導(dǎo)偏差，這種情況會(huì)導(dǎo)致辨證不全面。柳教授對(duì)于糖尿病腎病的治療，采用以腎立極的五臟陰陽辨證法來避免上述情況發(fā)生。許慎《說文解字》謂：“極，棟也?！奔唇ǚ孔拥闹印澚?，極就是事物運(yùn)轉(zhuǎn)的中心點(diǎn)。立極就是找到分析事物發(fā)展規(guī)律的立足點(diǎn)。以腎立極，顧名思義，就是五臟之中，以腎臟作為辨證論治的核心臟腑。具體來說包含兩層含義： 一是腎與其他臟腑功能關(guān)系密切。如肺為水之上源，為天；腎為水之上源，為水；氣水本是一家，正如《葉天士醫(yī)案》中所云：“金水同出一源”，《醫(yī)學(xué)讀書記》中也提出：“不特金能生水，水亦能生金”。水能制火，火不刑金，而后金水自生。肺腎關(guān)系還體現(xiàn)在主呼吸和納氣歸根的關(guān)系。肝腎關(guān)系更為密切，水能生木，張景岳提出“乙癸同源”“腎為肝之化源”之論，肝需要腎的滋養(yǎng)，腎中水火直接關(guān)系到肝木的體陰用陽的功能。腎與脾的關(guān)系體現(xiàn)為先天和后天相互維持、滋養(yǎng)，腎中之火生脾土，腎中之水潤脾陰，正如程杏軒《醫(yī)述》所云：“脾胃能化物與否，實(shí)由于水火二氣，非脾胃之能也”。心與腎的關(guān)系主要表現(xiàn)為心腎相交。人體陰陽平衡，必須使心腎水火相交才能完成。《馮氏錦囊秘錄》記載：“火性炎上，故宜使之下，水性就下，故宜使之上?！毙幕鹣陆?，腎水上升共同完成水火交濟(jì)。所以明代醫(yī)家周之千云：“欲補(bǔ)心者，需實(shí)其腎，使腎得升，欲補(bǔ)腎者，需寧心，使心得降。”二是糖尿病出現(xiàn)腎臟并發(fā)癥，尿蛋白漏出，說明腎臟已經(jīng)出現(xiàn)病變，腎病則五臟均受其影響。如常見的腎不納氣，導(dǎo)致肺氣虧虛而出現(xiàn)氣短、乏力；腎水虧虛導(dǎo)致肝木失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈、目澀；腎陽虧虛不能溫煦脾土而出現(xiàn)納差，畏食生冷；腎水虧虛導(dǎo)致心火上炎而出現(xiàn)失眠、心煩等。這些病變，都可以通過調(diào)理腎臟來間接調(diào)整其他臟腑的陰陽失衡。因此，糖尿病腎病以腎立極，通過以腎臟為立足點(diǎn)來調(diào)節(jié)其他臟腑的陰陽平衡，對(duì)于辨證治療更加精準(zhǔn)好把握。

5 小 結(jié)

總之，柳教授臨床治療糖尿病腎病是綜合使用審因、辨病、辨證、對(duì)癥這四種模式的。其學(xué)術(shù)特點(diǎn)在于：審因時(shí)強(qiáng)調(diào)必須審明病因、證因、癥因3個(gè)層次的主次關(guān)系；辨病時(shí)，強(qiáng)調(diào)裨益腎精；辨證時(shí)，采用以腎立極的五臟陰陽辨證。最后為臨床治法提供依據(jù)，以確定處方的君、臣、佐、使之度。