李祥云治療繼發(fā)性不孕癥伴過敏性紫癜驗(yàn)案1則

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

不孕癥是指女子婚后同居1年，未避孕而未受孕者；或曾有過妊娠，而后未避孕而未再受孕者。不孕癥是全世界關(guān)注的健康問題，是婦科的常見病及疑難雜癥，隨著生活環(huán)境及社會發(fā)展，其發(fā)病率節(jié)節(jié)上升。

李祥云教授為上海市名老中醫(yī)，從事婦科臨床研究50余年，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對不孕癥的認(rèn)識有獨(dú)到之處，臨床療效顯著。筆者因有幸跟師臨診，親見其治愈各種疑難不孕癥甚多，現(xiàn)舉1例分享如下。

病案實(shí)錄

張某，女，28歲，初診日期：2017年5月2日。

初診：患者已婚2年，意欲求嗣。因反復(fù)出現(xiàn)瘙癢、皮疹等癥狀，于2015年做過敏原檢測，結(jié)果顯示對雞蛋、大豆、小麥、玉米、牛奶等過敏，且皮膚劃痕征陽性，尚無過敏性皮疹出現(xiàn)?；颊咴兄гw陽性史，未接受治療。后于2016年11月孕8周后因孕囊無胎心而行清宮術(shù)?；颊咂剿嘏吕洌肿惚鶝?。末次月經(jīng)為5月2日，經(jīng)期6天，月經(jīng)量中，色紅夾血塊，伴痛經(jīng)，痛經(jīng)劇時乳房脹甚，腰酸，納寐可，二便調(diào)。苔白膩質(zhì)黯，脈細(xì)。

中醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕

辨證：腎陽不足，氣滯血瘀

治則：補(bǔ)腎溫陽，活血祛瘀

處方：紅花9g，香附12g，當(dāng)歸9g，肉桂3g，雞血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，蓯蓉12g，菟絲子12g，葫蘆巴12g，鎖陽9g，石楠葉12g，黃精9g，補(bǔ)骨脂12g，橘葉核各9g，附子12g，肉桂6g，紫河車粉9g。

二診(2017年5月16日)：患者于5月4日查血內(nèi)分泌激素示：FSH: 3.19 mIU/ml，LH: 1.86 mIU/ml，E2: 27.0 pmol /L，PRL: 480.36mIU/L，T:1.68 nmol /L，TSH: 3.08 μIU/L，并于5月15日開始監(jiān)測卵泡：ROV: 20×20×17mm，LOV:25×19×21mm，雙側(cè)內(nèi)見無數(shù)小無回聲區(qū)?；颊吣槻筐畀徝黠@，其余無明顯不適，苔薄膩，脈細(xì)弦。

治則：補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，活血清解

處方：紅花9g，香附12g，當(dāng)歸9g，肉桂3g，雞血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，蓯蓉12g，菟絲子12g，葫蘆巴12g，金銀花12g，生甘草6g，石楠葉12g，黃精9g，仙靈脾30g，黨參12g，黃芪12g，山萸肉9g，土茯苓30g。

三診(2017年6月27日)：6月20日B超示：子宮43×37×48mm，內(nèi)膜10mm，ROV: 32×22×34mm，內(nèi)見數(shù)個無回聲區(qū)，大者22×16mm。末次月經(jīng)為6月4日，經(jīng)期6天，月經(jīng)量中，色紅夾少量血塊，痛經(jīng)緩解，經(jīng)前乳脹，無腰酸?；颊呓?jīng)間期乳頭脹痛，帶下偏少，偶有白帶拉絲?？滔禄加衅つw過敏性紫癜，皮損表現(xiàn)為針頭大小黯紅色丘疹，突出表面，壓之不褪色，對稱分布于雙下肢，伴輕微瘙癢，無發(fā)熱、無關(guān)節(jié)疼痛、無蛋白尿等癥狀，目前外用藥治療中，苔薄黃微膩，脈細(xì)。

治則：補(bǔ)腎活血，疏風(fēng)清解

處方：紅花9g，香附12g，當(dāng)歸9g，肉桂3g，雞血藤15g，枸杞子12g，熟地12g，蓯蓉12g，菟絲子12g，金銀花12g，甘草6g，紫花地丁30g，炒荊芥9g，炒防風(fēng)9g，牛蒡子9g，敗醬草30g，仙靈脾30g，黨參12g，黃芪15g。

四診(2017年7月7日)：患者于7月3日測尿妊娠試驗(yàn)弱陽性，7月6日于長寧婦幼醫(yī)院測HCG: 476.60mIU/ML，P: 112.45nmol/L。刻下少腹墜脹，無腰酸，無陰道出血，無早孕反應(yīng)，乳頭脹痛，寐差易醒，便質(zhì)稀，苔薄膩，脈細(xì)。

治則：益氣健脾，補(bǔ)腎安胎

處方：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)9g，白芍9g，菟絲子12g，杜仲12g，黃芩9g，桑寄生12g，苧麻根12g，南瓜蒂15g，五味子3g，炒扁豆12g，淮山藥12g。

五診(2017年7月21日)：孕47天，今日復(fù)查HCG: 65046 mIU/ML，P: 123.15nmol/L。孕后下肢紫癜增多，黯紅色瘀點(diǎn)成批出現(xiàn)，集中于雙下肢，口舌干燥，帶下偏黃，睡眠不佳，大便不稀。苔厚膩，脈細(xì)滑。

治則：健脾化濕，清熱活血

處方：藿香9g，佩蘭9g，蒼術(shù)12g，白術(shù)9g，赤芍9g，陳皮9g，砂仁6g，紫蘇葉6g，菟絲子12g，茯苓9g，當(dāng)歸9g，川芎6g，麥冬9g，苧麻根12g，黃芩9g，黃連6g，姜竹茹15g。

六診(2017年7月28日)：孕54天， 7月26日復(fù)查HCG: 113075mIU/ML，P: 88.2nmol/L。今日某區(qū)婦幼保健醫(yī)院B超示：子宮宮內(nèi)孕囊，內(nèi)見卵黃囊，孕囊38×35×22mm，胚芽8.4mm，見胎心搏動，胎心率131次/分。右子宮動脈PI 2.18，RI 0.87，左子宮動脈PI 2.83，RI 0.93。胚芽相當(dāng)于6周6天，雙側(cè)子宮動脈見早期舒張切跡。 刻下食后腹脹，下肢紫癜未愈，癥如上述，苔白膩，脈細(xì)。

治則：健脾化濕，補(bǔ)腎活血

處方：藿香9g，佩蘭9g，白術(shù)9g，陳皮9g，砂仁6g，茯苓12g，紅花9g，川芎9g，當(dāng)歸9g，赤芍9g，杜仲12g，狗脊12g，苧麻根12g。

七診(2017年8月11日)孕68天，8月9日復(fù)查HCG: 188572mIU/ML，P: 94.1nmol/L，B超示：子宮67×57×67mm，內(nèi)見孕囊53×51mm，胚芽22mm，血管搏動?？滔赂姑洷忝兀瑹o腹痛，紫癜時隱時現(xiàn)，丘疹消退，稍有色素沉著，其余無明顯不適，苔厚膩，脈細(xì)。

治則：健脾化濕，活血安胎

處方：藿香9g，佩蘭9g，紫蘇葉9g，黃芩9g，白術(shù)9g，白芍9g，當(dāng)歸9g，川芎6g，蒲公英12g，赤芍9g，熟地12g，菟絲子12g，續(xù)斷12g，苧麻根12g。

八診(2017年8月25日)孕82天，無陰道出血，無腹痛，紫癜完全消退，未曾發(fā)作。苔薄膩，脈細(xì)微滑。

治則：健脾益氣，補(bǔ)腎安胎

處方：黨參12g，黃芪12g，淮山藥12g，陳皮6g，藿香9g，砂仁6g，黃連6g，杜仲12g，菟絲子12g，枸杞12g，黃芩6g，白術(shù)9g，白芍9g，苧麻根12g。

之后紫癜完全痊愈，皮疹未曾發(fā)作，故定期按上述方藥繼續(xù)加減用藥?，F(xiàn)患者孕5個月，隨訪無特殊，孕期檢查一切正常。

臨證體悟

《內(nèi)經(jīng)》云：“腎主蟄，封藏之本，精之處也。” 腎主生殖，藏精系胞，為先天之本。李教授認(rèn)為不孕主要責(zé)之腎、肝、脾三臟，其中以治腎為本。若腎精充足，沖任協(xié)調(diào)，血海充盈，經(jīng)水如期而來，則生殖功能正常，故臨床上常綜合分析，并以調(diào)經(jīng)為先?！杜平?jīng)綸》曰：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，使之不能固攝胎元[1]”。本案患者本為過敏體質(zhì)，中醫(yī)認(rèn)為此為素體虛弱，故孕后因腎氣不足而胎元不固，胎停清宮流產(chǎn)。此舉損傷沖任，氣血不暢，更致腎陽受損?；颊咚胤A賦不足，妊后腎虛甚血瘀阻，免疫力下降以致患過敏性紫癜。過敏性紫癜是由IgA抗體介導(dǎo)的超敏反應(yīng)性毛細(xì)血管及小血管炎性的非血小板減少性的皮膚紫癜[2]。本案患者為單純型過敏性紫癜，雖不伴有其他癥狀，但容易復(fù)發(fā)，影響生活質(zhì)量。中醫(yī)無此病名，根據(jù)典籍中所記載的葡萄疫、肌衄與本病相似，認(rèn)為此病為氣血瘀滯，因瘀致風(fēng)而致。故李教授于不同治療階段用藥皆有其用意，總以補(bǔ)腎溫陽為主，孕前根據(jù)月經(jīng)周期補(bǔ)腎疏肝調(diào)經(jīng)、孕后以補(bǔ)腎安胎為大法，兼活血疏風(fēng)以消紫癜。

本案在用藥上可分為三個階段，初期患者意欲求嗣，故根據(jù)臨床辨證為本虛標(biāo)實(shí)，腎虛血瘀，癥見腰酸、怕冷、痛經(jīng)、舌質(zhì)黯苔白膩等，故初診治療以補(bǔ)腎溫陽，活血調(diào)經(jīng)為主，方以熟地、枸杞子補(bǔ)益精血，附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，紅花、當(dāng)歸、雞血藤、香附、橘葉核活血理氣，葫蘆巴、鎖陽、石楠葉、黃精等補(bǔ)腎益精，佐以血肉有情之品紫河車粉加強(qiáng)療效，全方補(bǔ)中有通，走守兼顧。隨后臨癥加減，見患者臉部痤瘡明顯，又為過敏體質(zhì)，常發(fā)過敏性皮疹，故加金銀花、生甘草、土茯苓等以清解肺熱，清利化濕；黃體期則以白術(shù)、生地、黃芪、黨參等益氣健脾，紫石英、菟絲子等溫腎助陽以促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟，配合香附、川楝子、雞血藤以疏肝理氣活血，促使卵泡排出；隨后過敏性紫癜初起則在補(bǔ)腎疏肝，活血調(diào)經(jīng)的基礎(chǔ)上加炒荊芥、炒防風(fēng)、牛蒡子以疏風(fēng)解毒，宣肺透疹，加紫花地丁、敗醬草等以清熱解毒。

中期患者以中藥調(diào)理成功受孕得子，故以黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾，補(bǔ)益生化之源，苧麻根、黃芩清熱安胎，菟絲子、杜仲、桑寄生補(bǔ)腎安胎，南瓜蒂祛痰安胎，因患者便質(zhì)稀，故加炒扁豆、淮山藥以健脾化濕，全方補(bǔ)而不滯，共奏安胎之功。

后期因患者雙下肢紫癜反復(fù)發(fā)作，日益增多，因離經(jīng)之血即為瘀，而氣血瘀滯有所偏而生風(fēng)，故李教授在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花等以活血涼血祛瘀，加麥冬、黃連以滋陰清熱，加蒲公英以清熱解毒，期使瘀血得化，熱清血寧，寓有治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅之意。

李教授用藥靈活變化，且治愈過此類患者數(shù)例，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆與氣血息息相關(guān)，若氣血失調(diào)可導(dǎo)致臟腑功能紊亂，損傷沖、任、督、帶而致諸疾。因行氣活血方藥多傷氣動血，可使沖任不固而引起胎動不安或胎漏，甚者墮胎，因此妊娠期間一般忌用或慎用祛瘀、破血、耗氣等中藥，若需用之則需三思慎重。《血證論》曰： “凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血化機(jī)[3]”。紫癜之血為離經(jīng)之血，若不祛瘀，可能造成胎兒的血供不利，反影響胎兒安危。李教授膽大心細(xì)，有是證則用是藥，在安胎過程中斟酌加入赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花等藥以活血行氣祛瘀，改善皮下微血管循環(huán)，從而獲得奇效。治療過程中不但胎兒安穩(wěn)，且母體皮膚亦得到改善，安然度過孕期。所謂“有故無殞，亦無殞也” 即為此。