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    《正體類(lèi)要》治瘀法探析

    2018-09-07 11:56:18浙江中醫(yī)藥大學(xué)杭州310053
    中醫(yī)文獻(xiàn)雜志 2018年4期
    關(guān)鍵詞:大法正體骨傷科

    浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州,310053) 指 導(dǎo)

    瘀血是外傷或內(nèi)傷后臟腑功能失調(diào)、氣血運(yùn)化無(wú)權(quán)而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,骨傷科尤其重視對(duì)瘀血的處理。《正體類(lèi)要》是明代薛己撰寫(xiě)的中醫(yī)骨傷科專(zhuān)著。其注重氣血、臟腑關(guān)系,發(fā)展了骨傷科的內(nèi)治法。[1]《正體類(lèi)要》分為上、下兩卷,上卷《正體類(lèi)要·正體主治大法》分為總論和各論兩大部分,總論概括描述了18個(gè)病癥與其相應(yīng)的方藥及處理方法,各論收錄了骨傷科內(nèi)傷醫(yī)案84則。下卷為方藥。筆者總結(jié)分析了其中關(guān)于“瘀血”的相關(guān)條文與方藥,以饗同道。

    總論“瘀血”條文統(tǒng)計(jì)

    總結(jié)《正體類(lèi)要·正體主治大法》總論的18個(gè)病癥條文[2],涉及“瘀血”的共計(jì)7條,筆者對(duì)其病證、病因病機(jī)、方藥及處理方法進(jìn)行了總結(jié)分析,列表如下(見(jiàn)表1)。

    表1 《正體類(lèi)要·正體主治大法》總論“瘀血”條文統(tǒng)計(jì)

    “瘀血”醫(yī)案統(tǒng)計(jì)

    分析《正體類(lèi)要·整體主治大法》中84則醫(yī)案[2],涉及“瘀血”的共有18則。統(tǒng)計(jì)18則醫(yī)案病因病機(jī)及治療方法方藥,筆者發(fā)現(xiàn)《正體類(lèi)要》對(duì)于瘀血的治法上多為分期處理,初期多先去其標(biāo),傷在外者,采用外科的治法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理。如在“瘀血泛注”案中先“砭出瘀血糜肉,以小柴胡湯(去半夏,加山梔、芩、連、骨碎補(bǔ))”治之;在“寒凝不潰”案中“黑羊皮熱貼患處、灌以童便酒薄粥,用清肝活血調(diào)氣健脾之劑”治之;在“肝經(jīng)郁火”案中以“蘿卜細(xì)搗涂之”;在“寒藥之非”案中“熱童便洗患處,服六君、木香、當(dāng)歸、敷回陽(yáng)膏”;在“瘀血腹痛”兩案中“飲酒數(shù)杯,挾酒勢(shì)而行散”、“當(dāng)歸承氣湯加核仁”等等。在中后期多使用扶正補(bǔ)養(yǎng)之法?!梆鲅鹤ⅰ薄ⅰ梆鲅魍础?、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類(lèi)破傷風(fēng)”、“氣虛血滯”、“瘀血腫痛”、“氣血虛熱”案中均使用了培補(bǔ)的八珍湯、六君子湯、十全大補(bǔ)湯和補(bǔ)中益氣湯等。

    治瘀方劑統(tǒng)計(jì)

    統(tǒng)計(jì)《正體類(lèi)要》18則有關(guān)“瘀血”醫(yī)案中各方劑的使用頻次[2],得出表2。

    討 論

    分析上表,筆者發(fā)現(xiàn)瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。瘀血常常與疼痛相伴隨,但疼痛并非單單是教材上所表述的刺痛,往往與“氣滯”、“寒凝”、“傷陰”、“膿毒”等相結(jié)合。因此,在對(duì)瘀血的處理上并沒(méi)有相對(duì)單一的用方用藥。筆者發(fā)現(xiàn)《正體類(lèi)要》在瘀血的處理總體上以補(bǔ)養(yǎng)氣血,適時(shí)祛瘀,隨“邪”治之為治療原則。對(duì)于“瘀血”首先要辨證精準(zhǔn),要辨寒熱虛實(shí),否則容易失治誤治。如在表1“青腫不潰”中提到若不辨寒熱,一味清熱解毒則瘀血內(nèi)凝,難以收拾。在“傷損癥”中提到“不得概行罨貼”,以防閉門(mén)留寇。

    表2 《正體類(lèi)要》治瘀醫(yī)案方劑頻次統(tǒng)計(jì)

    瘀血證多為復(fù)合病機(jī),因此在方藥選擇上薛己并不單純使用活血化瘀法,而是采用分期治療的方法。如在“瘀血泛注”、“寒凝不潰”、“下血之非”、“寒藥之非”、“膿內(nèi)焮類(lèi)破傷風(fēng)”、“瘀血腫痛”案中多是分期而治。

    對(duì)于初期的治療,《正體類(lèi)要》先去其標(biāo),傷在外者,采用外科的治法對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理。如在“傷損癥”中提到“外非砭刺,瀉其瘀穢,良肉不無(wú)傷壞”,在“瘀血腫痛”案中提到“敷大黃后涌出穢膿數(shù)碗,作渴發(fā)熱”,在“瘀血泛注”案中提到“砭出瘀血糜肉”,以及在“寒凝不潰”中提到的“黑羊皮熱貼患處”。傷在內(nèi)者,多攻下逐瘀,以下為用,在這其中與大便關(guān)系尤其密切,內(nèi)有瘀血,大便不通易使瘀血內(nèi)停,所以薛己對(duì)瘀血內(nèi)停而大便不通者多使用消導(dǎo)、攻下之品。如在“脅肋脹痛”、“肚腹作痛”、“傷重昏聵”的證治大法中均使用含有大黃、芒硝的承氣湯類(lèi)方以及攻下的花蕊石散等。

    對(duì)于中后期,《正體類(lèi)要》注重補(bǔ)養(yǎng)氣血。根據(jù)表2,筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于“瘀血”的治療使用補(bǔ)益,劑如十全大補(bǔ)湯、八珍湯、四物湯、六君子湯的頻次較高。其中十全大補(bǔ)湯、八珍湯是氣血雙補(bǔ)之品,由四君子和四物湯相合而來(lái)。六君子湯是補(bǔ)氣劑,由四君子湯衍化而來(lái)。在治瘀時(shí)不忘扶正也是《正體類(lèi)要》的重要治則,薛己注重氣血關(guān)系,氣血不足則運(yùn)化無(wú)權(quán)。筆者研究其醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)這些補(bǔ)氣、補(bǔ)血亦或是氣血雙補(bǔ)之品貫穿于治療的各個(gè)階段,但主要是以中后期為主,究其原因,恐防初期礙瘀外化之因。從中后期的方藥上也體現(xiàn)了《正體類(lèi)要》在瘀血治療時(shí)重視氣血關(guān)系。

    同時(shí),注重瘀血與其余病邪相合而造成的“合病”。這些并非單純“血瘀”而產(chǎn)生的病癥,《正體類(lèi)要》在治療上做到以養(yǎng)正逐瘀為大法,對(duì)于病邪隨“邪”治之。如在“青腫不潰”、“手足傷損”中筆者發(fā)現(xiàn)“膿瘀互結(jié)”者需謹(jǐn)防膿毒內(nèi)陷,故薛己常使用活血補(bǔ)氣托膿之法。比如使用氣血雙補(bǔ)兼具活血的八珍湯加上具有托舉之力的白芷或者含參、術(shù)、芪等升提舉陷之品的托里散。同時(shí)對(duì)于特定部位、特定癥狀的瘀血證加入引經(jīng)藥,使藥力直達(dá)病所。如對(duì)于“肝經(jīng)血滯”,在活血化瘀基礎(chǔ)上加入如肝經(jīng)的柴胡以舒達(dá)肝氣。其次,筆者根據(jù)表2,發(fā)現(xiàn)小柴胡湯的頻次也較高。筆者認(rèn)為其含義有二:一是“瘀邪”處于半表半里階段,從少陽(yáng)入手,一方面扶未衰之正氣,另一方面抑未盛之邪氣;二是從肝入手,肝藏血,主疏泄條達(dá),從肝而治血,體現(xiàn)了從臟腑內(nèi)治之妙法。

    醫(yī)案舉偶

    有一患者,去其患處瘀血,用四物、柴胡、紅花治之,焮痛頓止。但寒熱口干,飲食少思,用四物、白術(shù)、茯苓、柴胡、黃芩、花粉,四劑寒熱即退;用六君、芎、歸、藿香,而飲食進(jìn)。腐肉雖潰,膿水清稀,以前藥倍用參、芪、歸、術(shù)、茯苓,二十余劑腐肉俱潰,膿水漸稠。誤服下藥一鐘,連瀉四次,患處色黯。喜其脈不洪數(shù),乃以十全大補(bǔ)倍加肉桂、麥門(mén)、五味數(shù)劑,肉色紅活,新肉漸生。喜在壯年,易于調(diào)理,又月余而愈,否則不救。[2]

    按:“焮痛”者腫痛也,急患瘀血,首先去除患處瘀血,先期治標(biāo),如薛己以四物、紅花活血化瘀,后從少陽(yáng)論治,加入引經(jīng)之藥柴胡,使藥力直達(dá)病所。后見(jiàn)寒熱口干、飲食少思,伍以柴胡、黃芩和解少陽(yáng),白術(shù)、茯苓利氣血運(yùn)行,花粉止渴,體現(xiàn)了隨“邪”治之的原則,同時(shí)固護(hù)胃氣,以六君合藿香斡旋中焦氣機(jī)。使用升提舉陷之藥后,驅(qū)邪外出,透膿生新。后以十全大補(bǔ)湯大補(bǔ)氣血。此案體現(xiàn)了薛己分期論治,隨邪治之的治瘀原則。

    《正體類(lèi)要》中的治瘀法分期而治,標(biāo)本同治。先期活血祛瘀,外部瘀血以外科方式處理,內(nèi)部瘀血以攻下逐瘀為用;中后期培補(bǔ)元?dú)?,補(bǔ)養(yǎng)氣血,同時(shí)注重臟腑關(guān)系??傮w上以補(bǔ)養(yǎng)氣血,適時(shí)祛瘀,隨“邪”治之為治療原則。對(duì)臨床有重要的參考價(jià)值。

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