從理中丸方后加減探析仲圣“術(shù)”之運用

王香存，楊健坤

(1.商丘市中醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 商丘476000； 2.開封大學醫(yī)學部，河南 開封 475004)

《傷寒論》全書載方113首，用“術(shù)”入方者10余首；《金匱要略》集方262首，納“術(shù)”入方者25首，證后加減用之者更有多處。因此，后人對仲圣“術(shù)”的運用難于把握?！秱摗返?86條論治霍亂表里寒熱不同時，理中丸證后加減有“去術(shù)”“還用術(shù)”“加術(shù)”等[1]集中論述，為后人研究仲圣對“術(shù)”的運用提供了便利。

“術(shù)”最早不分白術(shù)、蒼術(shù)，統(tǒng)稱為“術(shù)”，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為上品，原文曰：“術(shù)，味苦溫，主風寒濕痹死肌，痙疽，止汗，除熱，消食，作煎餌，久服輕身延年，不饑?！盵2]對于二者具體何時分開，后人認識有分歧?！侗静莩缭份d：“《本經(jīng)》未分蒼白，而仲祖《傷寒》方中皆用白術(shù)，《金匱》方中又用赤術(shù)，至陶弘景《別錄》則分而為二，須知赤白之分，始于仲祖，非弘景始分之也?！盵3]張春榮等[4]則認為《傷寒論》中“白”“赤”等字為后人所加，二者之分應在南北朝梁陶弘景的《名醫(yī)別錄》。另有醫(yī)家認為《傷寒論》中“白術(shù)”之“白”字為宋代林億等所加，如《新校備急千金要方》的“例”中有“又如白術(shù)一物，古書惟只言術(shù)，近代醫(yī)家咸以術(shù)為蒼術(shù)，今則加以白字，庶乎臨用無惑矣”的記載[5]。筆者亦贊同此觀點，同時從第386條證后加減可得到佐證，如其他藥物的加減皆謂“生姜”“茯苓”“人參”等全稱，而獨“術(shù)”“桂”稱之，可見仲圣時代白術(shù)、蒼術(shù)和桂枝、肉桂尚未完全分開。然而，目前大多《傷寒論》教材皆以明代復刻宋本為藍本。為方便稱謂，下文提到之“術(shù)”皆用“白術(shù)”代之。

1　適應證型范圍廣

《傷寒論》和《金匱要略》兩部著作用白術(shù)者，除去重復達30余首之多，足見仲圣白術(shù)運用之廣泛。就六經(jīng)病而言，3經(jīng)中皆有運用。其中使用頻率最高者為太陽病篇，達7次之多。根據(jù)病證表現(xiàn)，筆者認為以下情況仲圣會用到白術(shù)。①大便質(zhì)的改變。第386條提出“下多者，還用術(shù)”；第174條提到“大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”；第163條采用桂枝人參湯治療脾虛協(xié)熱。②濕證、水證、飲證。第175條指出“風濕相搏，骨節(jié)疼煩……或身微腫者，甘草附子湯主之”；苓桂術(shù)甘湯治療“氣上沖胸，起則頭?！奔啊靶南掠刑碉?，胸脅支滿”證；枳術(shù)湯用于治療“心下堅，大如盤”水飲內(nèi)停，痞結(jié)心下之證[6]；澤瀉湯用于治療“心下有支飲，其人苦冒?！碧碉嬛C。③汗證。仲景不論多汗、少汗皆用白術(shù)，如《本草衍義補遺》載“白術(shù)有汗則止，無汗則發(fā)”；《古方新用》論及麻黃加術(shù)湯時提出“方中以麻黃開汗孔以發(fā)汗……又恐大汗傷陰，寒去而濕不去，故加白術(shù)健脾生液以助除濕氣，在發(fā)汗中又有緩汗之法”[7]；甘草附子湯后有“初服得微汗則解”的記載。④安胎?！督饏T要略·婦人妊娠并脈證并治》在治療胎氣不安時給出兩方——當歸散和白術(shù)散，二者皆用白術(shù)，但不能簡單地解釋為白術(shù)健脾安胎。《名醫(yī)別錄》有“白術(shù)利腰臍間血”之論，清代醫(yī)藥學家鄒澍認為“血分之源不清，則血氣不能和，而附血之濕，血盛之火，皆為胎前所有之常患”，而將白術(shù)這一獨特功用用于婦科疾患的治療，仲圣可謂第一人。

2　隨證辨治論配伍

仲圣用藥重視藥物的配伍運用，如桂枝和麻黃、桂枝和芍藥、附子和干姜、柴胡和黃芩等的協(xié)同增效，以及麻黃和白術(shù)、半夏和生姜、附子和甘草、甘遂和大棗等的減毒增效，后世醫(yī)家稱之為“藥對”。筆者對以下藥對的配伍進行分析，進一步闡釋仲圣白術(shù)用藥特色及組方規(guī)律。

2.1　白術(shù)配附子

附子和白術(shù)的配伍運用在《傷寒論》和《金匱要略》中共見7方，分別為白術(shù)附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、附子湯、桂枝芍藥知母湯、黃土湯和真武湯。其中白術(shù)附子湯的藥味、比例、主治與去桂加白術(shù)湯相同，但劑量減半。以上前5方均主治風寒濕痹之證，且均重用白術(shù)、附子，因張元素謂附子“以白術(shù)為佐，謂之術(shù)附湯，除寒濕之圣藥也”[8]。黃土湯中白術(shù)、附子等量運用，溫陽健脾，以復脾土統(tǒng)血之權(quán)。真武湯主治陽虛水泛證，方中白術(shù)、附子用量均輕。附子溫腎陽，白術(shù)助脾陽，二者合用，脾腎同治。附子除在回陽救逆之四逆湯類證時生用外，在以上7方中均為炮制。

2.2　白術(shù)配黃芩

婦人妊娠全靠氣血以養(yǎng)其胎，若肝血不足，脾虛生濕，導致血虛濕熱，胎兒失養(yǎng)，則胎動不安，故治宜健脾養(yǎng)血、清熱安胎。仲景言：“婦人妊娠，宜常服當歸散主之?！庇盅裕骸俺７匆桩a(chǎn)，胎無苦疾，產(chǎn)后百病悉主之?！痹摲酱ㄜ骸敋w、白芍養(yǎng)血，益沖任；因懷妊宜清熱涼血，血不妄行則胎安，故予黃芩清熱安胎；白術(shù)補脾燥濕，亦除胃熱，脾胃健則能運化精微，取汁為血以養(yǎng)胎，自無惡阻嘔逆之患矣。朱丹溪亦以黃芩、白術(shù)為安胎圣藥[9]。

2.3　白術(shù)配麻黃

麻黃加術(shù)湯中白術(shù)苦溫燥濕，麻黃發(fā)汗解表，二者相配，可達到“用麻黃湯治寒，加術(shù)去濕，使其微汗耳”“麻黃加術(shù)，則雖發(fā)汗不至多汗，而術(shù)得麻黃，并可以行表里之濕”的目的。白術(shù)、麻黃配伍，相制相承，治療寒濕在表之證有較好療效。實驗研究[10]表明：麻黃與白術(shù)配伍后，麻黃、白術(shù)各自有效成分的溶出率明顯減少，且其溶出率與二者所占的比例有關(guān)，麻黃、白術(shù)配伍后對彼此有效成分的溶出有一定的抑制作用；藥對配伍在臨床使用中主要起到減毒增效的作用，配伍白術(shù)后，麻黃的毒性及發(fā)汗作用受到一定的拮抗，但鎮(zhèn)痛和利尿作用有協(xié)同；麻黃、白術(shù)按3∶4的比例配伍后的減毒增效作用最明顯，與經(jīng)方麻黃加術(shù)湯中麻黃和白術(shù)的配伍比例相吻合。

2.4　白術(shù)配茯苓

茯苓甘淡性平，歸心、脾、腎經(jīng)；白術(shù)甘苦性溫，歸脾、胃經(jīng)。二者同用的方劑主要有五苓散、豬苓散、真武湯等11方，可見仲景善于將二者配伍運用于治療痰飲、水濕、脾虛水停等證。二者用量大多均衡。然而，茯苓澤瀉湯、茯苓戎鹽湯2方中茯苓用量最大，皆為半斤；苓桂術(shù)甘湯中茯苓為君藥，用至四兩。隨癥加減時，仲景治療心神、水濕、小便不利等癥狀典型者茯苓用量偏大，治療下利、大便硬、風濕痹、養(yǎng)胎等白術(shù)用量稍多。

2.5　白術(shù)配黃芪

白術(shù)斂汗的使用首見于防己黃芪湯，該方主治“風濕，脈浮身重，汗出惡風”之風濕表虛證。方中黃芪1兩1分，用量最重，益氣固表，兼能利水，為君藥；防己祛風行水，白術(shù)補氣健脾祛濕，二者共為臣藥，其中白術(shù)既能助防己祛濕行水，又能助黃芪益氣固表；配生姜、大棗、甘草，使氣強衛(wèi)固、脾健濕祛，則自汗得愈。后世治療表虛自汗之名方——玉屏風散即來源于此，只不過其加重白術(shù)、黃芪用量共至二兩，防己易為防風。

3　相反相承巧運用

仲圣喜用、善用白術(shù)，并對白術(shù)的雙向調(diào)節(jié)作用進行了一定的探索。雙向調(diào)節(jié)作用是指某一藥物既可使機體從亢進狀態(tài)向正常轉(zhuǎn)化，又可以使機體從低下狀態(tài)向正常狀態(tài)轉(zhuǎn)化，最終達到“以平為期”。仲景在治療“便硬”和“便堅”，“泄利不止”和“下多”，“小便利”和“小便不利”，“無汗”和“汗出而渴”“汗出惡風”，以及人參湯之“塞因塞用”和枳術(shù)丸之“通因通用”時，皆用到白術(shù)，可謂開中藥雙向調(diào)節(jié)之先河?，F(xiàn)代藥理研究[11]證實：低劑量白術(shù)煎劑對離體豚鼠回腸平滑肌收縮有較輕度的抑制效應；較大劑量的白術(shù)水煎劑則能顯著加強豚鼠回腸平滑肌的收縮，并呈量-效反應關(guān)系。朱海峰等[12]認為：五苓散對脫水狀態(tài)的機體呈現(xiàn)抗利尿作用，而對水腫狀態(tài)的機體則顯示利尿作用；五苓散的利尿機制作用較鈉轉(zhuǎn)運系統(tǒng)少，主要作用于水輸送系統(tǒng)，因此基本不影響尿中電解質(zhì)濃度。除此之外，仲景探索出具有雙向調(diào)節(jié)作用的方藥尚有人參、黃芪、桂枝、芍藥等，此處不再贅述。

4　根據(jù)證候定劑量

在仲圣運用白術(shù)的30余首方劑中，用量最大的2個方劑為天雄散和當歸散，分別為八兩和半斤。由此可知：仲景在調(diào)養(yǎng)沖任督帶、發(fā)揮白術(shù)利腰臍功用時，白術(shù)用量最大。其次為桂枝芍藥知母湯，白術(shù)用為五兩，治療風濕歷節(jié)病；理中丸方渴欲得水者白術(shù)用四兩半；麻黃加術(shù)湯白術(shù)用至四兩，治療寒濕在表；附子湯證其背惡寒者白術(shù)用至四兩。由此可知：仲景欲發(fā)揮白術(shù)溫陽健脾燥濕的功能時，白術(shù)用量也較大。最后，在治療諸痰飲水濕病證時，白術(shù)用量約二三兩；在四時加減柴胡飲子方中，白術(shù)用為八分；五苓散中白術(shù)用為十八銖；麻黃升麻湯中白術(shù)用為八銖。由此可知：仲景在外感固護脾胃時，白術(shù)用量最少。

5　運用禁忌記心中

仲景治療“臍上筑者”“吐多者”“腹?jié)M者”建議“去術(shù)”，《本草求真》解釋為“然血燥無濕，腎間動氣筑筑，燥渴便閉者忌服。謂其燥腎閉氣，則其氣益筑。又寒濕過甚，水滿中宮者亦忌，謂其水氣未決，苦不勝水，甘徒滋壅，必待腎陽培補，水氣漸消，腎氣安位，術(shù)始可投，此又不得不變換于中也”[13]?！端幤坊x》曰：“凡郁結(jié)氣滯，脹悶積聚，吼喘壅塞，胃痛由火，癰疽多膿，黑瘦人氣實作脹，皆宜忌用?！盵14]綜上可知：脘腹脹滿、氣滯飽悶、陰虛燥渴者應忌服白術(shù)。不得已使用者，應“輔以疏利之品，肺、胃不開，加生姜、半夏以驅(qū)濁，肝、脾不達，加砂仁、桂枝以宣郁，令其旋補而旋行，則美善而無弊矣”[15]。

筆者臨證時曾診治一位因心肌梗死行介入手術(shù)的患者，女,65歲，立秋后就診，體格偏瘦，長期服用利尿藥仍下肢水腫，近期感冒未好，納差，時有心煩喜嘔，二便尚可，舌暗、有瘀斑，苔白厚，脈濡數(shù)。辨證為邪郁少陽、濕滯脾胃證。方用柴平湯加減，處方：柴胡根24 g，黃芩9 g，潞黨參15 g，法半夏9 g，陳皮9 g，蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，厚樸9 g，大棗3枚，生甘草6 g。3劑。每日1劑，水煎服?；颊叻?劑未盡即口唇起泡、咽干、心慌，馬上囑其停藥。筆者后來反思此病例，盡管患者舌、脈一派濕象，但應考慮心血管患者長期利尿必然傷陰，陰傷易于化燥，且發(fā)病季節(jié)為秋季，因此燥濕藥一定要慎用。

6　討　論

仲圣精研藥性，臨證又善于變通，僅就白術(shù)的運用而論，既對《神農(nóng)本草經(jīng)》等有所繼承，又大膽實踐，有所創(chuàng)新。但原文有關(guān)白術(shù)的使用記述較為分散，只第386條“方后注”為對白術(shù)使用的集中論述。后人可以加強對本條條文的學習，進一步掌握仲圣對白術(shù)的妙用。

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