馬云枝教授從情致方面治療眩暈經(jīng)驗(yàn)探討*

劉曉楠，王　冰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，河南 鄭州 450046)

馬云枝主任醫(yī)師是國家二級(jí)教授，全國名老中醫(yī)，首屆河南省名中醫(yī)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院名譽(yù)院長，師承我國著名腦病專家、中國工程院院士王永炎教授和北京中醫(yī)藥大學(xué)腦病研究室主任黃啟福教授。

眩暈是指自感身體旋轉(zhuǎn)，或自身感覺不轉(zhuǎn)，但周圍物體在轉(zhuǎn)動(dòng)。輕者閉目即止；重者如坐車船，不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)：眩暈的患病率為5%，占耳鼻咽喉科門診的5%，占老年病門診的81%～91%。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：眩暈的主要臨床表現(xiàn)為頭暈、眼花，病因有情志不遂、體虛久病、飲食內(nèi)傷、失血?jiǎng)诰爰巴鈧?、手術(shù)等，基本病機(jī)是風(fēng)、火、痰、瘀上擾清空或精血不足、清竅失養(yǎng)，主要與肝、脾、腎3臟有密切關(guān)系。本病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髓海?！庇衷唬骸八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！闭J(rèn)為眩暈一病以虛為主。漢代張仲景則強(qiáng)調(diào)痰飲是眩暈發(fā)病的關(guān)鍵因素。馬教授認(rèn)為：眩暈以虛證為多，實(shí)證為少；虛證主要是肝腎陰虛、氣血虧虛、腎精虧虛等，實(shí)證多由痰濁瘀血阻滯、氣機(jī)升降失常、上逆犯腦、痹阻清竅而成。此外，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：情志的變動(dòng)與五臟的機(jī)能有關(guān)，心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰：“恐傷腎?！薄端貑枴づe痛論篇》曰：“恐則氣下?！敝赋鲞^度驚恐會(huì)使腎氣不固，二便失禁，甚至出現(xiàn)昏厥、不省人事、神志錯(cuò)亂等癥狀?，F(xiàn)代研究[1]亦表明：“恐傷腎”所致的小鼠中樞免疫器官胸腺及周圍免疫器官脾臟均會(huì)受到影響而出現(xiàn)萎縮，影響機(jī)體的細(xì)胞免疫與體液免疫；“恐”還能影響白細(xì)胞系統(tǒng)的功能，從而導(dǎo)致體虛，使自然殺傷細(xì)胞的活性明顯增強(qiáng)。馬教授認(rèn)為：眩暈與風(fēng)、痰、瘀、虛密切相關(guān)，七情、五志也是其重要的致病因素。馬教授臨證治療眩暈常采用健脾養(yǎng)血安神法、健脾化痰安神法和滋陰潛陽安神法。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將馬教授治療眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1　氣血不足之眩暈采用健脾養(yǎng)血安神法

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“人之所有者，血與氣耳。”《景岳全書·血證》曰：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！睔馀c血的關(guān)系密切，氣為血之帥，氣能生血，氣虛則易導(dǎo)致血虛。血為氣之母，血虛則易致氣虛。因此，“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。年老久病，或婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)，耗氣傷血，導(dǎo)致機(jī)體氣血虧虛，因腦為髓海、元神之府，氣虛則清陽之氣無法上承，血虛則精華之血不能上榮于腦，從而清竅失充、失養(yǎng)發(fā)為眩[2]。氣血不足之眩暈臨床常表現(xiàn)為精神倦怠，頭暈?zāi)垦?，面色蒼白，身困乏力，氣短懶言，遇勞則發(fā)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治療常選歸脾湯或八珍湯加減。氣虛為主者，重用黃芪、白術(shù)；血虛為主者，重用生地黃、當(dāng)歸、黨參、炒白芍以養(yǎng)陰生津；氣血不足又外受驚嚇者，選用安神定志丸，輕者加入茯神、首烏藤、珍珠之類以收斂安神，重者加入朱砂、磁石以重鎮(zhèn)安神。

例1患者，女，61歲，2016年5月10日初診。主訴：頭暈20年余，加重半年?；颊咂剿伢w虛易感，20年前受涼勞累加之受到驚嚇后常感頭暈?zāi)垦＃榍榫w低落、胸悶氣短、驚悸汗出，時(shí)有畏寒怕冷、倦怠思臥，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進(jìn)行診療，療效均不佳?，F(xiàn)癥：食欲下降，睡眠一般，小便頻數(shù)，大便可，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。頭顱CT檢查結(jié)果無異常。西醫(yī)診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為氣血不足、心虛膽怯。治宜健脾養(yǎng)血安神。方用安神定志丸加減，處方：黨參10 g，茯苓20 g，茯神20 g，制遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲12 g，龍齒30 g，炙甘草3 g，知母10 g，煅珍珠母30 g，百合10 g，首烏藤30 g，鹽益智仁10 g。16劑。每日1劑，水煎，分早、晚2次溫服。二診：頭暈明顯減輕，偶有心慌胸悶，睡眠質(zhì)量有所改善。守方加減治療1個(gè)月余，諸癥向愈。

按本例患者乃老年女性，五臟俱虛，受驚過度，因驚恐傷腎,腎精虧虛，則腦髓失養(yǎng)，發(fā)為眩暈；肝腎同源，腎精不足，則肝血虧虛，疏泄失職，導(dǎo)致情緒低落；肝膽互為表里，膽主決斷，“膽附于肝，相為表里，肝氣雖強(qiáng)，非膽不斷，肝膽相濟(jì)，勇敢乃成”，膽汁疏泄不利，發(fā)為膽怯易驚；久病導(dǎo)致腎精不足，進(jìn)而脾運(yùn)遲滯，出現(xiàn)食欲不振；心腎不交，心失所養(yǎng)，則心悸汗出。安神定志丸加減方中龍齒重鎮(zhèn)安神；遠(yuǎn)志、石菖蒲入心開竅，除痰定驚；茯神養(yǎng)心安神；茯苓、黨參健脾益氣；煅珍珠母鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽；首烏藤引導(dǎo)睡眠，清心安神；百合養(yǎng)心安神；鹽益智仁溫補(bǔ)腎陽；知母清熱瀉火，滋陰潤燥；炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血安神之效。

2　痰濕中阻之眩暈采用健脾化痰安神法

《丹溪心法·頭?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰不作眩，痰因火動(dòng)，又有濕痰者，有火痰者?！逼樯抵?，久居濕地，涉水淋雨，導(dǎo)致濕邪困厄脾陽，津液傳輸不利；思慮耗神，元?dú)馓澨?，則脾氣不足，生化乏源；飲食不節(jié)，嗜食生冷，損及脾陽，導(dǎo)致化生痰濕，阻于中焦，濁因不降，發(fā)為眩暈。痰濕中阻之眩暈臨床常表現(xiàn)為頭部昏蒙，身重如裹，流涎，胸悶嘔惡，食欲不佳，倦怠思臥，舌體胖大、邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。治療常用半夏白術(shù)天麻湯主之。若痰濕郁久化熱，則用溫膽湯加入黃連以清化痰熱；若素體痰濕內(nèi)盛、又受驚嚇?biāo)卵?，加入牡蠣、柏子仁、珍珠母以?zhèn)肝安神。

例2患者，男，38歲，2016年10月11日初診。主訴：頭暈5年余?；颊咂剿匦郧榧痹辏仁碂熅菩晾?，5年前因受到驚嚇經(jīng)常出現(xiàn)頭暈耳鳴，伴驚恐不安。現(xiàn)癥：面紅口干，手足心熱，心悸汗出，注意力不集中，夜不能寐，噩夢(mèng)紛紜，舌體胖大、質(zhì)暗紫，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為痰濁內(nèi)蘊(yùn)、熱擾心神。治宜健脾化痰安神。給予黃連溫膽湯加減，處方：姜半夏12 g，竹茹12 g，麩炒枳實(shí)9 g，陳皮12 g，茯苓15 g，生姜6 g，炙甘草3 g，牡蠣30 g，煅珍珠母30 g，柏子仁30 g，黃連片6 g。20劑。每日1劑，水煎服。二診：頭暈、乏力減輕，飲食、睡眠可，但喜嘆息，晨起口苦咽干，泛酸，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。調(diào)整方劑為柴胡疏肝散加減，處方：北柴胡15 g，陳皮12 g，川芎15 g，醋香附15 g，麩炒枳殼9 g，炒白芍12 g，炙甘草3 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g。繼服15劑，之后守方加減治療3個(gè)月余，患者病愈。

按本例患者嗜食辛辣煙酒，損傷脾胃，釀濕生痰，郁久化熱，痰熱上蒙清竅，清陽不升，發(fā)為眩暈；患者受到驚嚇，恐則氣下，乃情志致病，過度恐懼傷腎，使腎氣失固，氣陷于下，驚則氣亂，氣之升降出入失常，導(dǎo)致心神不定，心無所依，神無所歸，則見驚恐不安、心悸汗出、噩夢(mèng)紛紜。黃連溫膽湯加減方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；竹茹清熱化痰；陳皮辛溫，理氣行滯，燥濕化痰；枳實(shí)辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞；茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源；生姜調(diào)和脾胃，制半夏之毒性；甘草調(diào)和諸藥；牡蠣斂陰潛陽；柏子仁、煅珍珠母鎮(zhèn)心安神，平肝潛陽；黃連增強(qiáng)清熱燥濕之效。全方不偏寒燥，有理氣化痰、和胃之效，胃氣和降則膽郁得舒，痰濁得去則膽無邪擾。二診時(shí)，患者性情急躁，乃郁怒傷肝。肝主疏泄，性喜條達(dá)，其經(jīng)脈布脅肋、循少腹。若情志不遂，木失條達(dá)，可導(dǎo)致肝氣郁滯，出現(xiàn)喜嘆息、晨起口苦咽干、泛酸、舌質(zhì)紅、苔薄黃、脈弦。調(diào)整方劑為柴胡疏肝散加減，方中柴胡疏肝解郁，香附理氣止痛疏肝，川芎活血行氣而止痛，陳皮、麩炒枳殼理氣行滯，炒白芍、炙甘草養(yǎng)血柔肝，首烏藤、合歡皮安神。諸藥合用，共奏疏肝行氣、活血止痛之效。

3　陰虛陽亢之眩暈采用滋陰潛陽安神法

《素問·至真要大論篇》曰:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！盵3]指出眩暈與肝關(guān)系密切。惱怒過度，肝陽上亢，則發(fā)為眩暈；或因長期憂郁惱怒，郁而化火，使肝陰耗傷，肝陽上亢，化火生風(fēng)，上擾清空，發(fā)為眩暈。陰虛陽亢之眩暈臨床常表現(xiàn)為眩暈耳鳴，頭部脹痛，遇怒加重，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，手足汗出，腰膝酸軟，急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。治療常用天麻鉤藤飲或鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。若肝郁花火，加知母、梔子、黃芩以清熱瀉火；若肢麻震顫，重用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽。

例3患者，女，67歲，2016年9月18日初診。主訴：頭暈2個(gè)月余?；颊?個(gè)月前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴天旋地轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、雙耳轟鳴，隨體位轉(zhuǎn)換誘發(fā)或加重?，F(xiàn)癥：多夢(mèng)易醒，二目干澀，咽干口苦，二便正常，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。患者既往有高血壓、腦梗塞病史數(shù)年，不規(guī)律服用吲達(dá)帕胺片(每日1片)，血壓波動(dòng)不穩(wěn)。頭顱核磁檢查示：左側(cè)放射冠區(qū)腔隙性腦梗塞。西醫(yī)診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為陰虛陽亢、脈絡(luò)瘀阻。治宜滋陰潛陽安神。方用天麻鉤藤飲加減，處方：天麻15 g，煅石決明15 g，杜仲12 g，川牛膝10 g，黃芩6 g，首烏藤12 g，茯神15 g，益母草15 g，鉤藤15 g，桑寄生15 g，炙甘草3 g，川芎15 g，炒僵蠶9 g，龍骨10 g，牡蠣10 g。10劑。每日1劑，水煎，早、晚溫服。二診：頭暈減輕，仍感耳鳴較重。上方去益母草、僵蠶，加丹參30 g、磁石30 g，繼服14劑，患者頭暈明顯改善，納眠可。以上方為基礎(chǔ)方隨病情變化適當(dāng)調(diào)整，合理調(diào)控血壓，治療半年后，患者情況良好，無明顯不適。

按本例患者素有高血壓病史，本屬肝陽上亢， 女子八八天癸耗竭，肝腎陰虧，肝木失養(yǎng)，陰不制陽，陽亢化風(fēng)，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，上擾腦竅，發(fā)為眩暈；腎氣通于耳，腎精虛衰，髓海失養(yǎng)，則耳鳴、聽力下降；肝氣通于目，精血同源，陰血不足，目失濡養(yǎng)，則視物昏花、二目干澀；肝陽上亢，化火傷陰，煎灼津液，則咽干口苦；肝腎陰虛，陰衰陽盛，陰陽失交，則夜寐不安。復(fù)因中風(fēng)病久，久病入絡(luò)，兼有瘀血阻滯之象，故方選天麻鉤藤飲平肝潛陽，清火息風(fēng)；加丹參、川芎、炒僵蠶之品行氣化瘀息風(fēng)；肝腎陰虛為其本，故以杜仲、桑寄生滋補(bǔ)肝腎，治其本；陰不制陽、陽亢化風(fēng)為其標(biāo)，故以天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽息風(fēng)，祛其標(biāo)；肝陽上犯腦竅，氣血逆亂，佐以牛膝引血下行，兼有活血化瘀、補(bǔ)益肝腎之效；病久入絡(luò)，瘀血內(nèi)停，非蟲類之品無以達(dá)，加僵蠶以加強(qiáng)搜剔絡(luò)脈瘀滯之力。二診時(shí)，去益母草、僵蠶，加磁石聰耳明目，丹參活血祛瘀。

4　小　結(jié)

馬教授在治療情志病所致眩暈時(shí)，常強(qiáng)調(diào)不可忽視患者的民族、年齡、性別、職業(yè)、工作及家庭環(huán)境等因素。雖然青年人的眩暈在臨床上多見植物神經(jīng)功能失調(diào)，而老年人的眩暈多由椎基底動(dòng)脈供血不足所致，但不可一概而論，除外這些因素，每個(gè)患者都有其特殊性。馬教授指出：臨證時(shí)應(yīng)辨證論治，隨癥加減；有些疾病較為復(fù)雜，常兼具多證，治療時(shí)不可拘泥于教條，應(yīng)靈活辨證，做到同病異治、異病同治。

[1]趙宏波，陳家旭，姜幼明.情志致病研究進(jìn)展 [J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(9)：2683-2685.

[2]張立雙，康立源，江豐，等.張伯禮教授和法治療眩暈經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，34(2)：65-67.

[3]宋囡，王良辰，任艷玲.情志致病[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26(2)：74-75.