食管癌合并糖尿病患者的圍手術期護理

王 翠，張繼紅，張 磊，石玉慧

（中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029）

食管癌是我國較為常見的消化道惡性腫瘤，外科手術是目前治療食管癌的首選方法[1]。當食管癌患者合并糖尿病時，患者手術風險性較非糖尿病患者增加5倍以上[2]，預后也會受到不同程度的影響。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術成功率，加強圍手術期的護理，有效地控制血糖非常重要。2010年1月～2017年1月我科共行食管癌切除和頸、胸、腹三切口手術458例，其中合并糖尿病55例（占12%），現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組食管癌合并糖尿患者55例，其中男47例、女8例；年齡49～79歲。入院時已知患糖尿病45例，入院后檢查確診10例。所有患者按照世界衛(wèi)生組織對糖尿病的診斷標準，均為胰島素非依賴型（2型）。患者均進行手術治療，其中T3食管癌根治胃食管吻合46例，頸胸腹三切口手術9例，術后1例切口感染，2例胸內吻合口瘺，2例肺不張并發(fā)肺部感染。經積極的治療和護理，均痊愈出院

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 控制血糖

有效地控制血糖有助于爭取最佳手術時機。術前經內分泌科會診，給予患者三餐前胰島素皮下注射，同時監(jiān)測空腹、三餐后2h及睡前5個點血糖，并根據檢測的血糖結果調整胰島素用量。術前患者空腹血糖指標控制在7.28～8.3mol/L，尿糖（±）～（+），老年糖尿病患者，可放寬到血糖9.44mol/L，尿糖（+）～（++），以確保手術成功[3]。

2.1.2 改善營養(yǎng)

根據患者體型及能否下床活動等情況，按照糖尿病的營養(yǎng)治療原則予以飲食或腸外營養(yǎng)；同時注意維生素、礦物質和膳食纖維的補充。必要時遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液經輸液泵輔助勻速滴入，控制血糖正常范圍內。

2.1.3 呼吸道的準備

（1）呼吸功能訓練：縮唇呼吸和腹式呼吸訓練：每天分別練習8～10次，每次10～15min。另外遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入和吸氧治療。（2）有效咳嗽訓練：有效咳嗽可預防術后肺感染、肺不張等并發(fā)癥，從患者入院開始就指導患者進行有效咳嗽訓練。指導患者深吸氣后屏住氣，用力咳嗽，咳嗽時應引起胸腔震動，而不是用喉頭震動，每日練習4～6次，每次10下左右。（3）戒煙：長期吸煙導致痰液分泌增多且粘稠、呼吸道黏膜損傷，影響肺功能的恢復，從而導致肺部感染的發(fā)生率增加[4]。術前至少絕對戒煙2周。

2.1.4 心理護理

由于患者擔心糖尿病影響手術，因而產生緊張、焦慮甚至恐懼等心理方面的問題，而這些可能會引起體內胰高血糖素、生長激素、去甲腎上腺素、腎上腺素等分泌增加，從而引起血糖升高，進一步加重病情。對于伴有糖尿病的食管癌患者，使其術前保持情緒穩(wěn)定，以樂觀積極的狀態(tài)配合手術[5]。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征

術后患者進入胸外科監(jiān)護室，充分吸氧，心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。予以給枕平臥位，床頭抬高30°～45°。每15～30min密切觀察患者的生命體征及意識，并做好記錄。定時監(jiān)測患者體溫，每日至少4次，直至患者出院。

2.2.2 營養(yǎng)支持護理

食管癌術后的營養(yǎng)支持，一般采用腸外營養(yǎng)（PN）和腸內營養(yǎng)（EN）相結合。必要時遵醫(yī)囑輸白蛋白、血漿及全血。術后應盡早實施腸內營養(yǎng)支持，EN可以降低機體高代謝狀態(tài)，對胃腸黏膜屏障有保護作用，可預防應激性潰瘍，增加機體的免疫功能；減少并發(fā)癥的發(fā)生。術后d1開始給予腸內營養(yǎng)，并采用營養(yǎng)泵均勻注入，以減少血糖的大的波動。不同的腸內營養(yǎng)制劑對血糖的影響也不同，應選用血糖影響小的制劑，如糖尿病的專業(yè)腸內營養(yǎng)制劑。

2.2.3 血糖監(jiān)測和控制

手術創(chuàng)傷可以引起機體的應激反應，激素、血液、代謝及免疫系統(tǒng)隨之發(fā)生變化以維持機體內穩(wěn)態(tài)[6]。食管癌合并糖尿病患者術后血糖不易控制，既要防止血糖過高，又要避免低血糖的發(fā)生。所以術后血糖的控制對糖尿病患者安全度過圍手術期非常重要，一般血糖宜控制在6～10mmol/L[7]。

2.2.4 呼吸道管理

術后因傷口疼痛，患者咳嗽咳痰主動性下降，使呼吸道分泌物不易排出，易引起感染。2例患者因痰液粘稠，對疼痛過于敏感，不能順利咳出痰液，導致肺不張、肺部感染。遵醫(yī)囑給予抗感染化痰止痛及氣管鏡吸痰；霧化吸入4次/d，責任護士協(xié)助患者拍背咳痰，經過上述處理，患者肺膨脹良好，感染得到控制后痊愈出院。因此術后保持呼吸道通暢、早期進行有效咳嗽意義重大。

2.2.5 傷口和引流管的護理

糖尿病患者由于高血糖，有利于部分細菌生長，故合并糖尿病的食管癌患者術后感染的發(fā)病率會增加。本組患者有胸內早期吻合口瘺2例、切口感染1例，胸內吻合口瘺發(fā)生后立即予以禁食，嚴格檢測和控制血糖，靜脈和腸內營養(yǎng)支持相結合，選擇敏感抗生素治療，及時更換胸腔引流瓶，保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質、量及波動情況。1例切口感染患者每日傷口換藥2次，經以上處理，3例患者均傷口愈合出院。食管癌術后常留置多根引流管，因此加強引流管的安全管理，保持引流管通暢，加強引流液的觀察和記錄等非常重要。

[1]陳孝平，汪建平．外科學[M]．8版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.290-293．

[2]石海燕．食管癌合并糖尿病患者圍手術期的臨床護理分析[J]．當代護士，2013，7：78-80．

[3]趙芬.食管癌合并糖尿病患者圍手術期護理[J].皖南醫(yī)學院學報，2015，34（5）：507.

[4]陳曉珍．食管癌術后并發(fā)癥危險因素的Logistic分析及護理于預[J]．中國藥物與臨床，2014，14（3）：300--301．

[5]王俊榮，鄭麗穎，強淑英，等.探討心理護理在食管癌護理中的應用[J].母嬰世界，2016，12（12）：175.

[6]中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會.成人圍手術期營養(yǎng)支持指南[J].中華外科雜志，2016，54（9）：642.

[7]李葉，吳麗萍.食管癌合并糖尿病術后患者早期腸內營養(yǎng)與血糖監(jiān)測的護理[J].解放軍護理雜志，2016，22（3）：65.