崔應(yīng)麟治療偏頭痛的臨床經(jīng)驗※

● 周盼盼 崔應(yīng)麟 陳慧亭 朱 燕

崔應(yīng)麟教授是河南省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，師從中醫(yī)名家石冠卿教授，學(xué)崇內(nèi)經(jīng)，精于傷寒。在偏頭痛的治療中，結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗，以“辨證論治，治病求本”為理念，對偏頭痛的治療匠心別具，收效頗豐，值得吾輩學(xué)習(xí)與借鑒。

“偏頭痛”屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“偏頭風(fēng)”等范疇。病因為風(fēng)、痰、瘀，病位在腦絡(luò)，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，臨床表現(xiàn)以痛勢劇烈、反復(fù)發(fā)作、多為偏側(cè)或連及眼齒為特征，頭痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐及畏光等癥狀[1]。本病可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年進(jìn)行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一[2]。

1 病因病機

1.1歷代醫(yī)家的認(rèn)識張仲景在《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》中論及厥陰頭痛的治療：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，認(rèn)為偏頭痛主要是肝血虛弱及上焦寒濕所致；《諸病源候論·痰飲病諸侯卷》提出“風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭”，其主要認(rèn)為頭痛與風(fēng)痰有關(guān)；王清任在《醫(yī)林改錯·頭痛》中：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！闭J(rèn)為瘀血在偏頭痛的發(fā)病中占據(jù)重要地位，創(chuàng)立活血化瘀法來治療偏頭痛；顧錫鎮(zhèn)教授認(rèn)為本病與肝的關(guān)系密切相關(guān)，從肝經(jīng)的循行路線來看，其主要走頭部的前額及頭頂。肝經(jīng)廣泛分布于頭面部，且頭為諸陽之會，髓海之所在，五臟精華皆上注于頭，若肝失疏泄，氣機升降失常，臟腑精微難以濡養(yǎng)頭部，發(fā)為頭痛[3]。李妍怡教授根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多瘀”“高巔之上，唯風(fēng)可到”的理論，認(rèn)為偏頭痛以風(fēng)、瘀為主要病因病機，確立了活血化瘀、祛風(fēng)止痛的治療原則，自創(chuàng)佛手定痛湯[4]。丁元慶[5]認(rèn)為伏邪為患導(dǎo)致腦的氣血逆亂、脈絡(luò)失和為偏頭痛發(fā)作的基本病理因素。張善舉教授認(rèn)為肝腎陰虛，陰虛受風(fēng)是偏頭痛反復(fù)發(fā)作的原因，肝郁日久，化火傷陰，肝腎陰虛，感受風(fēng)邪，發(fā)為本病[6]。李明等[7]認(rèn)為偏頭痛乃是六經(jīng)經(jīng)脈不利所致，六經(jīng)辨證是偏頭痛辨證之首，臨床以六經(jīng)辨證治療偏頭痛效果顯著。

1.2崔應(yīng)麟教授對本病的臨床認(rèn)識導(dǎo)師崔應(yīng)麟教授根據(jù)自己多年的臨床觀察及對本病的認(rèn)識，認(rèn)為現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，人們飲食不節(jié)、飲食不潔，造成后天脾胃功能失常，運化失職，水谷不化，久則痰飲內(nèi)停，形成痰濕體質(zhì)，阻礙三焦水道輸布，精微難以上升濡養(yǎng)頭部，不榮則痛。又加上現(xiàn)在生活環(huán)境的改變，人們?nèi)狈﹀憻?，?dǎo)致營衛(wèi)失和，易受風(fēng)邪侵襲，風(fēng)為百病之長，有升發(fā)向上，易襲陽位的特點，頭為諸陽之會，居高位，傷于風(fēng)者，上先受之。

1.2.1 風(fēng)邪侵襲為誘因 《素問·太陰陽明論》記載：“故傷于風(fēng)者，上先受之。”頭為諸陽之會，居高巔之位，惟風(fēng)邪可到?！稏|垣十書》曰：“風(fēng)寒傷上部，入客經(jīng)絡(luò)，令人振寒頭痛，或風(fēng)寒之邪；留伏陽經(jīng)，為偏正頭痛。”可知偏頭痛多由風(fēng)邪侵襲所致，然風(fēng)邪多夾寒、夾熱、夾濕邪為患，循經(jīng)上擾，阻遏清陽，壅滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，頭痛乃發(fā)?！夺t(yī)碥·頭痛》曰：“頭為清陽之分，外而六淫邪氣相侵，內(nèi)而臟腑經(jīng)脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊致痛[8]。

1.2.2 痰瘀互結(jié)為發(fā)病基礎(chǔ) 在偏頭痛的發(fā)展過程中，痰瘀互結(jié)為發(fā)病基礎(chǔ)。痰為陰邪，其性黏滯，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到?！督饏T翼》曰：“痰厥頭痛……積而為痰，上攻頭腦而作痛?！兜は姆āゎ^痛》云：“頭痛多主于痰[9]?？芍敌耙嗫芍骂^風(fēng)。廣義的痰是包括肺部或呼吸道的滲出物或分泌物及停留聚集于經(jīng)絡(luò)臟腑之中，逐步蘊結(jié)而成無形之痰，包括痰、飲、水、濕4種形態(tài)[10]。瘀邪多由情志不暢，肝氣不疏，氣滯則血瘀，或跌撲損傷，痰瘀阻竅，或氣虛血瘀?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》中也有記載：“血氣未并，五臟安定，孫絡(luò)外溢，則絡(luò)有留血”，說明痰瘀相關(guān)，二者既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，同源而互化。

1.2.3 久病脈絡(luò)失和為病理變化

偏頭痛病程較長，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，日久便產(chǎn)生久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)失和的病理變化。“久病入絡(luò)”這一理論最先由清代葉天士根據(jù)脈絡(luò)理論提出。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入孫絡(luò)，孫絡(luò)滿則傳入絡(luò)脈，絡(luò)脈通則傳入于經(jīng)脈”。病邪傷人，外而肌表，內(nèi)入絡(luò)脈，阻滯氣血，凝滯血脈，日久脈絡(luò)失和發(fā)為頭痛。

2 辨證依據(jù)

偏頭痛發(fā)病時疼痛暴作，痛勢劇烈，遇風(fēng)易觸發(fā)或加重，忽作忽止、作止無常，呈脹痛、刺痛或跳痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。風(fēng)邪流動不居，善行數(shù)變，證無定處，發(fā)病急聚。故知偏頭痛屬于風(fēng)證。痰證致病主要表現(xiàn)為頭昏蒙如裹，伴見胸悶納呆、肢體困重、舌質(zhì)淡紅、苔白膩、脈濡或滑；瘀證主要表現(xiàn)為頭痛呈刺痛，痛處固定，舌質(zhì)暗或有瘀點、脈弦澀，多于午后或夜間加重。

3 加味散偏湯組方

加味散偏湯方小藥簡，是在散偏湯基礎(chǔ)上加減而來，方中藥物為：川芎、白芷、白芥子、白芍、柴胡、香附、全蝎、僵蠶。吾師崔應(yīng)麟教授臨證多年，認(rèn)為痰瘀互阻為發(fā)病基礎(chǔ)，脈絡(luò)失和為病理變化，故將其作為治療風(fēng)痰瘀阻型偏頭痛的基本方。方中川芎味辛性溫，為血中之氣藥，上行巔頂，下達(dá)血海，活血行氣止痛，為治療頭痛的要藥，故為君藥。白芷祛風(fēng)解表，燥濕消痰，可上助川芎散頭風(fēng)；白芥子味辛，性溫，具有通竅蠲痰之功；柴胡、香附升清舉陽，疏肝達(dá)郁，三者共為臣藥。全蝎、僵蠶為蟲類藥，為血肉有情之品，行走通竄之物，功可搜剔風(fēng)邪，且能通絡(luò)止痙，助君藥祛逐機體內(nèi)外之風(fēng)邪。正如葉天士所說“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻收剔”。方中重用白芍，斂陰平肝而防辛散太過消灼真陰，功兼緩急止痛，三者共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使。綜觀全方，藥小力專，主次分明，應(yīng)用于臨床，療效顯著。

4 辨證加減

導(dǎo)師崔應(yīng)麟教授以加味散偏湯作為治療偏頭痛的基本方，然臨床偏頭痛患者病因病機虛實皆有，錯綜復(fù)發(fā)，需隨癥加減，具體如下：(1)注重君藥：方中川芎為君藥。川芎一般用至30g，以祛風(fēng)活血止痛，若患者疼痛劇烈者，川芎用至40g。(2)肝火上擾者：加天麻、鉤藤、石決明、黃連等以平肝熄風(fēng)兼清熱。(3)肝陽上亢者：加龍骨、牡蠣、石決明等以重鎮(zhèn)之品。(4)瘀血偏重者：加丹參、檀香、桃仁、紅花等增強活血祛瘀通絡(luò)之功以止痛。(5)脾虛痰濕內(nèi)盛者：導(dǎo)師認(rèn)為脾虛不應(yīng)只注重健脾化濕，應(yīng)以醒脾化濕為主，在方中加藿香、佩蘭、白術(shù)、黨參等醒脾兼健脾以化痰濕。(6)陽虛寒凝者：加桂枝、炙附子、干姜等以溫陽散寒止痛。(7)肝血不足者：加熟地、當(dāng)歸、何首烏、太子參等以養(yǎng)血和肝。(8)竅用引經(jīng)藥：少陽頭痛加柴胡；太陰頭痛加清半夏、蒼術(shù)；少陰頭痛加細(xì)辛；厥陰頭痛加吳茱萸。(9)慎用蟲類之品：僵蠶、全蝎、地龍等血肉有情之品化瘀通絡(luò)之效雖顯著，然其易化燥傷陰，臨床一般用至9g，重則12g。

5 經(jīng)典案例

秦某，男，50歲，2017年10月13日初診。主訴：頭痛2月余?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，頭昏沉，頭腦不清利，以左顳側(cè)疼痛為主，遇風(fēng)時加重，平素不欲飲水，間斷性胸脘不適，伴惡心，嘔吐清水痰涎，納呆，小便可，大便粘膩不爽，舌質(zhì)暗，苔白稍膩，脈弦滑。BP：135/90mmHg。顱腦磁共振示：腔隙性腦梗死(2017年10月10日于我院)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。中醫(yī)診斷：偏頭風(fēng)，證型：風(fēng)痰瘀阻，治則：袪風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。西醫(yī)診斷：偏頭痛。處方：川芎30g，白芷10g，白芥子10g，柴胡12g，香附10g，白芍30g，全蝎9g，僵蠶6g。7劑，水煎服。

2017年10月20日二診：上方用7付后，頭痛發(fā)作的頻率及程度明顯較前減輕，惡心嘔吐癥狀基本消失，唯有胸脘不適減輕不明顯，大便基本正常，舌質(zhì)稍暗，苔薄白，脈弦稍滑。處方：守10月13日方，加全瓜蔞24g。5劑，水煎服。

隨訪1年未復(fù)發(fā)，未再就診。

6 結(jié)語

頭痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛者以內(nèi)傷居多，常為外邪所誘發(fā)，臨證時需詳查病因，明辨虛實，對于其致病因素如風(fēng)、痰、瘀，崔應(yīng)麟教授以祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)為治則，以散偏湯為基礎(chǔ)方，組方加味散偏湯，遣方用藥隨癥加減，體現(xiàn)其對經(jīng)典的繼承與創(chuàng)新的學(xué)術(shù)思想。