符為民教授治療原發(fā)性頭痛常用藥對舉隅

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頭痛是臨床常見的癥狀，“國際頭痛疾病分類第3版”(beta版)將原發(fā)性頭痛分為偏頭痛、緊張型頭痛、三叉自主神經性頭痛及其他原發(fā)性頭痛4種不同類型[1]。原發(fā)性頭痛屬于中醫(yī)學“頭痛”“頭風”“巔疾”范疇，其病位在頭，屬于內傷頭痛。符為民教授，博士研究生導師，國家級師承指導老師，江蘇省名中醫(yī)，堅持中醫(yī)藥辨證治療神經系統(tǒng)疑難雜病，在臨床上取得較好療效，對本病有獨到的見解和豐富的臨床經驗，筆者在符為民工作室?guī)煆姆淌趯W習，對其治療原發(fā)性頭痛之常用藥物配對略做整理，冀對臨床治療有所幫助。

1 中藥藥對

1.1 白芷與白芍 白芷味辛，性溫，入肺、胃、脾經，具有解表散寒，祛風止痛功效?！侗静菥V目》言其：“治鼻淵、鼻衄、齒痛、眉棱骨痛等”。白芍味苦、酸，性涼，入肝、脾經，具有補血柔肝，平肝止痛作用，尤長于緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，白芷的化學成分主要有白芷總揮發(fā)油、東莨菪素和香豆素類等[2]。小鼠實驗表明，白芷總揮發(fā)油對物理、化學性刺激具有明顯的鎮(zhèn)痛作用，且無生理依賴性，對其自主活動有顯著的抑制作用。因此，白芷的鎮(zhèn)痛效果確切，顯著的鎮(zhèn)靜效應可能是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的重要機制之一[3]。白芍含有芍藥苷、白芍苷、沒食子酰白芍苷、鄰苯二甲酸酯等[4]，白芍化學成分中的白芍總苷(TGP)具有抗炎、降溫、鎮(zhèn)痛、調節(jié)免疫及鎮(zhèn)靜等藥理作用[5]。白芷與白芍合用不僅可鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，而且前者辛溫，可散陽明、太陰之外風，后者酸收，可熄厥陰、太陰之內風，兩者相伍一散一收，動靜結合，可養(yǎng)血柔肝，平肝息風，解痙止痛，為治療原發(fā)性頭痛之良藥。

1.2 川芎與當歸 川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，功效活血行氣，祛風止痛，辛溫升散，能“上行頭目”，祛風止痛，為治頭痛要藥，無論風寒、風熱、風濕、血虛、血瘀頭痛均可隨癥配伍用之，李東垣言“頭痛須用川芎”。當歸味甘、辛、苦，性溫，歸心、肝、脾經，辛能散能行，具有發(fā)散、行氣行血作用；溫能通經、能散寒、能止痛，甘能補、能緩，具有補益、緩急止痛的作用，故當歸具有補血活血以止痛的功效。川芎與當歸配伍是“芎歸湯”，宋代《太平惠民和劑局方》有詳細記載，現(xiàn)代發(fā)展為芎歸滴丸，具有理氣活血，化瘀止痛功效[6]。李秋怡等[7]綜述關于川芎化學成分指出：川芎含有揮發(fā)油、生物堿、酚性物質、有機酸、苯酞內酯等其他成分。藥理作用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，擴張腦血管，增加腦血流量，降低外周血管阻力，抑制血小板聚集等作用。當歸的化學組分為揮發(fā)油和水溶性兩部分，有實驗證明，當歸揮發(fā)油部分有消炎鎮(zhèn)痛作用，其發(fā)揮作用的主要成分是藁本內酯和丁烯基呋內酯[8]。二者合用是“氣中血藥”和“血中氣藥”配伍，川芎偏行血散血，當歸偏養(yǎng)血和血，相使配對可增強活血止痛、養(yǎng)血和血之功。二藥潤燥相宜，當歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而不致血壅氣滯，為治療頭痛之佳藥。

1.3 玫瑰花與浙貝母 原發(fā)性頭痛臨床與失眠、抑郁焦慮癥共病常見，不僅頭痛還出現(xiàn)情志不暢、不寐等肝氣郁結之象。符教授臨證常使用該藥對，玫瑰花味苦疏泄，芳香行氣，有疏肝解郁，活血止痛之功；玫瑰花藥性溫和，能溫養(yǎng)人的心肝血脈，舒發(fā)體內郁氣，起到鎮(zhèn)靜、安神、止痛作用。浙貝母味大苦、性寒，能清熱化痰，降氣散結，《本草正義》記載其“最降痰氣，善開郁結，止疼痛，消脹滿，清肝火，明耳目，除時氣煩熱”。李明等[9]從玫瑰花的本草考證、鑒別研究、化學成分研究及藥理研究等進行系統(tǒng)論述指出，玫瑰花可擴張血管，且對實驗性動物心肌缺血有一定的保護作用，此外玫瑰花具有抗菌、抗氧化、解毒、止痛等功效。張明發(fā)等[10]以灌胃形式給予小鼠浙貝母75%乙醇提取物，顯示較強鎮(zhèn)痛作用，能使乙酸引起的扭體反應次數(shù)減少67.3%，使熱痛刺激甩尾反應的3h痛閾平均提高28.5%，證實浙貝母具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。兩者相配降氣消痰，開郁止痛，一溫一寒，又無苦寒傷胃之弊，不僅能治療頭痛還能改善失眠、抑郁等癥狀。

1.4 川烏、草烏與麻黃 頭痛劇烈者或有寒象時，符教授臨證常使用該藥對，藥對取自《金匱要略》的烏頭湯，川烏、草烏味辛苦、性熱，善于溫經止痛，主治腹內寒邪蘊結或經脈寒濕瘀滯，如《名醫(yī)別錄》所載：“消心腹冷疾、臍間痛、肩腳痛不可俯仰……”善于驅除寒邪，寒邪重者用生川烏，寒邪較輕而體弱者用制川烏。麻黃味辛微苦、性平，善于宣痹通陽，散風寒濕，去營中寒邪，疏通氣血，利九竅。藥理研究證實：川烏經乙醇提取的烏頭總堿對非免疫性和免疫性炎癥有明顯抑制作用，同時具有明顯抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和局部麻醉作用[11]。二藥合用，辛溫散寒，祛風除濕，既可清除經絡之寒邪，緩解頭痛，又可溫經止痛，消除頭痛。該藥對療效顯著，但需小心謹慎，超過規(guī)定劑量易中毒，與酒同用或配伍不當易中毒。使用時從小劑量開始，川烏、草烏要先煎30 min。

1.5 全蝎與蜈蚣 久病入絡，久痛入絡，符教授對于病程較久，疼痛較劇，難以治愈的頭痛，認為是宿瘀內伏，久病入絡之證。常使用蟲類搜剔之品以搜風驅邪，通絡止痛。全蝎味辛，性平，歸經入肝，辛散走竄，其性峻烈，能穿筋透骨，逐濕祛風，通絡止痛。蜈蚣味辛，性溫，歸經入肝，辛散溫通，走竄性猛，行表達里，無所不至，可散瘀行滯，破堅開結，通絡止痛?！夺t(yī)學衷中參西錄》：“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能解開之。”全蝎提取液蝎毒素是一種鎮(zhèn)痛活性肽，對各種疼痛模型有強烈的鎮(zhèn)痛作用[12]；鄒吉利[13]研究表明，蜈蚣粗提物和多肽單體屬于作用于外周部位的抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制花生四烯酸和環(huán)氧化酶產生、阻斷前列腺素的生物合成或抑制5-脂氧化酶達到消炎、解熱、鎮(zhèn)痛目的。因此全蝎、蜈蚣合用共奏散風通絡，解痙鎮(zhèn)痛之功，可用于頭痛較久或難治性頭痛，如慢性每日頭痛、藥物成癮性頭痛等。

2 病案舉隅

病案[1]，病人，女，35歲。2016年7月初診。偏側頭痛多年，再作3 d，每于頭部受風或勞累時誘發(fā)，月經前后加劇，以前每月發(fā)作1次～2次，曾做腦電圖、腦血流圖、頭顱MR等檢查均正常。3 d前洗頭后頭發(fā)未及時吹干，出現(xiàn)持續(xù)性頭痛3 d，服用芬必得無效，頭痛劇作，右側顳部跳痛，痛連目眶，惡心嘔吐，畏光畏聲明顯，病人精神萎頓，面色暗滯，畏寒肢冷，正值經期，腹痛明顯，量少，瘀塊較多，舌淡紫苔薄白，脈沉澀。診斷：西醫(yī)為偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，中醫(yī)為頭痛病，證屬風寒久羈入絡，血瘀阻于清竅。治宜溫經散寒，活血通絡。組方：制川草烏3 g(先煎)，麻黃9 g，白芷15 g，白芍30 g，川芎9 g，當歸9 g，細辛3 g，僵蠶9 g，蟬衣9 g，全蝎6 g，蜈蚣3條，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。3劑后復診頭痛明顯減輕，但心中驚惕不安，時刻擔心頭痛再作，經來見暢，色也較鮮，腹痛減輕，惟脈沉澀未起，舌紫未退，此為宿瘀久伏之證，原方加桃仁9 g、紅花9 g、何首烏9 g、巴戟天9 g再服1周，頭痛即止，心中平靜，脈沉澀也起，舌紫見淡。隨訪3個月，病未再發(fā)作。

按語：王肯堂《證治準繩》：“淺而近者名頭痛，其猝然而至，易于解散速安也；深而遠者為頭風，其痛作止不常，愈后遇觸復發(fā)也”，所以“頭痛”與“頭風”是不同的，該病人頭痛多年，反復發(fā)作，應屬于頭風病的范疇。病人初診主要表現(xiàn)為受風后頭痛，頭痛劇烈，持續(xù)發(fā)作，嚴重影響生活，需截斷扭轉立即止痛。偏頭痛每次發(fā)作忽發(fā)忽止，來去迅速，與風邪善行數(shù)變的特性相符，內外之風合邪為病而上擾頭竅，故治療上符教授多通過重用祛外風與息內風藥達到急挫病勢，迅速止痛的目的。制川烏、草烏、麻黃、細辛溫經通絡止痛；白芷、僵蠶、蟬衣疏散外風；全蝎、蜈蚣平息內風、解痙止痛，大劑量白芍和甘草合用，不僅酸甘養(yǎng)陰、緩急止痛，還能糾正全方燥烈之性。二診時病人雖頭痛減輕，但心中驚恐不安，脈沉澀未起，舌紫未退，符教授認為病人久病入絡，恐則傷腎，予以桃仁、紅花以取其桃紅四物湯之義以活血破瘀，通絡止痛。二藥相伍，破血逐瘀，通絡止痛，瘀祛絡通，腦竅清利，其痛自止。對有驚恐不安的病人使用何首烏與巴戟天藥對。恐則傷腎，何首烏和巴戟天一陰一陽以制腎?！端貑枴づe痛篇》說：“余知百病皆生于氣也，……恐則氣下，驚則氣亂”。所謂驚恐“傷腎”實乃傷腎精、腎氣，而非對腎臟的實質性傷害，通過對腎精、腎氣的影響，產生一系列生理、病理變化。故有此時需要陰陽雙補。

病案[2]，病人，女，20歲，2016年8月就診。頭痛4年余，主要表現(xiàn)為經期偏側頭痛，頭痛程度較重，影響工作和生活，發(fā)作時服用止痛藥效果不佳，月經后期，痛經明顯，經期乳房脹痛有塊，納谷一般，夜寐不佳，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷：西醫(yī)為經期偏頭痛，中醫(yī)為頭痛病，證屬肝郁化火，上擾清竅。治宜舒肝解郁，清熱活血。丹梔逍遙丸加減。組方：醋柴胡6 g，丹皮12 g，梔子12 g，全當歸12 g，赤芍12 g，川芎9 g，白芍30 g，白芷30 g，玫瑰花12 g，浙貝母12 g，五靈脂12 g，蒲黃炭12 g，女貞子12 g，陳皮5 g，炒白術12 g，炙甘草6 g。每日1劑，水煎服。14劑后，病人月經時頭痛未作，經期乳房脹痛和痛經亦明顯改善，舌苔黃而不膩，囑其守方14劑，隨訪2個月，經期不僅頭痛未作，連痛經和乳房脹痛也不明顯。

按語：逍遙丸來源于宋代《太平惠民和劑局方》，清代著名醫(yī)學家葉天士稱贊其為“女科圣藥”。此方專為肝郁脾虛、脾失健運之證而設，為中醫(yī)調和肝脾的名方，備受歷代醫(yī)家的推崇。主要功效有：疏肝健脾，養(yǎng)血調經。用于肝氣不舒所致月經不調，胸脅脹痛，頭暈目眩，食欲減退。肝郁化火時可加丹皮、焦梔子清熱化火。病人為典型經期偏頭痛，每月均有發(fā)作，疼痛劇烈，單純止痛藥效果欠佳，需使用預防藥物治療偏頭痛，西醫(yī)預防藥物多用抗焦慮抑郁。中醫(yī)學認為：肝為藏血之臟，性喜條達而主疏泄，舒暢情志，調暢氣機，是一身氣機的樞紐。肝疏泄功能，直接影響病人的精神、情緒、心理行為等改變，情志失調，可引起臟腑功能失調，陰陽偏頗，氣血失和，腦絡瘀滯，不通則痛?！兜は姆āち簟分性疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！睙o論是頭痛還是痛經，異病同治，總屬于肝氣郁滯，有化火之勢，故用丹梔逍遙丸為主方疏肝、清肝、理脾。本案中加入白芷與白芍、川芎與當歸藥對均為酒炒后使用，不僅增加止痛活血之效，還能引藥上行直達病所。其中玫瑰花與浙貝母開郁化痰，配合失笑散(五靈脂、蒲黃)祛瘀止痛。