運(yùn)用“平脈辨證”法挽治“慢性咳嗽”誤案舉隅

● 李 航 陳利群 蔣寧峙

平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先需確定主癥(可以是一個(gè)癥狀，也可以是兩個(gè)密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀)，其次確定脈象，后將兩者結(jié)合起來(lái)，經(jīng)過(guò)辨析，再參考兼癥和舌象，后方可確定證型。在平脈辨證中，脈診是否正確是個(gè)關(guān)鍵，脈診有誤，辨證必然錯(cuò)誤。但由于脈診的學(xué)習(xí)較為困難和復(fù)雜，導(dǎo)致平脈辨證法現(xiàn)已非臨床中醫(yī)師最常用的辨證方法。近十年來(lái)筆者通過(guò)自學(xué)國(guó)家第三、四、五批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師、國(guó)家級(jí)名中醫(yī)連建偉教授主編的《連建偉中醫(yī)傳薪錄》《連建偉中醫(yī)傳薪錄2》等書籍[1-2]，結(jié)合親臨現(xiàn)場(chǎng)觀看其門診診治過(guò)程及其授課講座和網(wǎng)絡(luò)視頻等方法，并經(jīng)個(gè)人反復(fù)臨床實(shí)踐，從而運(yùn)用“平脈辨證”法診治各種疑難雜病，提高了臨床療效[3-5]?，F(xiàn)將筆者近年來(lái)運(yùn)用“平脈辨證”法挽治社區(qū)常見疾病“慢性咳嗽”誤案數(shù)則介紹如下。

1 “外感風(fēng)寒表虛、寒熱錯(cuò)雜兼氣血不足”證誤辨為“風(fēng)寒襲肺”證、“肺熱內(nèi)蘊(yùn)”證案

何某，男，66歲。因“持續(xù)咳嗽伴鼻流清涕1月余”于2018年4月11日赴筆者處就診?；颊?個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，伴鼻流清涕、惡寒，當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱、咽癢、咽痛，就診于“某醫(yī)院”(具體不詳)查血常規(guī)提示“正?！?，初擬診為“上呼吸道感染”，先后予三拗片、通宣理肺顆粒、清開靈顆?？诜笠蚯鞍Y仍持續(xù)未減而就診于筆者處。初診時(shí)患者訴咳嗽痰多，色白，時(shí)有氣喘，伴鼻流清涕、惡寒、盜汗、頭痛，舌質(zhì)淡，苔薄白，左關(guān)脈小弦，余脈緩而無(wú)力；且自訴日常和前癥初始起即有“盜汗、頭痛、惡風(fēng)”癥狀。根據(jù)“平脈辨證”法，該例應(yīng)辨證為“外感風(fēng)寒表虛兼氣血不足”證，方選桂枝湯加味。處方：桂枝10g，生白芍10g，炙甘草6g，生姜3片(自備)，紅棗20g，川樸花6g，杏仁10g，生黃芪30g，防風(fēng)6g，炒白術(shù)10g，當(dāng)歸10g。5劑。

2018年5月4日二診：前方服用3劑后諸癥皆除，然近2日因受涼后再次出現(xiàn)咳嗽有痰，色黃，無(wú)氣喘，伴咽痛、鼻流清涕、盜汗，舌質(zhì)紅，苔薄白，右脈沉緩而無(wú)力，左關(guān)脈虛弦。根據(jù)“平脈辨證”法，此時(shí)該例辨證當(dāng)改為“外感風(fēng)寒表虛、寒熱錯(cuò)雜兼氣血不足證”。治擬仲師陽(yáng)旦湯合玉屏風(fēng)散加減。處方：桂枝10g，生白芍10g，甘草3g，防風(fēng)6g，蟬衣6g，黃芩6g，炙款冬花10g，生黃芪30g，炒白術(shù)10g。5劑。

2018年5月10日三診：諸癥悉除，左關(guān)脈小弦，余脈緩而較前稍有力，舌苔薄膩。改辨證為：氣血兩虛夾濕證，故改參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散，加當(dāng)歸、芍藥。

按根據(jù)患者初診時(shí)前醫(yī)所用藥物，以方測(cè)證，提示當(dāng)時(shí)辨證為風(fēng)寒襲肺和肺熱內(nèi)蘊(yùn)型咳嗽，然諸癥未減。筆者詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)，其左關(guān)脈小弦，余脈緩而無(wú)力，提示氣血兩虛，以脾氣虛證為主；舌質(zhì)淡，苔薄白，提示脾胃虛弱證；結(jié)合“鼻流清涕、惡寒、盜汗、頭痛”等主癥，則可辨證為“外感風(fēng)寒表虛兼氣血不足”型咳嗽。正如《傷寒論》云：“太陽(yáng)病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！薄疤?yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”同時(shí)根據(jù)患者舌、脈提示氣血不足證明顯，故擬桂枝湯合玉屏風(fēng)散加味。二診時(shí)訴“受涼”后再次出現(xiàn)咳嗽、鼻流清涕、盜汗，伴舌苔薄白，右脈沉緩而無(wú)力，左關(guān)脈亦虛弦，且伴黃痰、咽痛、舌質(zhì)紅，當(dāng)屬“寒熱錯(cuò)雜”。綜上所述，此時(shí)該例當(dāng)屬“氣血兩虛為本，外感風(fēng)寒表虛兼寒熱錯(cuò)雜為標(biāo)”。治療上根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，在標(biāo)本兼顧基礎(chǔ)上以治標(biāo)為主。三診時(shí)“風(fēng)寒表虛、寒熱錯(cuò)雜”證癥狀已除，而根據(jù)舌、脈，當(dāng)屬“氣血兩虛夾濕”證，故予“益氣健脾利濕，佐以養(yǎng)血祛風(fēng)”。本例患者若未予詳辨脈象后，針對(duì)性詢問(wèn)其主癥，恐將繼續(xù)誤診。

2 “肝郁脾虛兼痰瘀互結(jié)”證誤辨為單純“肺熱”證、“痰熱”證案

朱某某，男，78歲。因“咳嗽2個(gè)月”于2018年4月25日赴筆者處就診?；颊?個(gè)月前因“受涼”后出現(xiàn)咳嗽，有痰，且色黃，不易咯出，伴咽痛，白天為甚，無(wú)鼻塞、鼻涕，無(wú)咽癢、發(fā)熱，無(wú)咯血，隨即赴外院求診，經(jīng)“清熱宣肺化痰”法為主治療近2個(gè)月后上述癥狀仍未改善，隨即改赴筆者處就診。初診時(shí)診得左關(guān)脈弦，右脈緩，舌質(zhì)暗紅，苔薄，詢問(wèn)病史后得知其除上述癥狀外，尚伴右脅下時(shí)有脹痛，根據(jù)“平脈辨證”法，辨證當(dāng)屬“肝郁脾虛兼痰瘀互結(jié)”證，方選小柴胡湯加減。處方：柴胡5g，黃芩10g，姜半夏10g，太子參20g，僵蠶10g，蟬衣6g，甘草3g，陳皮6g，茯苓15g，炒地龍10g，炒車前子15g(包煎)，白蒺藜10g，丹參20g，穿山龍30g，浙貝母10g，川楝子10g，延胡索10g，合歡皮12g。7劑。

2018年5月4日二診：咳嗽基本消失，右脅下脹痛感已減，左關(guān)脈小弦，右脈仍緩，舌苔同前。守前方續(xù)服7劑。

2018年6月1日患者與筆者偶遇，訴服用上藥后諸癥皆除。

按根據(jù)本例患者有“咳嗽伴咯黃痰、時(shí)咽痛”癥狀，前醫(yī)予千金葦莖湯、瀉白散、桔梗湯、止嗽散多方加減，提示其辨證該例為單純“肺熱”證、“痰熱”證。然治療近2個(gè)月后仍無(wú)效，筆者詳審脈、癥后發(fā)現(xiàn)，其左關(guān)脈弦而有力，右脈緩，提示肝郁脾虛證；舌質(zhì)暗紅，提示血瘀證；結(jié)合“咳黃痰、咯痰不暢，伴右脅下時(shí)有脹痛”之主癥，根據(jù)“平脈辨證”法，當(dāng)辨證為“肝郁脾虛，兼痰瘀互結(jié)”證，且肝郁證較脾虛證明顯。故方選小柴胡湯合僵蠶、蟬衣、白蒺藜、川楝子、炒車前子、浙貝母、合歡皮等疏肝氣、解肝郁、清肝火兼化痰熱為主，佐健脾；丹參、穿山龍、炒地龍活血通絡(luò)。本例正是采用“平脈辨證”法以救誤慢性咳嗽的典型病案，正如“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”。

3 “肝腎陰虛、氣血不足兼痰瘀互結(jié)”證誤辨為“肺陰不足兼肺熱”證案

黃某，男，63歲，因“咳嗽、咯黃痰伴夜間口干咽燥半年余”于2017年11月26日赴筆者處就診?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰不暢，痰色黃，伴夜間口干咽燥明顯，隨即赴外院就診，予沙參麥冬湯合千金葦莖湯加減治療數(shù)個(gè)月，但療效甚微。筆者詳審脈癥后診得其左尺脈虛浮，左關(guān)脈虛弦，右脈緩而無(wú)力，舌質(zhì)暗紅，邊有少量瘀點(diǎn)；問(wèn)診得知其除上述癥狀外，尚伴腰膝酸軟、神疲乏力。根據(jù)“平脈辨證”法，辨證該例當(dāng)屬“肝腎陰虛、氣血不足兼痰瘀互結(jié)”證，方選參芪地黃丸加味。處方：太子參30g，生黃芪20g，當(dāng)歸10g，炒白芍15g，生地黃15g，淮山藥20g，山茱萸6g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓15g，北沙參30g，麥冬10g，炒白術(shù)10g，蛤殼15g，川貝母粉3g(吞)，川石斛12g(先煎)，枸杞子30g，炒川斷15g，炒杜仲15g，丹參30g，穿山龍30g，炙甘草6g。7劑。

2017年12月3日二診：咳嗽、腰酸、夜間口干咽燥癥狀較前明顯減輕，且痰色已不黃，然乏力仍明顯，舌、脈同前，予前方基礎(chǔ)上改為生黃芪30g、川石斛15g、淮山藥30g。14劑。

2017年12月17日三診：咳嗽、咯黃痰伴口干咽燥已除，腰酸、乏力較前明顯減輕，右脈緩而較前有力，左關(guān)脈小弦，左尺脈沉細(xì)，舌質(zhì)暗紅，邊未見明顯瘀點(diǎn)，予前方中刪除川貝母粉，余藥同前，7劑。之后守上方出入至今，自覺(jué)精神狀態(tài)較前明顯好轉(zhuǎn)，且自服用中藥后春、冬季均未出現(xiàn)呼吸道疾病。

按本例患者因存在“咳嗽、咯黃痰，伴夜間口干咽燥”癥狀，故前醫(yī)辨證為“肺陰不足兼肺熱”證。若僅憑主癥，該例辨證當(dāng)屬無(wú)誤，然為何無(wú)效？筆者采用“平脈辨證”法診得其左尺脈虛浮，提示腎陰不足證；右脈緩而無(wú)力，提示脾虛證；左關(guān)脈虛弦提示肝血不足證；舌質(zhì)暗紅，邊有少量瘀點(diǎn)，則提示血瘀證。結(jié)合上述“肺系”癥狀和新近問(wèn)診所得的“腎系”癥狀，不難辨證本例為“肝腎陰虛、氣血不足為本，兼痰瘀互結(jié)為標(biāo)”。根據(jù)本例標(biāo)、本癥狀之緩急、輕重，結(jié)合舌、脈象分析，筆者認(rèn)為治療上當(dāng)在兼顧標(biāo)本基礎(chǔ)上以治本為主。故方選六味地黃丸合枸杞子、川石斛以滋補(bǔ)肝腎陰血；北沙參、麥冬滋陰潤(rùn)肺，以取“金水相生”之意；炒杜仲、炒川斷以遵“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰”之意；生黃芪、太子參、炒白術(shù)、炙甘草合當(dāng)歸、炒白芍以達(dá)補(bǔ)益氣血之效；蛤殼、川貝合丹參、穿山龍以求化痰散瘀。本例若非采用“平脈辨證”法，僅憑患者癥狀，亦難以糾誤。

4 脾氣陰兩虛型“脾咳”誤辨為腎陰虛型“腎咳”案

楊某某，女，25歲。因“反復(fù)干咳伴尿失禁、耳鳴、夜間口干3個(gè)月”于2018年1月10日就診?；颊呓?個(gè)月來(lái)反復(fù)干咳、夜間口干喜冷飲，伴咳甚時(shí)尿失禁、耳鳴，曾赴本市某門診部求診近3個(gè)月，自訴前癥均未改善。查閱前醫(yī)處方，方中均提及辨證該例為腎陰虛型“腎咳”，予六味地黃丸合麥冬、五味子、龍骨、牡蠣、枸杞子、鐵皮石斛等滋補(bǔ)腎陰、收斂止咳。筆者詳審脈癥后診得其右脈緩而無(wú)力，兩尺脈均未及明顯異常，舌質(zhì)紅，苔薄；問(wèn)診得知其平素時(shí)進(jìn)食“生、冷、油膩”后可出現(xiàn)大便稀溏1～2次，無(wú)水樣便、黏液樣便；平素易神疲乏力，時(shí)有胸悶；無(wú)明顯腰膝酸軟等“腎系”癥狀，且平素月經(jīng)周期28～32天，量中，色暗紅，無(wú)血塊，5～6天凈。根據(jù)“平脈辨證”法，筆者改辨證為脾氣陰兩虛型“脾咳”，治擬慎柔養(yǎng)真湯加減。處方：太子參30g，杭白芍15g，生甘草3g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，淮山藥20g，麥冬10g，五味子6g，白扁豆15g，生黃芪15g。7劑。

2018年1月17日二診：干咳、咳甚時(shí)尿失禁、耳鳴癥狀皆除，乏力、夜間口干亦較前明顯減輕。以上方加減間斷服用2個(gè)月后電話隨訪，不僅訴上述諸癥一直未再作，且大便已成形，基本一日一次。隨訪至今，病情一直穩(wěn)定。

按本例患者因存在“反復(fù)干咳，且甚時(shí)尿失禁，伴耳鳴、夜間口干”癥狀，若僅憑上述癥狀，辨證為腎陰虛型“腎咳”，服用六味地黃丸加減方后癥狀應(yīng)明顯減輕，然為何無(wú)效？筆者詳審脈癥后發(fā)現(xiàn)，患者右脈緩而無(wú)力，提示脾氣虛證；將脈象結(jié)合“夜間口干喜冷飲、舌質(zhì)紅”，則不難發(fā)現(xiàn)其當(dāng)為“脾氣陰兩虛”型“脾咳”；且兩尺脈均未及明顯異常，提示本例并非“腎陰虛”型的“腎咳”所致。綜上所述，本例“咳甚時(shí)尿失禁”當(dāng)屬脾虛甚者，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)之故；至于本例“耳鳴”之原因，亦與“脾虛”證有關(guān)，正如《靈樞·口問(wèn)》曰：“人之耳中鳴者，何氣使然……故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴……上氣不足，腦為之不滿，而為之苦鳴?！苯陣?guó)內(nèi)有學(xué)者將耳鳴與脾胃失調(diào)之間的相關(guān)性作了不少臨床研究，亦證實(shí)耳鳴除與“腎”相關(guān)外，與“脾”亦密切相關(guān)[6]。治療上，筆者效仿《岳美中老中醫(yī)治療老年病的經(jīng)驗(yàn)》中提及的“養(yǎng)脾陰則以‘慎柔養(yǎng)真湯’(方見《慎柔五書》)為好”。本例辨證明確，方證對(duì)應(yīng)，故效如桴鼓。