鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔粘連的臨床特點及綜合治療

羅許勇 張金平 熊梅 黃若葵

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科臨床上常見疾病, 隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的開展及普及, 目前大多數(shù)基層醫(yī)院均可完成鼻內(nèi)鏡手術(shù), 術(shù)后也可獲得滿意療效。但術(shù)后鼻腔粘連仍然存在較高的發(fā)生率, 輕者鼻腔鼻塞、鼻竇引流不暢、持續(xù)性分泌分泌物, 重者可造成術(shù)腔的完全閉塞, 致手術(shù)失敗。導(dǎo)致患者需增加鼻內(nèi)鏡復(fù)查的次數(shù)及治療, 增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前鼻腔粘連在各家醫(yī)院均有不同的報道, 國內(nèi)發(fā)生率為6%～7%。故本文就本科2015年6月～2017年6月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的600例慢性鼻-鼻竇炎患者術(shù)后出現(xiàn)的鼻腔粘連患者進(jìn)行分析、總結(jié), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月～2017年6月在本科治療的符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年, 昆明)［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)的600例行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者, 其中男280例, 女320例；年齡8～72歲, 平均年齡(43.2±11.8)歲, 年齡≤14歲90例；病程1個月～30年；其中不伴鼻息肉220例, 伴鼻息肉280例, 伴復(fù)發(fā)性鼻息肉100例；合并過敏性鼻炎93例,伴明顯鼻中隔偏曲120例。主要癥狀包括鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭痛等。

1.2 方法 所有患者術(shù)前完善常規(guī)檢查及鼻竇冠狀位CT檢查, 部分行纖維鼻咽喉鏡檢查, 常規(guī)抗炎、抗過敏、口服激素、粘液促排劑、鼻內(nèi)激素治療3～5 d, 選擇局部麻醉515例, 選擇全身麻醉85例, 采用Messerklinger術(shù)式, 具體術(shù)式根據(jù)病變范圍決定。

糾正鼻腔解剖異常, 合并鼻中隔偏曲影響鼻腔通氣及鼻竇引流的同期行鼻中隔矯正術(shù)；合并中鼻甲息肉樣變予以切除部分中鼻甲；中鼻甲骨質(zhì)增生、泡性中鼻甲予以切除部分骨質(zhì)尤其是前端附著處, 確保中鼻甲附著處與鼻腔外側(cè)壁有足夠的距離。根據(jù)CT結(jié)果及術(shù)中鼻竇氣房的情況充分開放鼻竇氣房, 通暢引流, 盡可能保留正常黏膜。

術(shù)后予以靜脈抗生素等治療1周, 術(shù)后第4天開始行鼻腔沖洗及噴鼻治療。術(shù)后1周做第1次鼻內(nèi)鏡復(fù)查, 清除痂皮、分泌物及竇腔積血。出院后繼續(xù)噴鼻及鼻腔沖洗治療。一般出院后1、2、4周再返院行鼻內(nèi)鏡檢查, 持續(xù)2～3個月, 直至術(shù)腔黏膜上皮化。復(fù)查時發(fā)現(xiàn)鼻腔粘連, 則予以下鼻甲剪剪開, 放置明膠海綿, 囑2 d內(nèi)勿行鼻腔沖洗。多次發(fā)生粘連影響引流的予以多次分離直至正常。

2 結(jié)果

術(shù)后跟蹤復(fù)查6個月左右。600例患者發(fā)生粘連54例(9.0%), 其中年齡≤14歲的14例, 經(jīng)過多次分離最終仍伴粘連10例, 均合并明顯的過敏性鼻炎；慢性鼻-鼻竇炎伴復(fù)發(fā)性鼻息肉的14例, 最終仍伴粘連的12例；慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉的成人20例, 最終仍伴粘連的4例。慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后粘連的6例, 最終仍伴粘連的3例。最終600例患者發(fā)生鼻腔粘連的29例(4.8%)。

3 討論

慢性鼻-鼻竇炎是常見疾病, 也是本科開展最多的手術(shù),術(shù)后效果滿意, 但仍有部分患者術(shù)后效果差, 需較長時間用藥, 并需多次到院行鼻內(nèi)鏡復(fù)查及處理, 增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦。因此需對慢性鼻-鼻竇炎患者進(jìn)行綜合評估及治療, 并在術(shù)前與患者及家屬詳細(xì)溝通, 確保術(shù)后能夠遵醫(yī)囑用藥及復(fù)查。如果患者因為時間或工作或地域等因素不能進(jìn)行正規(guī)治療, 則可建議患者擇期行手術(shù)治療。

600例患者中鼻腔粘連部位均發(fā)生在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁(54例), 其中合并下鼻甲與鼻中隔粘連的20例, 合并中鼻甲與鼻中隔粘連的15例, 三個部分均伴粘連的10例。發(fā)生率最高的為青少年患者(年齡≤14歲), 為15.6%(14/90), 該類患者均伴有鼻息肉, 大多數(shù)同時伴過敏性鼻炎。易發(fā)生的部位術(shù)前圍手術(shù)期治療均可遵醫(yī)囑執(zhí)行。通過術(shù)前鼻竇冠狀位CT閱片及鼻內(nèi)鏡檢查, 該類患者氣房氣化好, 但中鼻道、鼻腔較窄, 個別患者伴鼻中隔偏曲?？紤]患者鼻腔、鼻竇發(fā)育尚未完善, 手術(shù)范圍局限在前組鼻竇, 未同期行鼻中隔矯正術(shù)。本院復(fù)查鼻內(nèi)鏡時間安排在周一至周五, 患兒因?qū)W習(xí)或怕痛不能按時返院復(fù)查。術(shù)后鼻內(nèi)激素、鼻腔沖洗可遵醫(yī)囑執(zhí)行。該類患者行鼻內(nèi)鏡復(fù)查時術(shù)腔黏膜腫脹, 致使鼻腔、中鼻道術(shù)腔更窄, 術(shù)野較小, 復(fù)查難度大, 患者痛苦度較強,因此配合度較差, 粘連分離后予以明膠海綿隔離, 一般患者難以在2周后返院復(fù)查, 下次復(fù)查時仍伴粘連, 影響鼻竇引流, 患者鼻塞、流涕較明顯。因此目前對青少年行鼻竇手術(shù)治療時, 條件較好的醫(yī)院多行鼻竇球囊擴(kuò)張手術(shù), 術(shù)后并發(fā)癥少, 恢復(fù)時間短［2］。術(shù)后堅持使用鼻內(nèi)激素治療可減輕術(shù)腔黏膜水腫, 促進(jìn)術(shù)腔上皮化。必要時可行鼻中隔局部矯正術(shù)或下鼻甲骨外移術(shù)。

600例患者中鼻腔粘連發(fā)生率次高的為慢性鼻-鼻竇炎伴復(fù)發(fā)鼻息肉(14%, 14/100), 部分患者甚至行2次以上手術(shù)治療, 屬于難治性慢性鼻-鼻竇炎范疇, 多發(fā)生多個部位粘連, 最易發(fā)生的為中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁。病變范圍廣, 手術(shù)時間長, 出血多, 因骨質(zhì)較硬, 部分氣房未完全打開, 是鼻腔粘連發(fā)生的原因。經(jīng)過綜合治療及多次鼻內(nèi)鏡復(fù)查, 仍有12%的患者術(shù)腔不能恢復(fù)正常。這部分患者屬于難治性慢性鼻-鼻竇炎, 一般術(shù)后復(fù)查均＞6個月［3］, 目前也是慢性鼻-鼻竇炎研究的熱點及難點。該類患者圍手術(shù)期均可配合治療。根據(jù)患者術(shù)腔恢復(fù)及轉(zhuǎn)歸情況, 本研究認(rèn)為術(shù)中需處理好中鼻甲, 建議該類患者行中鼻甲切除術(shù), 盡量擴(kuò)大中鼻道術(shù)腔,減少疤痕收縮導(dǎo)致的鼻腔粘連、竇口狹窄甚至閉鎖發(fā)生可能。眾所周知, 中鼻甲在鼻腔與鼻竇中發(fā)揮重要的生理功能, 其位于竇口鼻道復(fù)合體前部, 是一種天然保護(hù)屏障。中鼻甲具有分泌與輸送功能, 也是保證正常嗅覺的重要部分。中鼻甲同時也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖標(biāo)志, 保留中鼻甲可降低出現(xiàn)腦脊液鼻漏的幾率。開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)以來, 對中鼻甲的處理有較多爭論, 既往大多數(shù)專家主張盡量保留中鼻甲, 但中鼻甲是鼻息肉復(fù)發(fā)的重點部位, 對難治性慢性鼻-鼻竇炎患者有必要對息肉變的中鼻甲行全部或部分切除以減少鼻息肉復(fù)發(fā)［4］。余良才等［5］認(rèn)為難治性鼻-鼻竇炎患者采用功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合中鼻甲切除術(shù)可有效改善患者的臨床癥狀和預(yù)后, 具有較高的臨床應(yīng)用價值。行鼻內(nèi)鏡復(fù)查時發(fā)現(xiàn)伴有鼻腔粘連時, 均予以行分離及明膠海綿隔離, 但仍有2.5%(15/600)的患者難以取得理想療效, 需通過基礎(chǔ)及臨床研究尋求進(jìn)一步解決方法。

對首次行手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉成年患者, 術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率為6.9%(20/290), 多數(shù)為鼻腔廣泛性息肉、全組鼻竇炎患者, 手術(shù)范圍大, 正常黏膜少, 術(shù)后易出現(xiàn)瘢痕收縮及術(shù)腔粘連。該病處理時較棘手, 最終仍有4例(1.4%)粘連難以完全消除。單純慢性鼻-鼻竇炎患者鼻腔粘連發(fā)生率較低, 為2.7%(6/220), 最終仍有3例(1.4%)患者鼻腔粘連難以完全消除。對該類患者中鼻甲的處理是鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的一個重點, 術(shù)中盡量保留中鼻甲正常形態(tài)。中鼻甲處理原則是前端不超過中鼻甲上端附著緣水平, 下端不超過下鼻甲上緣水平, 外側(cè)與上頜骨額突、鉤突之間的距離足夠?qū)挸?, 一般要 ＞5 mm［6-8］。

總之, 慢性鼻-鼻竇手術(shù)鼻腔粘連的發(fā)生與患者年齡、鼻竇氣房氣化程度、鼻竇病變及息肉范圍、中鼻甲情況、術(shù)腔寬度、有無合并過敏性鼻炎及手術(shù)時間、術(shù)中出血等均有相關(guān)性。目前本院行下鼻甲剪分離、明膠海綿填塞處理, 取得一定效果, 但仍難讓人滿意。因此術(shù)前評估、圍手術(shù)期治療、術(shù)中中鼻甲處理及氣房開放、術(shù)后藥物治療及鼻內(nèi)鏡復(fù)查對提高治療效果尤為重要。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的重點是清除病變, 獲得寬敞的術(shù)腔, 通暢引流, 盡早恢復(fù)鼻腔、鼻竇的正常生理功能。而防止鼻腔粘連是保證手術(shù)療效的重要因素,同時可縮短恢復(fù)時間, 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神痛苦。