我國貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障改革探索與思考
——基于供應(yīng)鏈治理視角Δ

殷瀟，毛宗福，張欲曉（武漢大學(xué)健康學(xué)院/武漢大學(xué)全球健康研究中心，武漢430071）

“基本藥物”的概念由世界衛(wèi)生組織（WHO）于1977年提出后不斷豐富完善，但其為“公眾可公平獲得的藥物且國家應(yīng)保證其生產(chǎn)和供應(yīng)”的關(guān)鍵內(nèi)核卻始終如一?；舅幬镏贫茸哉Q生之初就有著保障弱勢(shì)群體藥物可及的公平、正義屬性，強(qiáng)調(diào)國家應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)。我國社會(huì)發(fā)展不平衡，地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異大，衛(wèi)生資源分配不均衡現(xiàn)象長(zhǎng)期存在。貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)群眾的醫(yī)療服務(wù)和藥物可獲得性往往較差。雖然隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會(huì)保障制度的完善，我國貧困人口相對(duì)數(shù)量下降，但其絕對(duì)數(shù)量仍不容小覷。今后很長(zhǎng)一段時(shí)期，仍將有相當(dāng)數(shù)量的貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)人群的醫(yī)療問題以質(zhì)量可靠、經(jīng)濟(jì)性高的基本藥物為主。因此，國家基本藥物制度須進(jìn)一步完善與加強(qiáng)其供應(yīng)穩(wěn)定性、配備合理性與藥物安全性，以此提高公眾尤其是弱勢(shì)人群對(duì)基本藥物的公平可及。

1 完善貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系是國家基本藥物制度深化發(fā)展的突破口，是推進(jìn)藥物流通領(lǐng)域改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的核心內(nèi)容

目前，我國正處于全面推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，深化醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)全民健康的新歷史時(shí)期中。“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革作為深化醫(yī)改的突破點(diǎn)，在多份國家重要醫(yī)改文件中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)提升至國家戰(zhàn)略層面，是不可動(dòng)搖的醫(yī)改共識(shí)。藥物流通領(lǐng)域改革作為銜接醫(yī)療、醫(yī)保改革的重要一環(huán)，是事關(guān)深化醫(yī)改成敗的重大問題。國家基本藥物制度建設(shè)作為“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革中藥品流通領(lǐng)域改革的核心環(huán)節(jié)，也隨著“新醫(yī)改”的步伐進(jìn)入了深水區(qū)。如何確定國家基本藥物制度下一步走向，找到其深化發(fā)展的突破口，是基本藥物政策制定者、學(xué)術(shù)界和各利益相關(guān)方共同關(guān)注的核心問題。

在當(dāng)前社會(huì)背景下，公平正義正逐漸成為社會(huì)發(fā)展程度和群體價(jià)值的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。廣大民眾強(qiáng)烈要求將健康公平作為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容和目標(biāo)，尋求以多種可能的形式實(shí)現(xiàn)其享有基本衛(wèi)生服務(wù)和健康保障的方式或途徑。這一訴求也切合當(dāng)前構(gòu)建社會(huì)主義核心價(jià)值觀的基本理念。由此可見，加強(qiáng)弱勢(shì)人群保障是國家基本藥物制度深化發(fā)展的核心命題，貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物合理配備、持續(xù)供應(yīng)不僅是國家基本藥物制度深入發(fā)展必須攻克的難點(diǎn)和突破口，也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”背景下扎實(shí)推進(jìn)我國藥品流通領(lǐng)域改革、醫(yī)療衛(wèi)生精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國“健康中國”整體戰(zhàn)略、維護(hù)社會(huì)公平具有重大意義。

在政策層面，我國對(duì)貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障問題持續(xù)關(guān)注。自2009年啟動(dòng)“新醫(yī)改”以來，特別是2014－2016年，出臺(tái)了一系列政策來指導(dǎo)、規(guī)范各利益相關(guān)方，凸顯了國家層面對(duì)于區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)健康公平戰(zhàn)略的重視（見表1）。從政策演變中可以看出，“新醫(yī)改”時(shí)期的貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障政策框架已現(xiàn)雛形。國家多項(xiàng)改革環(huán)環(huán)相扣，對(duì)貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障問題各利益相關(guān)方行為作出了政策規(guī)范。第一，通過壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，改革藥價(jià)加成，從而擠壓藥價(jià)水分，使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)得以調(diào)整，為醫(yī)療、醫(yī)保改革創(chuàng)造了可行的實(shí)施環(huán)境。第二，權(quán)衡了藥物政策和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策之間的利益沖突，提高了配送企業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)企業(yè)在貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)保障中的責(zé)任。第三，國家從基層用藥實(shí)際需求出發(fā)，給予了地方一定的政策調(diào)整空間。

表1 “新醫(yī)改”啟動(dòng)以來涉及貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)藥品供應(yīng)保障的主要政策文件Tab 1 Main policies for drug supply guarantee in poverty and remote areas since the New Medical Reform

通過政策梳理可以發(fā)現(xiàn)，隨著國家醫(yī)改進(jìn)程的深入，貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物政策目標(biāo)逐漸從解決基本藥物可及性，擴(kuò)大到優(yōu)化供應(yīng)、加強(qiáng)保障，甚至更廣義的藥品管理問題。然而，在這一轉(zhuǎn)變過程中，由于政策制定、落實(shí)機(jī)制的問題，政策效果很難達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)。從現(xiàn)有研究來看，存在的問題主要包括：第一，生產(chǎn)及招標(biāo)、采購環(huán)節(jié)利益扭曲影響藥品供應(yīng)穩(wěn)定性[1]；第二，藥品價(jià)格與市場(chǎng)份額影響企業(yè)配送意愿[2]；第三，配送回款時(shí)間影響配送持續(xù)性[3]；第四，企業(yè)配送能力不足、資源配置不合理影響配送及時(shí)性[4]；第五，地理位置、交通狀況差異增加配送、儲(chǔ)存成本，從而影響基本藥物可及性[5]；第六，各地疾病譜及用藥習(xí)慣差異情況未能在藥品供應(yīng)層面得到有效反饋[6]；第七，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，造成某些類別藥品長(zhǎng)期不配備[7]；第八，藥品庫存預(yù)警環(huán)節(jié)管理不健全加重了藥品短缺狀況[8]。

針對(duì)上述問題，如何在科學(xué)的理論框架下厘清貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障鏈條各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯，識(shí)別關(guān)鍵影響因素，從而使國家政策達(dá)到預(yù)期政策目標(biāo)是亟待解決的問題。

2 基本藥物供應(yīng)保障評(píng)價(jià)是衡量政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，及進(jìn)一步完善相關(guān)政策的有效手段

“供應(yīng)保障”在廣義上指確定、采購、分類、接收、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、分發(fā)和處置用于保障最終產(chǎn)品或保障產(chǎn)品所需輔助產(chǎn)品的過程。在我國，這一概念被廣泛運(yùn)用于軍事、戰(zhàn)略物資和能源、公共物品等學(xué)術(shù)領(lǐng)域。在衛(wèi)生管理領(lǐng)域，供應(yīng)保障的概念多被用于具有公共物品屬性的醫(yī)藥健康產(chǎn)品，如血液、疫苗和基本藥物。其中，由于基本藥物涉及面廣、使用普遍，國內(nèi)外大量的學(xué)者從不同視角研究了其供應(yīng)保障問題。具體主要包括幾點(diǎn)：

第一，從宏觀層面研究基本藥物供應(yīng)保障的內(nèi)涵和原則，包括制度設(shè)計(jì)、政府責(zé)任和宏觀政策評(píng)價(jià)與建議等。第二，從中觀層面研究基本藥物供應(yīng)保障的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和影響因素。第三，從微觀層面研究基本藥物供應(yīng)保障政策實(shí)施現(xiàn)狀、效果、問題與對(duì)策等。第四，從供方視角評(píng)價(jià)基本藥物供應(yīng)保障中上游環(huán)節(jié)，包括生產(chǎn)經(jīng)營博弈、利益分配和供應(yīng)現(xiàn)狀與問題等。第五，從需方視角評(píng)價(jià)基本藥物供應(yīng)保障終端環(huán)節(jié)，包括可負(fù)擔(dān)性、可獲得性和合理使用等。

就國內(nèi)外研究進(jìn)展來看，基本藥物供應(yīng)保障評(píng)價(jià)是衡量基本藥物政策目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)，及進(jìn)一步完善相關(guān)政策的有效手段。然而，我國在這一領(lǐng)域現(xiàn)有研究的分析范式以規(guī)范評(píng)價(jià)為主，研究重點(diǎn)放在對(duì)政策過程進(jìn)行定性評(píng)價(jià)之后推出思辨風(fēng)格濃郁的定性結(jié)論。這種研究范式固然有很大利用價(jià)值，但在這種研究范式下，研究結(jié)論很難做到科學(xué)化與精準(zhǔn)化，結(jié)果往往基于主觀判斷，缺乏科學(xué)手段推導(dǎo)的結(jié)論。

同時(shí)，我國現(xiàn)有的大多數(shù)實(shí)證評(píng)價(jià)只就單一視角（如政府、企業(yè)、供應(yīng)保障的某一環(huán)節(jié)）進(jìn)行研究，缺乏在供應(yīng)保障鏈系統(tǒng)框架下對(duì)基本藥物供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)與層次的邏輯梳理和數(shù)據(jù)論證，研究視角欠缺系統(tǒng)性，研究結(jié)果也呈碎片化，從而無法判斷其因果機(jī)制，亦無法將復(fù)雜的影響因素進(jìn)行一個(gè)清晰的解讀和歸納。更重要的是，這一領(lǐng)域針對(duì)貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)（即弱勢(shì)人群）的研究幾乎空白。因此，下一步研究可從供應(yīng)鏈治理理論出發(fā)，通過定量與定性相結(jié)合的方法，從宏觀上把握貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯，從微觀上利用實(shí)證數(shù)據(jù)理清基本藥物供應(yīng)保障各環(huán)節(jié)的因果機(jī)制，為政策優(yōu)化策略的提出創(chuàng)造有利的條件。

3 供應(yīng)鏈治理理論為基本藥物供應(yīng)保障研究提供了創(chuàng)新視角

供應(yīng)鏈（Supply chain）最早來源于“現(xiàn)代管理學(xué)之父”Drucker PF提出的“經(jīng)濟(jì)鏈”（Economic chain）概念，后經(jīng)由哈佛商學(xué)院著名經(jīng)濟(jì)學(xué)教授Michael E.Porter發(fā)展成為“價(jià)值鏈”（Value chain）[9]，最終演變?yōu)椤肮?yīng)鏈”。從整體來看，它是將供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商，直至最終用戶連成一個(gè)整體的功能網(wǎng)鏈模式。供應(yīng)鏈的定義從概念提出之初就處于不斷發(fā)展變化中，我國著名學(xué)者馬士華認(rèn)為，供應(yīng)鏈比較確切的定義應(yīng)為“圍繞核心企業(yè)，通過對(duì)信息流、物流、資金流的控制，從采購原材料開始，制成中間產(chǎn)品以及最終產(chǎn)品，最后由銷售網(wǎng)絡(luò)把產(chǎn)品送到消費(fèi)者手中的將供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商、直到最終用戶連成一個(gè)整體的功能網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)模式”[10]。

國外學(xué)者在90年代末期已經(jīng)將供應(yīng)鏈這一概念和理論用于醫(yī)藥衛(wèi)生研究領(lǐng)域，國內(nèi)學(xué)者也在2005年前后將供應(yīng)鏈理論引入醫(yī)院管理研究領(lǐng)域[11-12]。供應(yīng)鏈理論的應(yīng)用迎合了當(dāng)前醫(yī)療領(lǐng)域中市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇、產(chǎn)品周期縮短、品種數(shù)目增加的環(huán)境，有利于整體把握和解釋各利益相關(guān)方的行為。

自2009年我國建立國家基本藥物制度以來，姚嵐、湯少梁等少數(shù)學(xué)者從供應(yīng)鏈管理視角關(guān)注了基本藥物供應(yīng)保障問題的研究。其中，姚嵐的博士研究生王崢在其2010年發(fā)表的博士論文中就探討了如何運(yùn)用供應(yīng)鏈管理理論，從整個(gè)行業(yè)藥品供應(yīng)鏈的角度入手，開展針對(duì)基本藥物流通領(lǐng)域和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈的分析和研究，該研究同時(shí)對(duì)基本藥物如何能夠在基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中實(shí)現(xiàn)最大限度地獲取和經(jīng)濟(jì)上可得進(jìn)行了探索[13]。湯少梁的碩士研究生蔣蘇苑在其2014年發(fā)表的碩士論文中基于供應(yīng)鏈管理理論，建立了基本藥物的采購需求預(yù)測(cè)模型，針對(duì)預(yù)測(cè)模型的優(yōu)化，采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的需求管理方法，獲得了能夠提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度的建模方法[14]。

可以看出，國內(nèi)學(xué)者基于供應(yīng)鏈管理理論對(duì)基本藥物供應(yīng)保障問題進(jìn)行了為數(shù)不多但較為深入的研究。然而，由于供應(yīng)鏈管理理論的研究邏輯側(cè)重于業(yè)務(wù)流程，現(xiàn)有研究的視角始終局限于藥物供應(yīng)保障體系中的某一或某些環(huán)節(jié)，也未同時(shí)從供需雙方的視角出發(fā)對(duì)供應(yīng)鏈內(nèi)外部環(huán)境作出協(xié)調(diào)，其概念和研究邊界的界定還需要進(jìn)一步清晰。因此，將供應(yīng)鏈治理理論作為整體框架將更好地解釋基本藥物供應(yīng)保障領(lǐng)域各環(huán)節(jié)的內(nèi)在邏輯和因果機(jī)制。

供應(yīng)鏈治理與供應(yīng)鏈管理是兩個(gè)完全不同的概念（見表2）。在社會(huì)治理領(lǐng)域，從“管理”到“治理”體現(xiàn)了一種思想的變遷。治理的基礎(chǔ)不是控制，而是協(xié)調(diào)，強(qiáng)調(diào)的是利益的調(diào)和和均衡，并且是一種持續(xù)的互動(dòng)，以維持關(guān)系持續(xù)性作為目標(biāo)[15]。在選擇治理結(jié)構(gòu)后，需要設(shè)計(jì)恰當(dāng)?shù)闹卫頇C(jī)制來激勵(lì)供應(yīng)鏈成員采取聯(lián)合行動(dòng)的積極性，優(yōu)化成員的合作行為，這也為基本藥物供應(yīng)保障的評(píng)價(jià)和改革提供了路徑。

表2 供應(yīng)鏈治理與供應(yīng)鏈管理的差異Tab 2 Difference between supply chain governance and supply chain management

供應(yīng)鏈治理理論可以從治理環(huán)境-治理行為-治理效應(yīng)逐步推進(jìn)的研究視角分析供應(yīng)鏈，可開展基于交易特性、能力特性和環(huán)境特性等維度背景下治理行為選擇的影響因素研究，還可以考慮供應(yīng)鏈外部邊界的治理研究，以應(yīng)對(duì)政策變化，對(duì)供應(yīng)鏈治理模式進(jìn)行優(yōu)化和調(diào)整。在研究貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障問題時(shí)，供應(yīng)鏈治理思維更能如實(shí)反映貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)實(shí)況，進(jìn)行適宜的評(píng)估，并能理清各供應(yīng)支持環(huán)境及環(huán)境的障礙性因素，從而針對(duì)性提出優(yōu)化策略，完善供應(yīng)保障的根本性影響。

4 討論

我國貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障問題受到政府的高度關(guān)注，學(xué)者也較為關(guān)注公共政策的評(píng)價(jià)，對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行了較廣泛的研究。然而，現(xiàn)有研究還存在如下不足：

第一，雖有少部分研究在供應(yīng)鏈理論框架下展開，但供應(yīng)保障的邊界不清晰、關(guān)鍵概念（如短缺、供應(yīng)不及時(shí)等）界定不明確，指標(biāo)選取依據(jù)不完整。現(xiàn)有研究往往沿用國內(nèi)某些地區(qū)政策涉及的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行描述[14]，與我國基本藥物核心需方——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的供應(yīng)保障情境不契合，難以恰當(dāng)、真實(shí)地反映基本藥物供應(yīng)保障現(xiàn)狀。

第二，現(xiàn)有研究的評(píng)價(jià)和分析方法運(yùn)用不足，難以理清供應(yīng)保障環(huán)節(jié)間的邏輯關(guān)系?，F(xiàn)有研究對(duì)于制度安排涉及的各環(huán)節(jié)變量之間的邏輯關(guān)系多是基于經(jīng)驗(yàn)推演[5-6，8]，而基于此主觀性的導(dǎo)向易造成指標(biāo)體系間的獨(dú)立性，遺漏重要相關(guān)因素。例如，將供應(yīng)環(huán)節(jié)與政策安排相互獨(dú)立，造成相關(guān)指標(biāo)的變化難以歸因到某項(xiàng)政策安排，不能夠揭示政策變量與評(píng)價(jià)指標(biāo)變化之間的因果關(guān)系；同時(shí)，各環(huán)節(jié)指標(biāo)之間的邏輯關(guān)系沒有量化的確證，也難以幫助探索基本藥物供應(yīng)保障的內(nèi)在機(jī)制。

第三，現(xiàn)有研究過于關(guān)注利用可獲得的數(shù)據(jù)及其量化的結(jié)果以評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)與政策目標(biāo)，且僅使用一些回歸分析等傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)技術(shù)，而忽視了供應(yīng)鏈終端的需求層次和真實(shí)的需求范圍，難以幫助需方從政策的角度享受藥品供應(yīng)鏈治理效應(yīng)紅利。揭示基本藥物供應(yīng)保障機(jī)制尤其是貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)的供應(yīng)保障最優(yōu)技術(shù)并不是統(tǒng)計(jì)方法，而是理論框架構(gòu)建下定量與定性相結(jié)合的綜合分析，這樣才能更為真實(shí)地呈現(xiàn)相關(guān)變量的因果關(guān)系。

第四，現(xiàn)有研究的視野較為狹窄。在基本藥物供應(yīng)保障領(lǐng)域，我國現(xiàn)有的研究偏重于改革政策的歷史變遷、改革政策之間的邏輯關(guān)系、對(duì)部分價(jià)值觀念的再梳理等，而很少有研究跳出衛(wèi)生管理的框架，從公共管理和公共政策的角度對(duì)整個(gè)供應(yīng)保障鏈條和各利益相關(guān)方進(jìn)行評(píng)價(jià)，針對(duì)貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)脆弱人群的研究更為少見。綜上所述，通過基于供應(yīng)鏈治理理論構(gòu)建評(píng)價(jià)理論框架，并以之為基礎(chǔ)構(gòu)建評(píng)價(jià)方法體系，將豐富藥品流通領(lǐng)域的研究策略和數(shù)據(jù)收集技術(shù)。供應(yīng)鏈治理的理論和方法極具可推廣性，其不僅能應(yīng)用于貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)和基本藥物供應(yīng)保障評(píng)價(jià)，而且能應(yīng)用于整個(gè)藥品流通改革領(lǐng)域。下一步的實(shí)證研究需要采用規(guī)范評(píng)價(jià)與實(shí)證評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法，對(duì)貧困、邊遠(yuǎn)地區(qū)基本藥物供應(yīng)保障體系進(jìn)行綜合分析，在理順各環(huán)節(jié)內(nèi)在邏輯、分析各影響因素的前提下，提出相應(yīng)政策優(yōu)化策略。

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