兒童煙霧病腦梗死影響因素分析

王佳，張東，王嶸，趙繼宗，

煙霧?。∕oyamoya disease，MMD）常見于兒童和成年女性，兒童煙霧病的發(fā)病高峰為5歲，多為缺血型[1-3]。兒童煙霧病常見癥狀為短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）及缺血性卒中、癲癇、頭痛等[4]。兒童缺血型煙霧病盡管臨床表現(xiàn)各異，但幾乎所有患兒均有不同程度的血管狹窄和代償性血管生成，目前尚無準(zhǔn)確預(yù)測患者是否會發(fā)生腦梗死的方法。成人煙霧病臨床癥狀及全腦血管造影中腦血管特點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)已被報道[5]。然而，顱內(nèi)血管條件及其對兒童MMD腦梗死發(fā)生的關(guān)系尚未明確。因此，本研究旨在探討兒童缺血型MMD患者不同臨床癥狀與其腦血管條件的關(guān)系，闡明小兒煙霧病患者腦梗死發(fā)生的影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)選擇2010年1月-2016年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院就診，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的兒童煙霧病患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于15歲；②臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)符合缺血型煙霧病的診斷[6]；③完成全腦數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）；④首次診斷為煙霧病。排除出血型煙霧病、煙霧綜合征（Moyamoya syndrome，MMS）及臨床、影像資料不全的患者。

入選患者分為梗死組和非梗死組。梗死組患者有腦缺血臨床表現(xiàn)以及計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示腦梗死；非梗死組患者無腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)。

收集患者的基本臨床資料，如年齡、性別、高血壓[7]或服用抗高血壓藥物史、糖尿病[8]或服用降糖藥物史、臨床癥狀等。

1.2 影像學(xué)分析 DSA采用西門子公司數(shù)字造影機(jī)，行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈及雙側(cè)椎動脈選擇性血管造影，采集包括動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期及靜脈竇期正側(cè)位圖片。CT和MRI檢查均在腦血管造影前1個月內(nèi)進(jìn)行。CT采集矩陣320×320或512×512，厚度8～10 mm，掃描平面平行于眶耳線。MRI采用Siemens Magnetom 3.0T MRI儀，包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）等序列。上述圖像由兩名高年資放射科醫(yī)師盲法評價，并達(dá)成一致。

缺血性病變陽性判斷：局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀伴有DWI圖像證實(shí)的缺血性損傷。TIA的診斷要求無梗死的影像學(xué)證據(jù)[9]。DWI陰性的TIA或出血不被認(rèn)為是再發(fā)梗死。

腦血管狹窄的分期：對DSA圖像根據(jù)Suzuki & Takaku標(biāo)準(zhǔn)[10]對腦血管狹窄度進(jìn)行分期，共4期：①正常：無血管閉塞性改變，皮質(zhì)支正常；②輕度：顱內(nèi)血管狹窄（狹窄小于50%）、遠(yuǎn)端皮質(zhì)支相對正常，伴或不伴輕微煙霧血管形成；③重度：顱內(nèi)血管超過50%狹窄且伴有典型的煙霧血管；④閉塞：顱內(nèi)血管閉塞，無可見的皮質(zhì)支。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布采用（表示，非正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料用率表示。組間計數(shù)資料差異性比較采用χ2檢驗、兩獨(dú)立樣本t檢驗，等級資料用Mann-WhitneyU檢驗。選擇單因素分析P＜0.05的變量，進(jìn)行多因素分析腦梗死的影響因素。P＜0.05為差異有顯著性。所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共210例患者確診為兒童MMD，排除不完整的影像學(xué)資料（21例），出血（9例）和煙霧綜合征（4例），最后入組176例，起病年齡2～14歲，平均年齡為（9.28±2.90）歲。男性89例，女性87例。腦梗死組80例（45.5%），缺血無梗死組96例（55.2%）。發(fā)病高峰在6～7歲（41例，23.3%），腦梗死組發(fā)病高峰為12～13歲（22例，27.5%），對照組為6～7歲（25例，26.0%）。

176例患者中最常見的首發(fā)癥狀是局限性神經(jīng)功能缺損（52.3%）、癲癇發(fā)作（39.2%）和發(fā)作性頭痛（8.5%）。168例（96.0%）患者確診時改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＜3。Suzuki & Takaku分期3期（38.4%）和4期（35.2%）患者居多。血管造影顯示3%的患者合并動脈瘤。

梗死組中，男性患者35例，女性49例；非梗死組男性患者54例，女性42例。梗死組男性比例顯著低于非梗死組。在352個半球中，腦梗死組Suzuki & Takaku 1期7例，2期8例，3期66例，4期59例，5期19例，6期1例；對照組1期11例，2期16例，3期69例，4期65例，5期30例，6期1例。兩組分期無顯著性差異。兩組臨床癥狀相較，腦梗死組多表現(xiàn)為四肢無力、感覺變化和言語障礙等缺血性癥狀；對照組多為癲癇發(fā)作和頭痛?；颊叽_診時的mRS評分在對照組較低（表1）。

2.2 影像學(xué)特征 腦梗死組80例涉及160個半球，對照組96例涉及192個半球。DSA顯示所有患者都有不同程度的腦血管閉塞或狹窄（圖1），包括大腦前動脈（anterior carotid artery，ACA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）。但多數(shù)患者大腦后動脈（posterior carotid artery，PCA）是正常的。另外，所有患者都出現(xiàn)不同程度的煙霧病側(cè)支血管代償，代償血管包括脈絡(luò)膜后動脈、后交通動脈和軟腦膜動脈。

梗死組ACA、MCA和ICA狹窄的患者比例顯著多于非梗死組。梗死組更常出現(xiàn)軟腦膜動脈（pial artery）、脈絡(luò)膜后動脈（posterior choroidal artery）、后交通動脈（posterior communicating artery）、眼動脈（ophthalmic artery）、顳淺動脈（superficial temporal artery）與腦膜中動脈（middle meningeal artery）代償（表2）。

多因素回歸分析顯示頸內(nèi)動脈狹窄[比值比（odds ratio，OR）6.945，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）1.406～34.302，P=0.017）、脈絡(luò)膜后動脈代償（OR0.780，95%CI0.078～0.324，P=0.000）、后交通動脈代償（OR3.288，95%CI1.521～7.111，P=0.002）與腦梗死發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（表3）。

圖1 典型缺血型煙霧病影像表現(xiàn)

表2 兒童缺血型煙霧病的影像學(xué)特征

表3 腦梗死的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究表明，兒童MMD中腦梗死的發(fā)生更常見于女童，好發(fā)年齡為6～7歲，其中，腦梗死組的好發(fā)年齡為12～13歲，對照組為6～7歲。這種好發(fā)年齡的差異可能與煙霧病血管慢性進(jìn)行性狹窄，從TIA進(jìn)展到腦梗死的過程有關(guān)。ICA閉塞以及側(cè)支循環(huán)代償與兒童缺血型MMD患者腦梗死發(fā)生有關(guān)。ICA狹窄程度是腦梗死發(fā)生的危險因素。

MMD是一種罕見的顱內(nèi)血管病變，目前病因尚未明確，但兒童煙霧病與成人的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征等存在差異。與成人相比，兒童煙霧病的異常血管網(wǎng)更廣泛，且以雙側(cè)為主[11]。有研究表明，兒童缺血型MMD的發(fā)病和大多數(shù)缺血表現(xiàn)可能與ICA和PCA的重度狹窄或閉塞有關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)ICA狹窄在腦梗死組更多見，與對照組有統(tǒng)計學(xué)差異且與腦梗死發(fā)生獨(dú)立相關(guān)；而PCA的狹窄程度在兩組間無顯著差異，與之前研究結(jié)果不一致[13]。隨著煙霧病患者頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端進(jìn)行性狹窄，腦血流下降，側(cè)支循環(huán)以代償腦缺血。煙霧病血流重建情況復(fù)雜，因個體而異，單純PCA的狹窄或閉塞并不能反映腦血流整體情況和預(yù)測腦梗死發(fā)生。

有研究表明，脈絡(luò)膜前動脈和后交通動脈擴(kuò)張或代償性增生是兒童缺血型MMD的獨(dú)立危險因素[14]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)軟腦膜動脈、脈絡(luò)膜后動脈、眼動脈、顳淺動脈與腦膜中動脈的代償性增生在缺血側(cè)半球更常見。脈絡(luò)膜后動脈、后交通動脈與腦梗死發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。在腦缺血的刺激下，顱外血管（眼動脈、腦膜中動脈和顳淺動脈）及后循環(huán)動脈代償性增生。側(cè)支循環(huán)代償在一定程度上可緩解腦供血不足，但不能阻止腦梗死的發(fā)生?？梢?，對于缺血型煙霧病患者仍有必要早期干預(yù)治療。

本研究中，Suzuki分期在腦梗死組和對照組間無顯著性差異。Suzuki分期依據(jù)顱內(nèi)血管狹窄程度和煙霧血管生成情況。我們發(fā)現(xiàn)煙霧血管生成在腦梗死組（90.5%）和對照組（89.7%）中都很常見。由此推測煙霧血管生成情況不影響腦梗死的發(fā)生，顱內(nèi)血管狹窄程度對于腦梗死發(fā)生的預(yù)測優(yōu)于Suzuki分期。與之前的研究[15]相一致的是側(cè)支循環(huán)的形成在缺血型MMD中是一種保護(hù)性代償機(jī)制，但不足以預(yù)防腦梗死的發(fā)生。側(cè)支循環(huán)代償情況在一定程度上反映了腦缺血程度，但無法預(yù)測腦梗死的發(fā)生。

本研究分析了兒童缺血型煙霧病腦梗死發(fā)生的危險因素，但未對腦梗死進(jìn)行分類，無法從病因?qū)W上進(jìn)一步分析顱內(nèi)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)代償與腦梗死發(fā)生的關(guān)系。煙霧病涉及顱內(nèi)血管狹窄、顱底血管網(wǎng)生成及側(cè)支循環(huán)代償?shù)葟?fù)雜的血流重建網(wǎng)，與兒童的遺傳、發(fā)育相關(guān)，需要綜合分析、早期干預(yù)、制定個體化治療方案，以避免腦梗死的發(fā)生。

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