經(jīng)顱多普勒預(yù)測(cè)高改良Fisher分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血研究

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral is chemia，DCI）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1-2]。約20%～40%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會(huì)發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，是患者致死及致殘的主要原因[3-4]。腦室系統(tǒng)積血或基底池存在厚的血凝塊是DCI發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素，也就意味著高改良Fisher分級(jí)的患者DCI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。TCD是目前臨床上預(yù)測(cè)及發(fā)現(xiàn)血管痙攣的最常見(jiàn)的檢查工具，目前臨床主要是使用平均血流速度（mean blood flow velocity，mBFV）≥120 cm/s來(lái)預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生，但是研究顯示該指標(biāo)在臨床上預(yù)測(cè)DCI發(fā)生的敏感性和特異性均較差[6]。最近有研究顯示雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度比值（mean blood flow velocity ratio of the ipsilateral to contralateral middle cerebral arteries，I/C mBFV）對(duì)DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值要高于mBFV≥120 cm/s[7]，但是其對(duì)高改良Fisher分級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血的DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不明確。本研究的目的是觀察在高改良Fisher分級(jí)的患者中，I/C mBFV對(duì)于DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值是否高于mBFV≥120 cm/s。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年11月-2013年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neurologic intensive care unit，NICU）住院診治且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過(guò)顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描，對(duì)顱腦CT掃描結(jié)果陰性或可疑的患者行腰椎穿刺和腦脊液化驗(yàn)，符合SAH神經(jīng)影像學(xué)和腦脊液征象；②發(fā)病72 h內(nèi)；③接受動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)或動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)；④改良Fisher分級(jí)≥3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性SAH者和腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)感染、動(dòng)靜脈畸形、腫瘤卒中和血液病繼發(fā)SAH者；②發(fā)病6 d內(nèi)死亡者；③發(fā)生再次出血。

1.2 患者管理 對(duì)所有患者進(jìn)行神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)，維持心肺功能、液體平衡、動(dòng)脈血壓、顱內(nèi)壓、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定。動(dòng)脈瘤處理前維持患者收縮壓血壓不超過(guò)160 mmHg。如病情需要，可給予患者鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣。動(dòng)脈瘤處理后避免低血壓，收縮壓維持140～160 mmHg，必要時(shí)給予多巴胺和去甲腎上腺素。對(duì)于顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯的患者，給予甘露醇或高滲鹽水治療。持續(xù)發(fā)熱的患者（體溫超過(guò)38.5℃）給予非甾體類藥物治療和冰毯機(jī)物理降溫。維持血紅蛋白在7 mg/dl。所有患者給予尼莫地平預(yù)防血管痙攣。

1.3 DCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 住院期間出現(xiàn)：①臨床功能的惡化，包括新出現(xiàn)的局灶性的神經(jīng)功能缺損、意識(shí)水平下降；②顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)新的梗死灶，而在入院時(shí)或術(shù)后立即進(jìn)行的CT掃描中未發(fā)現(xiàn)；③排除引起神經(jīng)功能惡化的其他原因，如腦積水、再出血、腦水腫、腦室炎、電解質(zhì)紊亂、缺氧和癲癇發(fā)作。

1.4 TCD檢查 對(duì)入院的SAH患者，每日或隔日進(jìn)行TCD檢查直至患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室或者發(fā)病14 d，使用2-MHZ的探頭經(jīng)顳窗記錄大腦中動(dòng)脈的平均血流速度，取樣深度為50～60 mm，血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為mBFV≥120 cm/s，或I/C mBFV。納入研究的TCD數(shù)據(jù)的時(shí)間點(diǎn)：發(fā)生DCI者，為發(fā)生DCI前TCD監(jiān)測(cè)顯示mBFV及I/C mBFV數(shù)值最大者，未發(fā)生DCI者為監(jiān)測(cè)期間mBFV及I/C mBFV數(shù)值最大者。

1.5 資料收集 回顧性記錄患者人口學(xué)、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）和Hunt-Hess評(píng)分及放射學(xué)信息（CT改良Fisher分級(jí)）。通過(guò)GCS評(píng)分和Hunt-Hess評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。通過(guò)入院時(shí)CT檢查，觀察主要蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和是否存在腦室出血，來(lái)進(jìn)行改良Fisher評(píng)分。改良Fisher分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)僅見(jiàn)基底池出血；2級(jí)僅見(jiàn)周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級(jí)有廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；4級(jí)為基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血。當(dāng)患者神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化時(shí)進(jìn)行復(fù)查頭CT，發(fā)病2周時(shí)常規(guī)復(fù)查頭CT。所有患者入院時(shí)均進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）檢查以明確動(dòng)脈瘤的位置及大小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 15.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)。連續(xù)變量采用（表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量均數(shù)采用頻數(shù)（頻率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。診斷價(jià)值采用敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值表示。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的44例患者，其中男性22例，女性22例，平均年齡（50±12）歲。其中改良Fisher分級(jí)為4級(jí)的40例，3級(jí)的4例?？偣灿?8例患者發(fā)生了遲發(fā)性腦缺血，發(fā)生率為41%。

在18例發(fā)生DCI的患者中，男性12例，平均年齡為（48±12）歲，Hunt-Hess分級(jí)為3～5級(jí)的有14例；26例未發(fā)生DCI的患者中，男性10例，平均年齡為（51±14）歲，Hunt-Hess分級(jí)為3～5級(jí)的有18例。

與未發(fā)生DCI組相比，DCI組患者男性比例、Hunt-Hess分級(jí)、收縮壓、血糖更高，而年齡更小，但僅血糖差異達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

以大腦中動(dòng)脈mBFV≥120cm/s為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，TCD診斷的敏感性是77.8%，特異性是50%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值53.8%，陰性預(yù)測(cè)值為75%。以I/C mBFV≥1.5為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，TCD敏感性是71.8，特異性是41.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值50%，陰性預(yù)測(cè)值為71.4%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在高Fisher分級(jí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，TCD預(yù)測(cè)DCI的敏感性和特異性要高于文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于高Fisher分級(jí)的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，TCD仍是預(yù)測(cè)血管痙攣的有利工具。與I/C mBFV≥1.5為標(biāo)準(zhǔn)相比，傳統(tǒng)指標(biāo)（mBFV≥120 cm/s）的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

表1 基線特點(diǎn)比較

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死及致殘的重要危險(xiǎn)因素，在許多文獻(xiàn)和日常臨床工作中關(guān)于血管痙攣的定義眾多，其中包括：癥狀性血管痙攣，遲發(fā)性腦缺血，造影發(fā)現(xiàn)的血管痙攣和TCD發(fā)現(xiàn)的血管痙攣，F(xiàn)RONTERA JA等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在眾多的血管痙攣的定義中，DCI與臨床預(yù)后相關(guān)性最好，是臨床工作最應(yīng)該關(guān)注的。DCI不僅包括癥狀性的血管痙攣，還包括那些影像學(xué)上有缺血或梗死的患者。

許多研究發(fā)現(xiàn)，mBFV的增加與造影發(fā)現(xiàn)的血管痙攣[8-9]、癥狀性血管痙攣[10]和SAH后腦梗死[11]密切相關(guān)。LYSAKOWSKI C等[12]發(fā)現(xiàn)TCD顯示mBFV超過(guò)120 cm/s預(yù)測(cè)DSA顯示大腦中動(dòng)脈近端痙攣的敏感性和特異性約80%。因此，臨床上常用mBFV超過(guò)120 cm/s來(lái)預(yù)測(cè)血管痙攣的發(fā)生。但EMMANUEL CARRERA等研究發(fā)現(xiàn)TCD在預(yù)測(cè)血管痙攣所致的遲發(fā)性腦缺血方面能力有限，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCD顯示mBFV的增加僅會(huì)輕度地增加DCI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有近40%的DCI患者在監(jiān)測(cè)期間mBFV從來(lái)不會(huì)超過(guò)120 cm/s，表明低TCD值并不意味著血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低。mBFV≥120 cm/s預(yù)測(cè)DCI發(fā)生的敏感性僅為63%，特異性為52%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為26%，陰性預(yù)測(cè)值為84%[6]。RYUTA NAKAE等發(fā)現(xiàn)I/C mBFV對(duì)于DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值高于mBFV，ACU值分別為0.86（95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）（0.76～0.96）和0.80（0.71～0.88）。I/C mBFV預(yù)測(cè)DCI發(fā)生的最佳閾值為1.5。I/C mBFV≥1.5的敏感性為77.0%，特異性為80.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為51.3%，而平均血流速度≥125 cm/s的敏感性為67.9%，特異性為71.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為37.3%[7]。

本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)I/C mBFV對(duì)于DCI的預(yù)測(cè)價(jià)值要高于mBFV，原因考慮：本研究入選的患者主要是改良Fisher分級(jí)3～4級(jí)的患者，這些患者因?yàn)槌鲅看?，積血常常廣泛對(duì)稱分布與基底池及外側(cè)裂（大腦中動(dòng)脈走行區(qū)），積血會(huì)刺激雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度均增快，從而不會(huì)引起I/C mBFV比值的增加。

本研究存在一些不足之處：并沒(méi)有對(duì)所有患者每天都進(jìn)行TCD檢查，所以敏感性和特異性都會(huì)不同程度地下降，因此結(jié)果只適用于TCD的不定期監(jiān)測(cè)。這也限制了對(duì)TCD血流速度每天增加的數(shù)據(jù)評(píng)估，報(bào)道顯示每天血流速度增加50 cm/s是癥狀性血管痙攣的預(yù)測(cè)因子[13]。另外，本研究沒(méi)有計(jì)算痙攣指數(shù)（lindegaard index），而其他研究顯示痙攣指數(shù)對(duì)于癥狀性血管痙攣有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值[14]；此外，本研究人群較少，需要進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)，在更大的人群中去驗(yàn)證。

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