清 晰

最近有一則新聞刷爆了朋友圈，在業(yè)內(nèi)頗具權(quán)威性的《柳葉刀（Lancet）》雜志連續(xù)刊載了兩篇文章，文章的觀點(diǎn)頗為顛覆：“脂肪”不再是肥胖以及影響壽命的致命因素！更為吸引眼球的是更高的飽和脂肪酸攝入和更低的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)：相比于低脂肪攝入者，高脂肪攝入者腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)減低21%[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）0.79（0.64～0.98），P=0.0498][1-2]（圖1）。

Lancet的兩篇文章是基于城市和鄉(xiāng)村流行病學(xué)調(diào)查（Perspective Urban Rural Epidemiology，PURE）隊(duì)列研究，是加拿大人類健康研究院（Population Health Research Institute，PHRI）（圖2）發(fā)起的大型觀察性研究，包括中國(guó)在內(nèi)的25個(gè)國(guó)家的225 000人參與了這項(xiàng)研究。研究的目的是驗(yàn)證日益快速的城市化對(duì)生活危險(xiǎn)因素（如體力活動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)改變）、疾病危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓、血糖升高、血脂異常、吸煙）以及心血管疾病的影響。

PURE是個(gè)高產(chǎn)出的研究，過去十幾年間一共發(fā)表了58篇有影響的論文，發(fā)表于頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志的論文11篇（其中Lancet 6篇，NEJM 3篇，JAMA 2篇）（圖3～4）。這些數(shù)據(jù)為當(dāng)今城市化進(jìn)程快速發(fā)展的轉(zhuǎn)型國(guó)家心血管病危險(xiǎn)因素的探索做出了巨大貢獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了很多有意義的科學(xué)證據(jù)。

或許是這項(xiàng)研究的結(jié)果太顛覆，一經(jīng)報(bào)道，就引起了廣泛的關(guān)注與討論。公眾錯(cuò)愕的同時(shí)，業(yè)內(nèi)也有不斷質(zhì)疑，甚至有研究者認(rèn)為這個(gè)結(jié)論充滿了謬誤。PURE的研究方法是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，仔?xì)閱讀文章，其數(shù)據(jù)處理得當(dāng)，結(jié)論有據(jù)，況且研究成果也發(fā)表在Lancet這一聲譽(yù)良好的頂級(jí)醫(yī)學(xué)雜志，為什么還會(huì)引發(fā)質(zhì)疑呢？

圖1 PURE研究在Lancet雜志發(fā)表的兩篇文章

圖2 加拿大人類健康研究院

圖3 PURE研究團(tuán)隊(duì)（作者提供）（上圖）

圖4 PURE的主要研究者Salim Yusuf（右圖）

古人說(shuō)看待事物不能管中窺豹，法律上講確認(rèn)事實(shí)要關(guān)注證據(jù)的關(guān)聯(lián)性。理解一個(gè)研究成果也不能單一地看待因與果的關(guān)系，而應(yīng)該科學(xué)地解讀。

任何一項(xiàng)研究都不能完全解決某一危險(xiǎn)因素和疾病之間的確切關(guān)系，而只是確定因果關(guān)系證據(jù)鏈條中的一個(gè)環(huán)節(jié)。解決因果關(guān)系需要系列研究構(gòu)成的證據(jù)鏈。這就像是警察破案一樣，定罪需要完整的證據(jù)鏈。一般來(lái)講，確定一項(xiàng)因素是否是疾病的危險(xiǎn)因素，需要滿足下列證據(jù)鏈中9個(gè)證據(jù)。

①證據(jù)是否來(lái)自人體實(shí)驗(yàn)？②使用多變量回歸分析提示是否是獨(dú)立危險(xiǎn)因素？③相關(guān)性是否強(qiáng)？④相關(guān)性在研究間恒定嗎？⑤相關(guān)性有時(shí)間關(guān)聯(lián)嗎（發(fā)病前暴露）？⑥有劑量反應(yīng)關(guān)系嗎？⑦相關(guān)性可以得到生物學(xué)解釋嗎？⑧相關(guān)性可以得到流行病學(xué)解釋嗎？⑨有減少暴露降低卒中發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)嗎？

目前PURE研究發(fā)現(xiàn)的飲食和疾病的關(guān)系只是觀察到一個(gè)流行病學(xué)上的現(xiàn)象，要想成為影響臨床實(shí)踐和生活方式的指南還有漫長(zhǎng)的路要走。至少有另一項(xiàng)類似研究重復(fù)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中得到驗(yàn)證，通過干預(yù)研究改變這些因素可以預(yù)防疾病。

除了PURE系列文章中提到的飲食因素，很多危險(xiǎn)因素被誤讀和誤解，臨床上過度關(guān)心了一些不肯定的危險(xiǎn)因素，有意無(wú)意地放大這些因素在發(fā)病中的作用，掩蓋和忽略了真正的危險(xiǎn)因素。有些源于無(wú)知，而有些源于有意而為。這是國(guó)內(nèi)腦血管病臨床實(shí)踐中不能忽視的問題，如果忽視則可能以偏概全，干擾腦血管病防治的正確方向。

追根溯源是人的本性，這是因?yàn)槿祟惖暮闷嫘乃l(fā)的，人們總是執(zhí)著地希望看到真相，了解事實(shí)。對(duì)事實(shí)的判斷需要證據(jù)，這在法律上被稱作證據(jù)判斷，而證據(jù)的一個(gè)基本屬性就是證據(jù)的關(guān)聯(lián)性，即證據(jù)之間的邏輯關(guān)系。

不科學(xué)的解讀、碎片化使用證據(jù)是導(dǎo)致公眾對(duì)PURE研究不同理解的根本原因。英文PURE有清晰的意思，希望科學(xué)知識(shí)使得證據(jù)更為清晰，對(duì)證據(jù)的解讀也更為準(zhǔn)確。

[1] DEHGHAN M，MENTE A，ZHANG X，et al.Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32252-3.

[2] MILLER V，MENTE A，DEHGHAN M，et al.Fruit，vegetable，and legume intake，and cardiovascular disease and deaths in 18 countries（PURE）：a prospective cohort study[J].Lancet，2017，DOI：10.1016/S0140-6736（17）32253-5.