術(shù)后早期放療聯(lián)合皮膚減張治療復(fù)發(fā)性胸部瘢痕疙瘩的臨床觀察

李冉 侯秀英 劉立

[摘要]目的：探索復(fù)發(fā)性胸部瘢痕疙瘩切除術(shù)后早期放療聯(lián)合皮膚減張治療的臨床效果。方法：將60例患者隨機(jī)分為2組，減張組34例術(shù)后早期放療聯(lián)合皮膚減張治療，對(duì)照組26例僅行術(shù)后早期放療處理。定期隨訪半年～1年。比較兩組患者瘢痕寬度及增生程度、進(jìn)行溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分，觀察其臨床效果。結(jié)果：治療后減張組VSS各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)后早期放射治療聯(lián)合外用皮膚減張裝置可以提高復(fù)發(fā)性胸部瘢痕疙瘩的治療效果，美容效果較好，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]皮膚減張器；復(fù)發(fā)性；胸部瘢痕疙瘩；張力；早期放療

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）11-0107-03

Abstract： Objective To explore the clinical effect of early postoperative radiotherapy combined with skin streth reduction for recurrent chest keloids. Methods Sixty patients were divided into two groups， 34 cases were treated with early postoperative radiotherapy combined with skin tension reduction in the tension reduction group. 26 cases in the control group were treated only with early postoperative radiotherapy. The patients were followed up for 6 months to 1 year. The scar width and degree of hypertrophy were compared between the two groups， and the Vancouver Scar Scale was scored to observe its clinical effect. Results After treatment， the scores of VSS in the tension reduction group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion Early postoperative radiotherapy combined with external skin tension-reducing device can improve the treatment effect of recurrent chest keloids， with good cosmetic effect and low recurrence rate， which is worthy of clinical application.

Key words： skin stretcher； recurrent； chest keloid； tension； early radiotherapy

瘢痕組織是膠原蛋白代謝機(jī)能失去正常調(diào)控而引起的膠原纖維過(guò)度增生的表現(xiàn)，是機(jī)體組織損傷修復(fù)的必然結(jié)果。然而瘢痕組織的產(chǎn)生無(wú)論在外觀還是功能上都嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。瘢痕組織的形成包括種族、年齡、體質(zhì)、膚色、遺傳、代謝等全身因素和受傷部位、皮膚張力等局部因素，是一個(gè)極其復(fù)雜的生物學(xué)機(jī)制[1]。傷口愈合的張力理論認(rèn)為：張力促進(jìn)了膠原沉積并最終影響了瘢痕形成[2-3]。所以該臨床觀察試圖探索術(shù)后早期放療聯(lián)合外用的皮膚減張裝置在其持續(xù)減張的過(guò)程中對(duì)術(shù)后瘢痕的抑制作用。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本研究搜集的是胸部瘢痕疙瘩患者經(jīng)過(guò)多次治療仍然無(wú)效，再次復(fù)發(fā)的病例。選擇山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院燒傷整形科2017年8月-2018年8月收治的門診患者60例，所有患者均符合胸部瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中14例曾單獨(dú)行手術(shù)治療，28例行手術(shù)+放療，12例行手術(shù)+藥物治療，4例行手術(shù)+激光治療，2例其他方式。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署相關(guān)文件，所有患者依從性好，能遵醫(yī)囑定期復(fù)查。

1.2 材料與儀器：無(wú)張縫合器：由高強(qiáng)度、微孔透氣、低過(guò)敏醫(yī)用粘膠帶和納米抗菌材料的自鎖器組成[成都市新津事豐醫(yī)療器械有限公司，批號(hào)：川食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2650144號(hào)]。電子射線：采用西門子公司生產(chǎn)的PRIMUS數(shù)字直線加速器6MeV電子線。

1.3 研究設(shè)計(jì)：受試對(duì)象為胸部瘢痕疙瘩患者經(jīng)過(guò)多次治療后再次復(fù)發(fā)的病例。本次34例患者瘢痕切除術(shù)后早期放療聯(lián)合皮膚減張?zhí)幚頌闇p張組，26例僅術(shù)后早期放療為對(duì)照組。所有臨床觀察研究由同一醫(yī)師全程完成。

1.4 操作方法：局部消毒、鋪單后在局部神經(jīng)阻滯麻醉下，切除胸部瘢痕疙瘩至淺筋膜深層，充分游離兩側(cè)皮膚和皮下組織，用5-0薇喬線縫合皮下層，6-0普里靈對(duì)位縫合皮膚層。清洗傷口后，所有患者切口上方貼0.5cm寬的油紗條。剪裁皮膚減張器至適合長(zhǎng)度，然后將減張器對(duì)稱地粘貼于減張組手術(shù)切口兩側(cè)，收緊裝置上的鎖扣，通常內(nèi)移1～2個(gè)鎖扣，約收緊0.3～0.5cm寬度，中間約留1.0～1.5cm空隙，同時(shí)紗布覆蓋。對(duì)照組僅同樣紗布覆蓋。所有患者術(shù)后24h內(nèi)開始放射治療，照射劑量為3Gy/次，共6次，總劑量18Gy。

1.5 術(shù)后隨訪：患者自手術(shù)后第1個(gè)月每周門診隨訪1次，以后3個(gè)月、6個(gè)月、1年依次隨訪。測(cè)量所有患者瘢痕寬度及增生程度，記錄并采集數(shù)據(jù)，進(jìn)行溫哥華量表評(píng)分并做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。無(wú)條件門診隨訪者照片隨訪。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：溫哥華瘢痕評(píng)定量表（Vancouver scar scale，VSS）：①皮膚色澤：色澤與周邊正常皮膚相近，近似正常0分，色澤較淺1分，混合色澤2分，色澤較深3 分；②血管分布：正常膚色與身體其他部分近似0分，膚色偏粉紅色1分，膚色偏紅2分，膚色呈紫色3分；③厚度：正常0分，0～1mm 1分，1～2mm 2分，2～4mm 3分，>4mm 4分；④柔軟度：正常0分，柔軟的（能在最小阻力下變形）1分，柔順的（在壓力下能變形）2分，硬的（不能變形的，移動(dòng)呈塊狀，對(duì)壓力有阻力）3分，彎曲（組織如繩狀，瘢痕伸展時(shí)會(huì)退縮）4分，攣縮（瘢痕永久性縮短引致殘廢與扭曲）5分。最高分為15分，最低分0分。評(píng)分越高表示瘢痕增生程度越高。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行集中趨勢(shì)和離散程度的描述，配對(duì)t檢驗(yàn)分別比較兩組內(nèi)部術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的差異，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組之間各項(xiàng)瘢痕指標(biāo)的差異，來(lái)反映手術(shù)治療效果及減張器的作用。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組治療前VSS各指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后減張組各指標(biāo)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體情況見表1。

3 典型病例

3.1 病例1：減張組患者，于2015年因心臟術(shù)后瘢痕（有瘢痕疙瘩家族史）求治于筆者科室，后行手術(shù)+早期放射治療。治療范圍為兩側(cè)鎖骨間到兩側(cè)肋弓間。1年后患者胸部再次長(zhǎng)出瘢痕疙瘩，腹部瘢痕未復(fù)發(fā)。本次胸部瘢痕疙瘩切除術(shù)后采用早期放療聯(lián)合皮膚減張?zhí)幚恚Ч^好，未再?gòu)?fù)發(fā)。見圖1～4。

3.2 病例2：對(duì)照組患者，蚊蟲叮咬后胸部長(zhǎng)出黃豆大小的瘢痕，隨時(shí)間增長(zhǎng)，瘢痕逐漸增大，偶伴疼痛及瘙癢（自訴瘢痕體質(zhì)）。后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“瘢痕切除術(shù)”。術(shù)后胸部瘢痕復(fù)發(fā)。本次瘢痕疙瘩切除術(shù)后行早期放射治療，效果依舊不理想，1年后胸部瘢痕再次復(fù)發(fā)。見圖5～8。

4 討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后組織過(guò)度修復(fù)的結(jié)果，以膠原為主的細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度積聚及成纖維細(xì)胞過(guò)度增生是其組織病理學(xué)基礎(chǔ)。胸前是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一。一般由各種原因造成的皮膚微小損傷而產(chǎn)生瘢痕的進(jìn)行性生長(zhǎng)，自覺癥狀明顯[4]?，F(xiàn)發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能與個(gè)體差異以及前胸處皮膚高張力有關(guān)[5]。

瘢痕疙瘩目前治療方式多種多樣，遺憾的是任何一種單一的治療方式都未取得優(yōu)越的療效。Mustoe等報(bào)道，單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率達(dá)45%～100%，單獨(dú)放療有效率為10%～94%，復(fù)發(fā)率50%～100%，但多種方式聯(lián)合治療卻取得了優(yōu)越的療效，手術(shù)+術(shù)后早期放療治愈率超過(guò)90%[6]?？赡芤?yàn)樾g(shù)后24h內(nèi)大多數(shù)切口長(zhǎng)出幼稚成纖維細(xì)胞，其中以不穩(wěn)定膠原纖維為主要成分，對(duì)放射線敏感。同時(shí)早期放療能夠有效地抑制幼稚成纖維細(xì)胞的繁殖，避免肉芽組織中成纖維細(xì)胞變成纖維細(xì)胞，抑制切口處毛細(xì)血管增生，從而達(dá)到減輕瘢痕增生的目的[7]。所以術(shù)后聯(lián)合早期放療是業(yè)界公認(rèn)的最有效的預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的方法，已成為國(guó)內(nèi)外主流的治療方式[8]。

然而胸部瘢痕疙瘩術(shù)后即使聯(lián)合了早期放療，由于各種原因仍然有可能再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的原因國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)階段研究發(fā)現(xiàn)：胸部持續(xù)存在的高張力，頻繁的日?；顒?dòng)，跨越中線的病損，瘢痕更加容易增生，復(fù)發(fā)率相對(duì)更高[9-13]。有人認(rèn)為張力可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，降低凋亡水平，誘導(dǎo)合成豐富的細(xì)胞外基質(zhì)，使膠原纖維重新排列，血管增生，促進(jìn)病理性瘢痕的形成，促使瘢痕增殖[14]。所以采用減張手段減少胸部皮膚張力，能在一定程度上抑制胸部瘢痕增生及胸部病理性瘢痕的復(fù)發(fā)[15]。

臨床上常規(guī)采用皮下減張縫合來(lái)解決大部分的張力問題，但筆者認(rèn)為減張的力量仍然欠缺。本研究采用的皮膚減張器，可外貼于瘢痕術(shù)后的皮膚切口兩端，將切口的張力轉(zhuǎn)移至切口外的正常皮膚上，在皮膚層面再次輔助減張，從而有效彌補(bǔ)了表皮層和真皮層的皮膚張力問題，進(jìn)一步減少切口張力，幾乎能達(dá)到皮緣在無(wú)張的條件下盡快愈合[16]。抑制成纖維細(xì)胞增生的同時(shí)抑制了瘢痕形成。有人認(rèn)為一般絲線對(duì)位縫合會(huì)引起縫線反應(yīng)從而導(dǎo)致瘢痕過(guò)度增生[17]，但本研究采用的美容縫線能降低這種組織反應(yīng)。又由于外用的皮膚減張裝置，常能提前拆線，在降低縫線反應(yīng)的基礎(chǔ)上也減輕了線和針眼的印記，在一定程度也降低了瘢痕形成。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：426-445.

[2]周大昂，宋海峰，劉濤，等.牽張力作用下瘢痕疙瘩間充質(zhì)干細(xì)胞對(duì)成纖維細(xì)胞增殖及膠原合成的影響[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志，2017，31（7）：714-717，722.

[3]楊恒連，肖虎，冉麗，等.張力對(duì)小鼠增生性瘢痕形成及羥脯氨酸含量的影響[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（46）：8685-8688.

[4]白朝.表皮外科術(shù)結(jié)合90鍶貼覆放療治療胸前瘢痕疙瘩療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2013，12（6）：384-385.

[5]鮑衛(wèi)漢.實(shí)用瘢痕學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：74-77.

[6]Mustoe TA，Cooter RD，Gold MH，et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg，2002，110（2）：560.

[7]楊文翠，趙林，高力英，等.206例瘢痕瘤放療的療效及影響因素分析[J].甘肅醫(yī)藥，2017，36（10）：851-853.

[8]周華，楊紅波，孫紅文，等.105例瘢痕疙瘩術(shù)后電子線聯(lián)合192Ir敷貼放療療效觀察[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，40（12）：1555-1557.

[9]Kelly AP.Update on the management of keloids[J].Semin Cutan Med Surg，2009，28（2）：71-76.

[10]Ogawa R，Akaishi S，Huang C，et al.Clinical applications of basic research that shows reducing skin tension could prevent and treat abnormal scarring： the importance of fascial/subcutaneous tensile reduction sutures and flap surgery for keloid and hypertrophic scar reconstruction[J].J Nippon Med Sch，2011，78（2）：68-76.

[11]王連召，王化冰，李斌斌，等.綜合治療軀干部瘢痕疙瘩50例臨床分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（6）：901-903.

[12]Park TH，Seo SW，Kim JK，et al.Management of chest keloids[J].J Cardiothorac Surg，2011，6：49.

[13]李保國(guó)，谷才之，熊偉，等.切除高于皮面部分瘢痕移植中厚皮治療胸部瘢痕疙瘩13例[J].中華燒傷雜志，2011，27（5）：394-395.

[14]李中華，王海琴，孫玉凱，等.瘢痕疙瘩放射治療的療效與皮膚張力的關(guān)系[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，53（7）：78-81.

[15]陳立彬，陳亞紅，高振，等.皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察[J].組織工程與重建外科雜志，2015，11（5）：316-319.

[16]何永強(qiáng).醫(yī)用皮膚減張器在瘢痕一期切除術(shù)后張力性切口中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2015，38（s1）：140-141.

[17]韓峰，何丹.手術(shù)聯(lián)合外照射放射治療與單純手術(shù)治療95例病理性瘢痕的療效分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（20）：27-29.

[收稿日期]2018-08-06 [修回日期]2018-09-28

編輯/朱婉蓉