對(duì)付癌癥的“精準(zhǔn)程控導(dǎo)彈”

夏廷毅 宋英杰

患者楊女士，她在2歲的時(shí)候因胸壁表淺靜脈擴(kuò)張，查胸部CT顯示上縱隔有腫塊。在北京兒童醫(yī)院施行了腫塊切除術(shù)。病理檢查結(jié)果為右上縱隔神經(jīng)纖維瘤，術(shù)后沒(méi)有進(jìn)行放療及其他治療。她在13歲的時(shí)候，因雙下肢無(wú)力，大小便失禁，就診于北京某醫(yī)院。胸部CT顯示腫塊復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行腫塊切除術(shù)，術(shù)后癥狀緩解，也沒(méi)有進(jìn)行放療。2003年初體檢再次發(fā)現(xiàn)原部位出現(xiàn)腫塊，CT及MRI顯示腫塊已伸入髓腔，與脊髓緊鄰，外科已不考慮手術(shù)治療?；颊咔笾斡诳哲娍傖t(yī)院腫瘤放療科。我們結(jié)合患者的一般情況，年齡，腫瘤部位等多方面考慮，決定采用局部伽瑪?shù)叮傺a(bǔ)充局部放療，減少脊髓受量。這是一種盡量不影響患者日后生活質(zhì)量的治療方案?；颊哂?004年7月結(jié)束一個(gè)療程的治療后，每年一次定期復(fù)查?，F(xiàn)在，患者胸腔內(nèi)的病灶穩(wěn)定，一般狀況良好，日常生活與健康常人無(wú)異。

腫瘤的放射治療，是通過(guò)放射線的電離輻射來(lái)滅活癌細(xì)胞。從某種意義上說(shuō)，放療就是為治療腫瘤而誕生的。在不斷發(fā)展的100多年間，放療經(jīng)歷了從初級(jí)放療到常規(guī)放療，再到現(xiàn)代放療的演變。在常規(guī)放療時(shí)代，影像診斷和定位技術(shù)都很落后，導(dǎo)致靶區(qū)顯示不清，定位不準(zhǔn)，治療范闈過(guò)大;放療設(shè)備和技術(shù)落后，只能采用二維的、平面的、大面積的照射。腫瘤周圍的正常組織在照射范圍內(nèi)像“人質(zhì)”一樣，限制著放射劑量的提高，而“高不成低不就"的常規(guī)放療劑量處于毀不掉腫瘤，卻傷了正常組織的尷尬地帶。由于“精度低、射程短、能量不足”的特點(diǎn)，常規(guī)放療不能根治多數(shù)早期腫瘤，多用于手術(shù)前后的輔助治療，和晚期癌癥的減癥治療。

放療的華麗轉(zhuǎn)身

醫(yī)療手段的選擇不是一成不變的，而是隨著時(shí)代的變更，科技的進(jìn)步而“演變”的。如早些年心臟病的治療動(dòng)輒動(dòng)用心外科手術(shù)，而近年來(lái)心臟支架和導(dǎo)管治療改變了手術(shù)搭橋的主力軍地位。同樣，在腫瘤治療領(lǐng)域，放療在科技馬達(dá)的帶動(dòng)下也已發(fā)生了角色轉(zhuǎn)換。初級(jí)放療跑龍?zhí)?，常?guī)放療做配角，現(xiàn)代放療當(dāng)主角。積聚了腫瘤內(nèi)科的本能、腫瘤外科的功能、醫(yī)技科的技能，聚變成為腫瘤治療的全能?？上У氖牵械尼t(yī)生治癌理念并沒(méi)有馬上轉(zhuǎn)換，使得患者繞著腫瘤相關(guān)科室團(tuán)團(tuán)轉(zhuǎn)，三過(guò)放療科而不入，而貽誤了治療。而那些因各種原因一開(kāi)始就“無(wú)緣”手術(shù)的癌癥患者，誤打誤撞進(jìn)了放療科，若干年后反而成了抗癌明星。

“事隔三日當(dāng)刮目相看"，常規(guī)放療歷經(jīng)科技的洗禮，華麗變身為以高端設(shè)備為主導(dǎo)、以高新技術(shù)為靈魂的現(xiàn)代放療。首先，現(xiàn)代影像技術(shù)為正確治療提供了平臺(tái)，定位驗(yàn)證技術(shù)為精確治療提供了工具-，二者協(xié)作宛如“全球衛(wèi)星定位系統(tǒng)”（人體內(nèi)的GPS）。接下來(lái)，通過(guò)“制導(dǎo)系統(tǒng)"計(jì)算機(jī)，實(shí)現(xiàn)“有的放矢”。最后，由“巡航導(dǎo)彈”伽瑪?shù)丁OMO等放療設(shè)備實(shí)現(xiàn)摧毀腫瘤的徹底治療。此治癌過(guò)程可看作由“導(dǎo)彈部隊(duì)"進(jìn)攻人體內(nèi)恐怖組織的現(xiàn)代化戰(zhàn)爭(zhēng)。

一組數(shù)據(jù)體現(xiàn)了現(xiàn)代放療的“戰(zhàn)績(jī)”：早期鼻咽癌放療的5年生存率在90%以上;早期聲門癌放療的5年生存率為80%～95%，且保留正常發(fā)音功能;早期宮頸癌放療加腔內(nèi)后裝治療的5年生存率為82.7%～93.4%;前列腺癌放療加內(nèi)分泌治療的5年生存率近100%。由此可見(jiàn)，原本被認(rèn)為適合常規(guī)放療的腫瘤，采用現(xiàn)代放療可獲得更高的生存率和更好的生存質(zhì)量。

早期非小細(xì)胞肺癌手術(shù)切除的5年生存率為50%～70%，采用現(xiàn)代放療技術(shù)治療不能耐受手術(shù)的I期非小細(xì)胞肺癌的5年生存率也達(dá)到60%以上，可耐受手術(shù)的I期非小細(xì)胞肺癌采用現(xiàn)代放療的3年生存率高達(dá)88%。由此可見(jiàn)，原本被認(rèn)為應(yīng)首選手術(shù)的腫瘤，選擇現(xiàn)代放療規(guī)避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，仍可獲得好的療效。

在手術(shù)治療胰腺癌的70多年里，全世界的外科醫(yī)生不斷改進(jìn)手術(shù)方式，卻沒(méi)有使更多的胰腺癌患者生存下來(lái)。即使是能進(jìn)行根治術(shù)的早期胰腺癌患者，國(guó)內(nèi)報(bào)道其平均生存期為17.6個(gè)月，歐美報(bào)道其5年生存率為5%～l5%，日本報(bào)道其5年生存率為4.5%。而空軍總醫(yī)院放療科采用伽瑪?shù)叮ìF(xiàn)代放療的一種）治療胰腺癌的5年生存率為17%。由此可見(jiàn)，那些首選手術(shù)但效果差的腫瘤，改選現(xiàn)代放療可能有意想不到的收獲。

精準(zhǔn)放療治療“癌中之王”

胰腺癌的發(fā)病率全球范圍內(nèi)逐年升高。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2013年的數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌在美國(guó)最常見(jiàn)癌癥死亡原因中排第4位。近20年來(lái)，我國(guó)胰腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)4倍～6倍，上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率已經(jīng)和歐美接近。胰腺癌發(fā)病隱匿，腫瘤轉(zhuǎn)移早，80%以上的患者確診時(shí)已是晚期，能進(jìn)行根治性手術(shù)切除的患者只占10%～20%。即使做了手術(shù)切除的患者，2年內(nèi)80%-95%復(fù)發(fā)。胰腺癌的5年生存率近20年來(lái)一直低于5%，進(jìn)展期胰腺癌患者5年生存率不足1%，預(yù)后極差。因此，胰腺癌號(hào)稱“癌中之王”。

在常規(guī)放療時(shí)代，醫(yī)生認(rèn)為胰腺為放射不敏感器官，并且由于病變的部位、腫瘤容積、靶區(qū)容積以及周圍胃，十二指腸，小腸，脊髓，腎臟，脾臟等正常組織的劑量限制，很難達(dá)到靶區(qū)的根治性劑量。但是現(xiàn)代精確放療技術(shù)，在給予腫瘤致死劑量的同時(shí)能夠很好地保護(hù)周圍正常組織，因此對(duì)于改善胰腺癌患者預(yù)后、提高生存率、提高生活質(zhì)量發(fā)揮著極其重要的作用。

胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，喪失手術(shù)根治的機(jī)會(huì)。如果發(fā)現(xiàn)時(shí)腫瘤病灶已經(jīng)轉(zhuǎn)移到身體各處，已不能通過(guò)手術(shù)減輕患者病痛。除了一發(fā)現(xiàn)常是晚期這個(gè)因素外，胰腺癌還有很多手術(shù)禁忌，比如門靜脈、腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈等重要?jiǎng)屿o脈被腫瘤浸潤(rùn)，那么就很難用手術(shù)的方式來(lái)完成癌組織切除。所以，只有很少一部分胰腺癌患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，這是醫(yī)生與患者都不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)。

不過(guò)，這并不意味著醫(yī)生對(duì)胰腺癌束手無(wú)策。事實(shí)上，通過(guò)精準(zhǔn)放療來(lái)治療胰腺癌，既可以緩解癥狀，也能提高晚期患者的生存質(zhì)量?？梢哉f(shuō)，放射治療是胰腺癌非手術(shù)治療最常用的方法，也是延長(zhǎng)生存期、提高生活質(zhì)量的有效手段之一。

放療的優(yōu)勢(shì)需要更多的人知道

隨著放療技術(shù)的發(fā)展，放療治療多數(shù)癌癥的效果已經(jīng)是和手術(shù)并駕齊驅(qū)了。但是，很多人并不了解放療，以為只有手術(shù)刀能治療癌癥，這使得放療這樣一門先進(jìn)的技術(shù)得不到發(fā)揮。這樣的情況主要由三個(gè)原因造成的。一是社會(huì)的認(rèn)知不足;二是外科幾十年來(lái)固有的強(qiáng)勢(shì)地位;三是放療團(tuán)隊(duì)建設(shè)的緩慢。解決的辦法應(yīng)該由政府層面對(duì)廣大群眾作科普宣傳，使醫(yī)生和患者都能夠了解到最新技術(shù)的發(fā)展，而不要因?yàn)樾畔⒌牟粚?duì)稱導(dǎo)致病情的延誤。各大醫(yī)院應(yīng)在各科醫(yī)生之間提供學(xué)術(shù)交流，打破學(xué)科壁壘，使醫(yī)生能夠得到全面發(fā)展。

放疔技術(shù)進(jìn)展已突顯了它在治療腫瘤的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期以來(lái)，腫瘤放療科被定編為輔助科室，不在臨床第一線接診病人，病人多數(shù)由其他科室不能治療后才轉(zhuǎn)診、介紹而來(lái)，優(yōu)勢(shì)手段治療晚期病人，過(guò)程中無(wú)法發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，結(jié)果無(wú)法證明其優(yōu)勢(shì)。要改變這一局面，就要加大對(duì)放療技術(shù)進(jìn)展的宣傳，還必須讓放療醫(yī)生站在臨床一線去接診最適合的早期病人，用結(jié)果和數(shù)據(jù)為現(xiàn)代放療的非手術(shù)放射外科功能的優(yōu)勢(shì)證明，將現(xiàn)代放療的優(yōu)勢(shì)變?yōu)閺?qiáng)勢(shì)。

（編輯 荊偉龍）