干預(yù)性護(hù)理在老年股骨頸骨折術(shù)后的應(yīng)用與進(jìn)展

陳劍青

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科病房 上海 201100）

股骨頸骨折是骨科門診中的一種常見損傷，疾病的發(fā)病率和致死率都很高[1]。隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，股骨頸骨折患者中老年人的比例的不斷上升，老年人作為特殊人群，多數(shù)存在不同程度的骨質(zhì)疏松，患有一種或多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致骨折后骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，骨折愈合率常常較低[2]。因此對(duì)股骨頸骨折術(shù)后的患者實(shí)施干預(yù)性護(hù)理，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，對(duì)老年股骨頸骨折患者的術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。本文就老年股骨頸骨折后的功能鍛煉、健康教育、心理護(hù)理和家庭干預(yù)等干預(yù)性護(hù)理措施的應(yīng)用與進(jìn)展作一綜述。

1.功能鍛煉

1.1 功能鍛煉的作用

股骨頸骨折患者手術(shù)方式根據(jù)是否存在股骨頭缺血壞死分為內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換[3，4]。由于老年人身體各項(xiàng)機(jī)能的減退，股骨頸骨折術(shù)后肢體的功能恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，術(shù)后積極有效的功能鍛煉對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)肌力及其協(xié)調(diào)性，以及達(dá)到患髖最佳狀態(tài)，從而提高患者生活質(zhì)量方面起著關(guān)鍵作用。針對(duì)43例老年股骨頸骨折患者，王麗麗[5]等人在給予常規(guī)護(hù)理的同時(shí)早期進(jìn)行術(shù)后功能訓(xùn)練等護(hù)理措施，術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行療效觀察，結(jié)果表明，對(duì)于老年股骨頸骨折患者，有針對(duì)性的訓(xùn)練干預(yù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。功能鍛煉不僅可以預(yù)防老年股骨頸骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成和傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生，而且可以促進(jìn)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，縮短患者住院天數(shù)。高志文探討早期介入功能鍛煉及適時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)對(duì)老年股骨頸骨折術(shù)后功能恢復(fù)的影響，研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，除了接受骨科常規(guī)治療和護(hù)理外，觀察組還安排有專業(yè)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后3個(gè)月隨訪評(píng)定并比較兩組患者功能恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)早期介入功能鍛煉及適時(shí)的康復(fù)指導(dǎo)可促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，促進(jìn)手術(shù)療效的提高和患者生存質(zhì)量的改善。

1.2 術(shù)后功能鍛煉的方法

對(duì)于大多數(shù)股骨頸骨折患者而言，科學(xué)合理的手術(shù)治療可以及時(shí)幫助病人早日恢復(fù)活動(dòng)能力，縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及提高患者的預(yù)后療效。術(shù)后及時(shí)的功能訓(xùn)練在骨折患者臨床康復(fù)過程中有著不可忽略的作用，主要側(cè)重三方面：肌力訓(xùn)練，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能和使下肢盡早負(fù)重。針對(duì)不同的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)制定特異的鍛煉計(jì)劃，遵循循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合的治療原則，力求達(dá)到最好的效果。術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，如輔助其體位的正確擺放，訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)屈伸和髖、膝關(guān)節(jié)屈伸別動(dòng)等；術(shù)后2周可以加大對(duì)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練強(qiáng)度，術(shù)后3～5周患者可簡單活動(dòng)，并對(duì)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍及腿部的肌肉做診斷性鍛煉；術(shù)后6～8周患者可接受一定的負(fù)重訓(xùn)練，力度不易過大，需由簡入難。根據(jù)患者的訓(xùn)練反應(yīng)確定關(guān)節(jié)開始活動(dòng)的次數(shù)和時(shí)長范圍。當(dāng)達(dá)到正?；顒?dòng)范圍后，可改為主動(dòng)鍛煉。當(dāng)疼痛緩解后，可以進(jìn)行患肢的動(dòng)靜結(jié)合鍛煉，動(dòng)靜結(jié)合主要有靜態(tài)平衡鍛煉和自動(dòng)平衡鍛煉。在肌肉收縮和舒張的基礎(chǔ)上進(jìn)行鄰近骨折關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。根據(jù)患者的疼痛反應(yīng)確定關(guān)節(jié)活動(dòng)的角度和力度，既要保證訓(xùn)練效果，又要保護(hù)關(guān)節(jié)周圍的軟組織，防止其撕裂影響功能恢復(fù) 。

2.術(shù)后健康教育

患者對(duì)病情的認(rèn)知程度對(duì)于出院后的康復(fù)極為重要，因知識(shí)匱乏導(dǎo)致的病人恢復(fù)情況不佳，影響了個(gè)人及其家庭的發(fā)展，給社會(huì)帶來了不必要的損失，因此，加大住院期間對(duì)病人的健康宣教迫在眉睫，該舉措有助于病人對(duì)疾病知識(shí)的理解和掌握，有利于病人早日康復(fù)和生活質(zhì)量的改善。王春艷等對(duì)26例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育，包括評(píng)估、提出相應(yīng)護(hù)理診斷、制訂教育計(jì)劃、實(shí)施并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果表明接受健康教育的老年患者，其對(duì)康復(fù)知識(shí)的掌握程度和自理能力明顯高于對(duì)照組，這對(duì)促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高有很大幫助。

老年股骨頸骨折患者術(shù)后健康教育的主要內(nèi)容為術(shù)后功能鍛煉的方法，通過術(shù)后功能鍛煉方法的宣教，可提高患者術(shù)后功能鍛煉的主動(dòng)性，使用知信行模式將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念和形成行為三個(gè)連續(xù)的過程，即知識(shí)一信念一行為。應(yīng)用知信行模式對(duì)老年股骨頸骨折患者進(jìn)行功能鍛煉健康教育，更有利于患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重視，自覺采取正確的康復(fù)方法進(jìn)行自我護(hù)理，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。正確合理的健康教育可以提高患者主動(dòng)配合治療的積極性，降低墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡、便秘等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

3.心理護(hù)理

3.1 心理因素對(duì)骨折康復(fù)的影響

良好的心理狀態(tài)可提高治療的依從性，有利于療效的發(fā)揮。由于意外骨折，患者往往缺乏心理準(zhǔn)備，加上行動(dòng)不便，缺乏自主能力，難免會(huì)產(chǎn)生情緒低落，消極悲觀等心理。據(jù)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的劉玲等人的研究報(bào)道，老年股骨頸骨折術(shù)后抑郁率達(dá)到 35.4%（其中輕度抑郁占29.3%，中重度抑郁占6.1%）。除此之外，擔(dān)心傷口裂開、疼痛也會(huì)使患者不敢活動(dòng)，影響骨折后的功能訓(xùn)練。國內(nèi)一項(xiàng)研究采用問卷方法對(duì)60名老年四肢骨折患者進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)用90項(xiàng)癥狀清單又稱癥狀自評(píng)量表（SCL-90）在入院時(shí)、入院3周后及出院后1個(gè)月隨訪的情況進(jìn)行測(cè)評(píng)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用心理護(hù)理加功能康復(fù)治療的病人，療效遠(yuǎn)勝于單用功能康復(fù)護(hù)理的患者。

3.2 個(gè)性化的心理護(hù)理

個(gè)性化護(hù)理優(yōu)于一般普通護(hù)理，它可以動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的健康需求并給予具體化和有針對(duì)性的健康指導(dǎo)，通過建立特定的護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理方法、護(hù)理計(jì)劃和出院指導(dǎo)，達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量，改善疾病康復(fù)率的最終目的。隨著年齡的衰老，老年人群的社會(huì)角色發(fā)生變化，情緒易發(fā)生波動(dòng)，加上骨折術(shù)后的疼痛，患者容易抑郁、多疑和焦慮，甚至拒絕相關(guān)治療和術(shù)后護(hù)理，這些都會(huì)影響疾病的轉(zhuǎn)歸和恢復(fù)。因此，個(gè)性化的心理干預(yù)極為重要?；颊咴趪中g(shù)期間表現(xiàn)出的心理問題，主要有精神過度緊張、害怕、自卑孤獨(dú)、敏感多疑、消極悲觀等，科學(xué)評(píng)估老年股骨頸骨折患者圍手術(shù)期的心理特點(diǎn)并制定個(gè)性化有針對(duì)性的指導(dǎo)方案，實(shí)施護(hù)理措施，可減少臨床并發(fā)癥，確保手術(shù)成功和術(shù)后康復(fù)。

4.家庭干預(yù)

4.1 家庭康復(fù)的重要性

股骨頸骨折是骨折愈合時(shí)間較長的骨折部位，骨折愈合需要4～8個(gè)月，分別于術(shù)后2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，定期復(fù)查，不適隨診，囑患者不能過早負(fù)重，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑和多曬陽光可以促進(jìn)鈣的吸收，有效的家庭康復(fù)可以輔助患者出院后進(jìn)行功能鍛煉和自我護(hù)理，達(dá)到預(yù)防骨不連、防止股骨頭壞死的目的。吳萌芽等將60例擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，即對(duì)照組和觀察組，出院時(shí)，對(duì)照組給與常規(guī)指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上，在出院后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行家庭干預(yù)。術(shù)后1、3、6個(gè)月以統(tǒng)一指標(biāo)對(duì)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組Hairis評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示術(shù)后的家庭康復(fù)有助于老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的功能恢復(fù)，提高患者護(hù)理滿意度，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。

4.2 家庭隨訪

家庭隨訪有助于督促患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的正確有序進(jìn)行，對(duì)關(guān)節(jié)的恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用，且能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。將出院前的健康教育和出院后的家庭隨訪進(jìn)行貫通，達(dá)到個(gè)性化和共性化的有效結(jié)合，主要包括康復(fù)指導(dǎo)和動(dòng)作演示。具體是指分化細(xì)節(jié)指導(dǎo)手冊(cè)并詳細(xì)解讀具體動(dòng)作，同時(shí)與出院后的病人保持聯(lián)絡(luò)，定期上門指導(dǎo)，并囑咐患者3個(gè)月及之后半年來院復(fù)查1次；加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬教育的重視， 合理調(diào)節(jié)飲食，避免過度肥胖；指導(dǎo)其在家屬幫助下循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉。手術(shù)取得真正意義上的成功不僅受益于某個(gè)家庭，還能帶來良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。出院后有序的家庭訪視與康復(fù)指導(dǎo)能促進(jìn)老年患者早日康復(fù)，恢復(fù)肢體正常功能，為實(shí)現(xiàn)晚年的人生價(jià)值做出一定的貢獻(xiàn)。

5.小結(jié)

股骨頸骨折是老年人常見、多發(fā)的骨折類型。隨著我國人口老齡化，其發(fā)病率也不斷上升。手術(shù)治療和住院期間的治療和護(hù)理為患者術(shù)后康復(fù)打下了基礎(chǔ)，創(chuàng)造了功能恢復(fù)的可能性。而術(shù)后正確的功能鍛煉、健康教育、心理護(hù)理、家庭隨訪等干預(yù)性措施的實(shí)施措施對(duì)于患者骨折后最終的功能恢復(fù)結(jié)果影響重大，決定了手術(shù)是否真正成功，患者是否能夠獲得真正意義上的恢復(fù)。因此建議，重視和加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，使患者手術(shù)后康復(fù)獲益最大化。