小兒急腹癥46例誤診臨床分析

王瓊

（四川省三臺縣人民醫(yī)院兒科 四川 綿陽 621100）

1.材料與方法

1.1 材料

其中入選的46例病例中，男28例，女18例，患兒的年齡在2天～8歲，平均年齡為（4.3±1.3）歲，體重2～25kg，平均體重（6.1±0.6）。入選患兒均主訴急腹癥而入院接受治療，并均出現(xiàn)了早期誤診。所有入選患兒家屬均經(jīng)過知情同意書的簽訂，主動參與研究，并且在醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)下本研究得以開展。

1.2 方法

本次入選病例接受B超、X線平片、鋇餐或鋇灌腸等檢查對疾病進(jìn)行確診。有手術(shù)指征的急腹癥手術(shù)治療。有36例患兒接受了手術(shù)治療，8例患兒不需要進(jìn)行手術(shù)治療。2例放棄治療。

1.3 觀察指標(biāo)

分析急腹癥小兒的臨床表現(xiàn)及手術(shù)措施。

2.結(jié)果

2.1 急腹癥小兒的臨床表現(xiàn)及手術(shù)措施

1例新生兒表現(xiàn)為發(fā)熱、腹脹、腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體手術(shù)證實為闌尾炎；2例新生兒生后出現(xiàn)腹脹、嘔吐腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、手術(shù)證實為腸穿孔；1例新生兒以新生兒窒息入院、開奶后出現(xiàn)腹脹、腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體手術(shù)證實為胃破裂；2例新生兒嘔吐、哭吵、腹部平片發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體手術(shù)證實為胃穿孔；2例新生兒以嘔吐膽汁、黃疸入院、鋇餐檢查小腸上段梗阻、后手術(shù)證實為腸旋轉(zhuǎn)不良，1例為環(huán)狀胰腺；2例新生兒早期出現(xiàn)嘔吐、嘔吐物不含膽汁、B超診斷幽門肥厚性狹窄、后手術(shù)治療；2例新生兒早期出現(xiàn)嘔吐、腹脹不明顯、無明顯便秘、被診斷為“新生兒敗血癥”后鋇灌腸診斷為先天性巨結(jié)腸；1例新生兒腹脹、入院2天后查體才發(fā)現(xiàn)先天性無肛，家長放棄治療。1例肛門閉鎖手術(shù)治療而未發(fā)現(xiàn)先天性食道閉鎖，家長放棄治療；1例嘔血誤診為肝硬化、食道靜脈曲張破裂出血、后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院確診為先天性食道靜脈曲張破裂出血；2例患兒以反復(fù)發(fā)熱為主要表現(xiàn)、腹痛不明顯、有腹脹，誤診為“上呼吸道感染”、B超發(fā)現(xiàn)腸間膿腫。1例手術(shù)治療、1例保守治療；2例以休克入院、休克糾正、B超發(fā)現(xiàn)腹腔積液、3天后手術(shù)證實為闌尾炎、出院后隨訪出現(xiàn)腸粘連；1例7歲年長兒以反復(fù)嘔吐、含膽汁、腹痛、上腹脹誤為主要癥狀多次被誤診為“上呼吸道感染”，手術(shù)證實為先天性腸旋轉(zhuǎn)不良；2例嘔吐、腹痛、呼吸困難、胸腔聽及腸鳴音、胸片及腹部平片診斷隔疝后手術(shù)治療；2例以腹痛、血便為主要癥狀，1例經(jīng)手術(shù)診斷為美克爾憩室，1例上級醫(yī)院腸鏡活檢病理檢查、診斷為食物蛋白性直腸結(jié)腸炎；1例表現(xiàn)出嘔吐、腹痛癥狀，被誤診斷為胰腺炎，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄、手術(shù)后診斷先天性膽總管狹窄、膽源性胰腺炎；1例以發(fā)熱、腹脹為主要表現(xiàn)、無明顯腹痛、B超發(fā)現(xiàn)闌尾增粗，經(jīng)手術(shù)后病理檢查證實為闌尾炎；1例6月嬰兒反復(fù)嘔吐、肺炎、間歇性出現(xiàn)嘔吐膽汁、上腹脹。手術(shù)診斷為先天性十二指腸下段狹窄；1例以哭吵、面色蒼白主要癥狀入院治療，無嘔吐及腹脹、入院后出現(xiàn)血便，診斷為腸套疊；1例以左腹痛診斷不清為主要癥狀，經(jīng)手術(shù)證實為左位闌尾炎；2例胃扭轉(zhuǎn)、1例為1月小嬰兒、以嘔吐為主要表現(xiàn)、彩超檢查確診、予以體位療法嘔吐緩解。另一例為1例為7歲年長兒、以嘔吐為主要表現(xiàn)、鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)為胃扭轉(zhuǎn)、予以手術(shù)治療；肛門狹窄2例、1例2月嬰兒反復(fù)腹瀉、便血為先天性肛門狹窄并發(fā)肛裂、1例4歲病兒因腹脹入院、B超發(fā)現(xiàn)“腹腔包塊”、手術(shù)證實為肛門狹窄；2例新生兒腹脹、嘔吐、有排便、誤診為巨結(jié)腸、經(jīng)鋇灌腸診斷直腸狹窄、予以灌腸療法痊愈；1例2歲病兒表現(xiàn)為低熱、腹痛、精神差、診斷為心肌炎、后腹部B超發(fā)現(xiàn)先天性膽總管囊腫，予以手術(shù)治療。2例患兒發(fā)熱、腹痛、頻繁腹瀉水樣便、診斷為“腹瀉病”。查體不仔細(xì)未發(fā)現(xiàn)右下腹壓痛、手術(shù)證實為急性闌尾炎；2例小嬰兒不明原因哭吵、2天后發(fā)現(xiàn)陰囊腫塊、手術(shù)證實為嵌頓性腹股溝斜疝；3例過敏性紫癜（腹型）、未出現(xiàn)皮疹、胃鏡檢查異常、診斷明確、激素治療后痊愈；1例過敏性紫癜（腹型）：誤診為“闌尾炎”、做闌尾切除術(shù)后仍腹痛、以后出現(xiàn)皮疹；1例過敏性紫癜：治療后腹痛無緩解、腹部平片提示腸梗阻、手術(shù)證實并發(fā)腸套疊；1例5歲兒童發(fā)熱、腹痛診斷急性扁桃體炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、彩超發(fā)現(xiàn)膽石癥、膽管炎、手術(shù)證實為膽石癥、化膿性膽管炎。

3.討論

此組病例中前三位疾病為先天性消化道畸形占16例、部分病例診斷年齡較晚。感染性疾?。@尾炎、腸間膿腫等）11例、過敏性疾病5例。討論如下：

3.1 本組小兒先天性消化道畸形包括腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性巨結(jié)腸等。診斷過程中應(yīng)注意以下幾方面可減少誤診[1]。（1）應(yīng)祥細(xì)詢問病史：①對于反復(fù)嘔吐的病兒應(yīng)考慮到先天性消化道發(fā)育異常的可能、在新生兒期發(fā)病以先天性消化道畸形多見；②根據(jù)嘔吐物是否含有膽汁區(qū)別上、下消化道梗阻[2]。（2）仔細(xì)體格檢查：①觀察有無胃腸蠕動波、腹部形態(tài)。腸旋轉(zhuǎn)不良多為上腹脹、腹脹不對稱、嘔吐物含膽汁；膈疝無腹脹[3]；②捫診有無壓痛、有無腹肌張力增高；③重視肛門外生殖器檢查：陰囊內(nèi)腫塊可發(fā)現(xiàn)腹股溝疝、肛門檢查可發(fā)現(xiàn)肛門閉鎖、直腸指檢可發(fā)現(xiàn)肛門狹窄。（3）腹部X線檢查：平片檢查可判斷有無腹腔臟器穿孔及腸梗阻。鋇餐檢查可明確有無上消化道梗阻如十二指腸狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良、如鋇灌腸可診斷先天性巨結(jié)腸及腸旋轉(zhuǎn)不良、直腸狹窄等[4]。（4）上腹部彩超檢查可發(fā)現(xiàn)：先天性膽總管囊腫及狹窄?？稍\斷幽門肥厚性狹窄[5]。（5）胃鏡檢查、可診斷胃扭轉(zhuǎn)及先天性食道靜脈曲張、（6）做锝131造影檢查美克爾憩室[6]。（7）及時請?？茣\、有手術(shù)指征的病例及時手術(shù)治療，改善疾病預(yù)后。

3.2 本組小兒急腹癥感染性疾病為：急性闌尾炎、腸間膿腫及膽石癥并發(fā)膿性膽管炎。急性闌尾炎兒科中常見外科急腹癥疾病的一種，如得不到的準(zhǔn)確診斷和及時治療，極易引起患兒出現(xiàn)闌尾穿孔、盆腔膿腫、感染性休克以及器官功能衰竭障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命安全[7]。

3.2.1 轉(zhuǎn)移性腹痛、右下腹以及麥?zhǔn)宵c壓痛、反跳痛為為急性闌尾炎典型表現(xiàn)。但是其癥狀會因為患兒年齡越小，表現(xiàn)越不典型。有時患兒發(fā)熱、但不表現(xiàn)出明顯的腹脹、腹痛，并且有時上腹部臍周還會表現(xiàn)出疼痛， 經(jīng)常會被誤診為是腸蛔蟲、急性腸胃炎以及腸痙攣[8]。

3.2.2 當(dāng)患兒以主要表現(xiàn)休克而入院治療時，會對休克進(jìn)行積極治療，而休克糾正后未查找感染灶、未及時進(jìn)行手術(shù)治療而出現(xiàn)腸粘連、由此造成不良結(jié)局[9]。

3.2.3 本次入選病例中，共有6例闌尾炎，其中2例為闌尾穿孔并合并盆腔膿腫。因此針對患兒出現(xiàn)陣發(fā)性加劇為表現(xiàn)的持續(xù)性腹痛，并且同時伴有血象高、嘔吐以及發(fā)熱癥狀時，應(yīng)當(dāng)對患兒腹痛情況、腹部體征及進(jìn)行密切觀察，反復(fù)進(jìn)行B超檢查。B超檢查可診斷膽石癥、左位闌尾炎及發(fā)現(xiàn)腸間膿腫.腹部平片檢查可發(fā)現(xiàn)闌尾穿孔及腹膜炎，必要時腹部CT檢查[10]。對不合作的病兒、予以恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥物在安靜狀態(tài)檢查腹部肌張力、捫診腹部包塊[11]。對退熱藥、解痙劑以及糖皮質(zhì)激素等藥物要謹(jǐn)慎使用，并及時進(jìn)行外科會診，爭取對疾病盡早診斷、盡早實施合理治療。

3.3 過敏性性疾病包括過敏性紫癜及食物蛋白性直腸結(jié)腸炎：腹型過敏性紫癜以腹痛為表現(xiàn)、而無皮疹時常誤診?？沙霈F(xiàn)腸導(dǎo)疊等并發(fā)癥，早做胃鏡檢查能減少誤診[12]。食物蛋白性直腸結(jié)腸炎常表現(xiàn)為腹瀉、血便、對診斷不明確的病例可做直腸鏡、直腸粘膜檢活檢診斷。

4.小結(jié)

急腹癥為常見的兒科疾病，患兒年紀(jì)普遍偏小，查體不合作、臨床癥狀特征表現(xiàn)不典型就有可能出現(xiàn)誤診、漏診幾率高。因此需要加強(qiáng)相關(guān)診療人員的專業(yè)技術(shù)水平，從而能夠?qū)π杭备拱Y進(jìn)行早期明確診斷，為患兒的后續(xù)治療方案的制定提供依據(jù)，對保障患兒生命健康有著重要意義。

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