腦卒中患者吞咽障礙篩查工具研究現(xiàn)狀

劉可可 胡玉英 歐小波

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 上海 201199）

吞咽困難（dysphagia）是腦卒中后比較常見的并發(fā)癥之一[1]。腦卒中病人吞咽困難發(fā)病率約為28%～67%，且可引起吸入性肺炎及其他可能致死并發(fā)癥，且吞咽困難的發(fā)生與醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生呈正相關(guān)[2，3]。在早期對患者進行快速正確的篩查，來區(qū)分出易發(fā)生吞咽困難的高危人群對于降低吸入性肺炎及其他致死并發(fā)癥的發(fā)病率有積極意義[4]。目前臨床上公認對于吞咽困難篩查的“金標準”是電視透視檢查吞咽評估（video fluoroscopy swallowing study，VFSS），但由于其操作較為復(fù)雜且需要專業(yè)人員配合，故在臨床上使用受到限制。目前較常使用的篩查工具有多種，但缺乏統(tǒng)一特定的篩查方法?，F(xiàn)將臨床中常用的床邊篩查方法做出比較并為醫(yī)護人員提供參考。

1.床邊篩查工具

1.1 Gugging 吞咽功能評估量表（The Gugging Swallowing Screen，GUSS）

Gugging吞咽功能評分量表是由Trapl等人通過對50名腦卒中患者的觀察和評估而制定。其分為間接實驗與直接試驗，間接實驗包括觀察患者注意力、咳嗽情況、吞咽口水等，當(dāng)間接實驗無異常方可進行直接試驗。首先喂食糊狀食物，通過有無吞咽延誤，有無咳嗽，流口水以及聲音改變來判斷患者吞咽情況，當(dāng)達到標準方可進行下一步喂食液體，同樣評估達到標準再喂食固體。并通過得分來確定患者吞咽情況并制定飲食計劃。GUSS操作相對簡單，風(fēng)險較小，而且可以給予患者一定的飲食指導(dǎo)。有研究表明其敏感性為100%，特異性為69%，陽性預(yù)測值為74%，陰性預(yù)測值100%。

1.2 標準吞咽功能評估量表（Standardized swallowing assessment，SSA）

SSA分為3步：第1步，臨床檢查：包括意識、身體的控制、呼吸、口腔的閉合、喉功能、咽反射和自主咳嗽；第2步，囑患者連續(xù)3次吞咽5mL水，觀察有無喉運動、重復(fù)吞咽、吞咽時有無喘鳴、嗆咳及吞咽后喉功能等情況。第3步，如上述無異常，讓患者一次性吞咽60mL水，觀察其所需時間、有無咳嗽發(fā)生等。胡曉梅等發(fā)現(xiàn)運用此量表對病人進行評估篩選可有效減少患者誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生幾率。

1.3 洼田飲水試驗

洼田俊夫在1982年提出了洼田飲水試驗。其操作方法為，首先將患者置于端坐位，囑其將30mL溫開水一次性喝完，觀察喝完時有無咳嗽、飲水次數(shù)和時間。將吞咽障礙分為5級：Ⅰ：無嗆咳，1次喝完；Ⅱ：有嗆咳2次以上喝完；Ⅲ：1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ：2次以上喝完，有嗆咳Ⅴ：嗆咳不斷，難以全部喝完。此種篩查方法最經(jīng)典，操作最簡單，在國內(nèi)外應(yīng)用十分普遍，但容易發(fā)生誤吸危險，且只能評估飲水吞咽情況，故臨床上多聯(lián)合其他篩查方法共同使用。

1.4 多倫多床旁吞咽功能測試（The Toronto bedside Swallowing screening test，TOR-BSST）

多倫多床旁吞咽功能測試是由Mrtino等提出，由飲水試驗、舌的活動、飲水前發(fā)聲和飲水后發(fā)聲4個部分組成。目前主要應(yīng)用于腦卒中患者的評估，國內(nèi)有研究顯示此篩選方法判斷吞咽障礙的靈敏度為61.8%，特異度為87.1%，效果不夠理想。Rosemary等在對本方法研究時發(fā)現(xiàn)采取讓患者連續(xù)10次吞咽5ml水的方法，可以最準確可靠地篩選出吞咽困難的高?；颊?。在以后的使用過程中也有必要對其他部分進行研究改進以提高其信效度。

1.5 進食評估調(diào)查問卷-10

該量表包括關(guān)于各種吞咽障礙表現(xiàn)、臨床特點、心理狀態(tài)、社交行為等的一共10道題目組成，用Likert 5級評分，總分＜3分為正常。該問卷是由Belafsky等于2008年提出。但是在國內(nèi)有研究顯示：EAT 10中文版只能應(yīng)用已經(jīng)有過進食或飲水經(jīng)歷的患者，EAT 10中文版在腦卒中急性期的患者的床邊篩查中具有較高的信效度，當(dāng)以1作為界值時，EAT 10總分≥1時靈敏度為77.9%，特異度為66.1%，能夠較好地預(yù)測急性期腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生、以及吞咽能力受損、滲透和誤吸的發(fā)生。

1.6 麥德龍吞咽功能篩查工具

該量表共包括5個條目：患者是否能保持端坐位10min；聲音虛弱、嘶啞、任何形式的異常；流口水；說話聲音含糊不清；咳嗽聲很弱或聽不到。該篩查方法由Schrock等提出，現(xiàn)主要用于急診中腦卒中患者吞咽困難的床邊篩查。由于不含飲水試驗，所以此方法相對較為安全。此工具敏感性95%，特異性55%。

1.7 急性腦卒中吞咽篩查工具

此工具主要分為3步。第1步：意識狀態(tài)評估（GCS評分）；第2步：發(fā)音困難評估；第3步：3盎司飲水試驗（當(dāng)GCS＞13分并通過第二步時方可進行）。該工具信效度良好，且具有較好的敏感性，且對于病人安全有保障，不易在測試過程中發(fā)生誤吸。

1.8 護士床旁吞咽障礙篩查

由Campbell等于2016年提出。包括3步，（1）評估患者反應(yīng)，以及患者有無留置胃管或氣管插管；（2）評估患者語言能力及注意力；（3）先給患者少于3盎司水，再給患者一勺糊狀食物，并觀察患者吞咽情況。目前該工具僅僅應(yīng)用于腦卒中患者。

1.9 臨床護理用吞咽篩查工具（Clinical Nursing Swallowing Assessment Tool，CNSAT）

黃寶延等人早2007年提出CNSAT，并運用于腦卒中患者的吞咽困難評估。它包括6個與吞咽困難密切相關(guān)的癥狀或體征，如嘴唇的運動、流口水、舌頭的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗。每個條目根據(jù)癥狀嚴重程度分為A至D四個等級，分別對應(yīng)0/2/4/6分。評估者根據(jù)患者的實際情況進行給分?？偟梅肿畹蜑?分， 最高為36分。分數(shù)與吞咽功能成反比。此方法信度和效度較好。但此工具應(yīng)用的樣本相對較少，還需在臨床的使用中進一步證實。

2.吞咽障礙評估工具的比較

2.1 評估工具測量學(xué)特性比較

以上所列舉幾種床邊篩查工具工具中大多數(shù)均具有較高的敏感度及特異度，但是有研究顯示洼田飲水試驗特異度只有20%，說明其不能準確的篩查出吞咽困難的患者，需要結(jié)合其他篩查工具一同使用以提升效率。

2.2 評估工具評估內(nèi)容比較

在這9種評估方法中除了麥德龍吞咽篩查工具，均有飲水試驗。其中洼田飲水試驗、進食評估調(diào)查問卷-10以及標準吞咽功能評估量表可廣泛應(yīng)用于各種疾病或一般老年人；其他均為腦卒中的特異性評估量表。GUSS，SSA以及急性腦卒中吞咽篩查工具一般應(yīng)用于急性腦卒中患者，多倫多床旁吞咽篩查一般用于篩查急性期和恢復(fù)期腦卒中患者的吞咽障礙，進食評估問卷調(diào)查工具 -10適用于已有過進食或飲水經(jīng)歷的患者， 麥德龍吞咽功能篩查適用于急診室中的急性腦卒中患者， 臨床護理用吞咽功能評估工具和護士床旁吞咽障礙篩查目前臨床應(yīng)用較少，還有待進一步研究。

3.小結(jié)

目前國際上尚無確定的通用方案，所以臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注意選擇適合病人的篩查工具，或者研制出針對某種病人的評估量表。并對護士做好相關(guān)的培訓(xùn)，建立科學(xué)合理的篩查流程，選擇操作簡便，信效度較高的篩查工具，并針對每個的病人特點為其制定適合各人的飲食及恢復(fù)計劃。