原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌留置動脈導(dǎo)管持續(xù)灌注化療的臨床護理

廖賢英 張健華 黃思赟 黃育珠（通訊作者）

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科 廣東 汕頭 515031）

原發(fā)性肝癌的首選治療方式是手術(shù)切除，然而適合手術(shù)的早期病例僅5%-10%，大部分發(fā)現(xiàn)時已是中、晚期，失去了手術(shù)的機會，采用放療及全身化療效果也不太滿意[1]。肝轉(zhuǎn)移癌如腫瘤體積小于或等于3厘米的考慮射頻消融術(shù)，多數(shù)肝轉(zhuǎn)移癌發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積大于3厘米，射頻消融術(shù)不徹底。去年我科采用肝動脈插管行區(qū)域性持續(xù)灌注化療，是治療原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌的有效方法之一，2017年12月到2018年7月采用該方法治療原發(fā)性肝癌與肝轉(zhuǎn)移癌患者共28例，取得了較滿意的治療效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中，男24例，女4例，年齡34歲～72歲，所有病例均經(jīng)我院CT增強檢查下或經(jīng)皮穿刺活檢病理結(jié)果確診為原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌，全部病例在外科會診下不適合進行手術(shù)切除，患者常規(guī)檢查肝腎功能、甲胎蛋白、血常規(guī)、出凝血功能，病人無腹水，無化療禁忌癥。

1.2 治療方法

1.2.1 置管方法

在介入手術(shù)室，在C臂X光機影像監(jiān)控下，經(jīng)股動脈插管，導(dǎo)管固定于肝固有動脈，經(jīng)碘普羅胺造影劑造影證實后注入肝素鹽水，手術(shù)護士用3M無菌敷料10*12固定導(dǎo)管，利用高舉平臺法黏貼敷料，密閉式接頭連接導(dǎo)管，做好導(dǎo)管出皮膚處的標(biāo)識，用一個可伸縮的彩色夾子夾緊，松緊適度，防止導(dǎo)管滑脫，再用無菌紗布覆蓋，用優(yōu)力舒彈力繃帶固定，送回病房。

1.2.2 化療藥物方案及配制

5%葡糖糖250ml加入奧沙利鉑150～200mg經(jīng)肝動脈導(dǎo)管持續(xù)滴注，時間不少3小時，每分鐘約30滴。奧沙利鉑滴注完畢后，再用0.9%生理鹽水160ml配制氟尿嘧啶2000mg～2500mg加入百特泵持續(xù)動脈灌注36～48小時。奧沙利鉑和氟尿嘧啶的劑量根據(jù)病人體表面積計算方式的劑量而定，28天一個療程，定時復(fù)查血象、肝腎功能、AFP、CT增強掃描。

2.護理

2.1 心理護理

晚期肝癌患者因錯過了外科手術(shù)的機會，存在不同程度的絕望，情緒低落，失去信心，另外對新開展動脈導(dǎo)管灌注化療的方式缺乏了解，所以在做置管介入術(shù)之前要作好健康宣教工作，用通俗易懂的語言給患者解釋治療方法和治療過程，講解本療法和原來傳統(tǒng)治療的不同之處及優(yōu)勢，鼓勵患者積極配合治療，消除緊張、恐懼的心理。

2.2 留置導(dǎo)管護理

患者回病室后取平臥位并絕對臥床休息，右下肢制動，切勿彎曲，禁止在床上大幅度的活動，并密切觀察導(dǎo)管固定的穩(wěn)妥性，不可扭曲、受壓、折斷。

2.3 飲食護理

鼓勵患者適量飲水，進食高蛋白、多維生素，低脂飲食，少量多餐，保持大便通暢，適量的飲水，可促使造影劑的排泄，減輕胃腸道反應(yīng)。指導(dǎo)床上大小便，不可用力太大，對于65歲以上患者手術(shù)當(dāng)天予留置尿管。

2.4 滴注化療藥物的護理

2.4.1 護士應(yīng)了解并熟悉奧沙利鉑的作用及毒副作用，禁止與氯化鈉及堿性溶液的配伍禁忌，故奧沙利鉑需溶于葡萄糖溶液。有文獻(xiàn)報告有少許病人滴注奧沙利鉑會出現(xiàn)過敏反應(yīng)，為防止過敏情況發(fā)生，在滴注奧沙利鉑之前給予甲潑尼龍40mg動脈導(dǎo)管推注。

2.4.2 滴注奧沙利鉑之前要確認(rèn)導(dǎo)管的通暢，先用5%葡萄糖溶液滴注30ml，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再滴注奧沙利鉑。

2.4.3 我科室為確保滴注奧沙利鉑溶液滴注順暢，專門定做了可伸縮到3米的輸液調(diào)節(jié)架，增加壓力，用一次性精密可調(diào)節(jié)液速的輸液器滴注，確保每個病人都能順利完成滴注。

2.4.4 奧沙利鉑滴注完畢后，用5%葡萄糖液體沖管后，再用肝素鹽水沖管后，予連接5-FU加入百特微量泵進行持續(xù)動脈灌注化療，可將微量泵置于高于身體水平的位置，增加壓力，通暢泵注，并密切觀察導(dǎo)管的位置?；熎陂g予床邊心電監(jiān)護及吸氧，密切觀察生命體征，隨時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時處理

2.4.5 5-FU百特微量泵灌注完畢后用生理鹽水30ml沖管后拔出，并按壓穿刺點15分鐘，優(yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎，用沙袋固定5小時，囑患者平臥12小時。

2.5 舒適護理

病人持續(xù)動脈灌注化療需臥床48小時，會出現(xiàn)不適感，應(yīng)指導(dǎo)病人變換體位，如平臥，向右側(cè)翻身60度或左側(cè)翻身20～30度交替進行，保持髖關(guān)節(jié)伸直，小腿可彎曲，左側(cè)下肢可自由活動，翻身時背部和骶尾部按摩數(shù)分鐘。

3.并發(fā)癥觀察及護理

3.1 疼痛

嚴(yán)密觀察病人，出現(xiàn)疼痛時予止痛針治療，必要時導(dǎo)管內(nèi)推注稀釋的利多卡因，減少動脈痙攣以減輕疼痛。本組有2例病人出現(xiàn)疼痛，予止痛治療后癥狀緩解，考慮過早下床活動有關(guān)，囑臥床休息。

3.2 出血與血腫

拔出導(dǎo)管后按壓穿刺點的時間不少于15分鐘，如出現(xiàn)血腫，可給予冷敷，減少肢體活動，患肢抬高。本組無出現(xiàn)此癥狀，順利完成治療。

3.3 血壓下降

本組1例病人出現(xiàn)血壓下降，考慮滴注奧沙利鉑過快引起。密切觀察生命體征，馬上建立靜脈通道，予多巴胺升壓，并及時補充液體，并予暫停化療藥物的灌注，待血壓恢復(fù)正常后再予灌注。經(jīng)處理后病人能順利完成治療。

3.4 導(dǎo)管堵塞與外滲

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞時，用肝素鹽水緩慢推注，無阻力時才可重新灌注，如堵塞及外滲嚴(yán)重時，告知醫(yī)生，予拔除導(dǎo)管。本組病人未發(fā)生導(dǎo)管堵塞及外滲。

3.5 毒副作用

常見惡心、嘔吐，末梢神經(jīng)炎，肝動脈導(dǎo)管灌注奧沙利鉑后的神經(jīng)毒性發(fā)生率比較全身靜脈化療明顯低，但要做好積極的預(yù)防措施。囑病人四肢要保暖，不要接觸金屬冷涼物品，冬季要避風(fēng)，不要吸入冷空氣。

4.討論

留置肝動脈導(dǎo)管持續(xù)灌注化療是治療原發(fā)性肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的有效手段，它明顯優(yōu)于全身化療，使腫瘤局部化療藥物濃度增高，也減少了全身化療帶來的不良反應(yīng)和反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，可有效提高患者的生活質(zhì)量，生存期明顯延長[2]。這樣就需要我們臨床護士提供更細(xì)心、安全、有效的優(yōu)質(zhì)護理，避免并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過積極的護理干預(yù)后，本組所有病人能順利完成治療計劃，取得較滿意的治療效果。