自制套管單孔腹腔鏡下經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補術圍手術期護理配合

丁育 張秋梅 鄭曉霞 趙金丹

（廣東省廣州市中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院南院 廣東 廣州 510220）

膀胱陰道瘺（vesicovaginal fistula，VVF）是最常見的泌尿生殖瘺，據(jù)文獻[1]統(tǒng)計，婦科腹部子宮切除術逐漸上升為膀胱陰道瘺的最常見原因，子宮切除損傷膀胱造成膀胱陰道瘺概率達1/1800，幾乎為所有膀胱陰道瘺發(fā)生85%。膀胱陰道瘺不僅給患者帶來了生活上的不便，而且容易形成情感壓抑和心理障礙，給病人的社交活動造成極為消極的影響。經(jīng)膀胱進行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術簡單易行、安全有效[2]，出血少、創(chuàng)傷小、病人恢復快以及成功率高，是一種可行且安全有效的治療膀胱陰道瘺的方法，現(xiàn)將手術護理配合介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組VVF病10例，年齡26歲～53歲，平均40.2歲；其中4例為子宮切除術后，4例為廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術后，1例為宮頸廣泛術后，1例為左輸尿管狹窄伴腎積水，行膀胱輸尿管再植術后。所有患者均行腎盂靜脈造影以了解輸尿管與膀胱關系，有無輸尿管損傷；行尿道膀胱造影及膀胱鏡檢查，明確瘺口數(shù)目、位置、大小及與輸尿管口關系。

1.2 手術方法

腹膜前入路進入膀胱，將自制單孔多通道套管置入膀胱，從通道內(nèi)置入腹腔鏡及兩個腹腔鏡器械進行操作。從尿道插入輸尿管導管入膀胱，并在腹腔鏡直視下插入到雙側(cè)輸尿管內(nèi)。自陰道從瘺口插入輸尿管導管入膀胱，標記切除瘺口。電凝鉤切除瘺道疤痕組織，將陰道前壁及膀胱壁充分游離，分層縫合陰道壁及膀胱壁。注入美蘭確認瘺口修補成功。

1.3 手術結(jié)果

手術均獲成功，無改開放。術中出血（18±14.6）ml，手術時間（134±49）min。術中無并發(fā)癥發(fā)生，術后順利出院。

2.護理

2.1 術前準備

2.1.1 注重心理護理 術前1天到病房了解病情， 各項檢驗結(jié)果，做好溝通解釋工作，告知患者手術室環(huán)境及手術相關知識，了解患者音樂相關喜好，在患者進入手術室前，播放患者喜愛的音樂，緩解患者焦慮、抑郁情緒，還可以穩(wěn)定其心率，提高手術治療效果和護理滿意度[3]，同時檢查患者下肢活動情況，評估手術體位擺置情況，鼓勵患者積極配合手術治療。

2.1.2 物品準備 ①敷料：LP敷料+LP夾單；②器械：腹膜后入路器械、泌尿腹腔鏡（小）、婦沖包/陰窺 、小鏡頭、光纖；③儀器：腹腔鏡、電刀、超聲刀；④一般物品準備：短電刀、吸管、尖刀、△9*28針、絲線⑤特殊物品準備：4#輸尿管導管、20#尿管、尿袋、保溫杯、水壺、單極線、長針頭、0/2微喬、尿道吻合針（Y605）、沖洗器1、14號腦室引流管、6.5#手套1對、單孔用物+紅圈（1小1大）、5mm套管針1、美蘭、石蠟油。

2.2 術中配合

2.2.1 落實手術安全核查制度，嚴格遵守手術安全核查制度，認真核對手術病人信息與手術方式、部位等，防范差錯事故發(fā)生，保障患者和自身安全[4]，核對完成后在手術患者核對單上簽名。

2.2.2 建立上肢靜脈通道，并協(xié)助麻醉醫(yī)生施行麻醉。麻醉期間，在手術床旁協(xié)助麻醉醫(yī)生，同時給予病人鼓勵，促進麻醉順利進行，麻醉完成后，將靜脈通道用延長管接出，將雙手置于患者身體兩側(cè)。

2.2.3 合理布局室間用物。術中同時使用單雙級、超聲刀、電刀和腹腔鏡系統(tǒng)，單雙極腳踏線、超聲刀腳踏線等各類儀器線路繁多，術前應合理規(guī)劃好儀器器械布局。外漏腳踏線路防止被踩踏，用布類包裹，提醒室間人員，注意腳下線路。

2.2.4 手術體位取改良截石位，首先將患者左腿擱腿板調(diào)整至遠高近低，將患者小腿中上段放置于擱腿板上，然后使其膝關節(jié)彎曲，大、小腿間的夾角為120°左右，使踝關節(jié)在膝關節(jié)以上6～8cm。再降低右腿擱腿板的高度，以避免對手術操作造成影響，充分暴露手術部位的同時注意非手術暴露部位的保暖。預防發(fā)生因截石位導致血液動力學改變，所造成下肢DVT的形成[5]。

2.2.4 洗手護士提前做好備物準備，自制單通道用物，術中手套裁剪后，雙人核對后丟棄不需要的手指，防止遺留體腔。單通道用物制作：6.5號乳膠手套，中指剪開，放入直徑5mm套管，絲線固定后，腹腔鏡從此通道進入。小指及拇指剪開分別置入直徑5mm、10mm的套管，固定后腹腔鏡操作器械從此通道進入。乳膠手套掌端采用雙環(huán)套疊法將內(nèi)環(huán)置入膀胱內(nèi)，外環(huán)在腹壁外。內(nèi)環(huán)（靠近指端）在手套外側(cè)，置入膀胱時將手套翻轉(zhuǎn)，外環(huán)（靠近掌端）在腹壁外側(cè)，手套在外環(huán)處翻轉(zhuǎn)并固定。將兩環(huán)之間的手套拉緊，這樣可以減少氣體漏出[2]。

2.3 術后護理

手術結(jié)束后，依次放平肢體時動作要緩慢輕柔，適當按摩病人雙腿， 促進肌張力恢復和改善局部血液循環(huán)，不得同時放下雙下肢，避免因肢體放平時大量血液移向下肢造成有效循環(huán)血量銳減而出現(xiàn)體位性低血壓。

3.討論

膀胱陰道瘺患者因不自主漏尿問題，飽受困擾，經(jīng)膀胱進行單孔腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補術簡單易行、安全有效。手術過程中護理人員應注重患者的心理護理，幫助患者建立抵抗疾病的信心。洗手護士應準備充足時間，提前洗手，完成單通道系統(tǒng)的制作，提高手術配合效率，術中積極配合醫(yī)生進行手術。