蔣雄京：腎動(dòng)脈狹窄處理專(zhuān)家共識(shí)臨床實(shí)踐與循證 “全解析”

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

2017年8月，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲血管外科學(xué)會(huì)（ESVS）發(fā)布外周動(dòng)脈疾病診治新版指南，新指南不支持腎動(dòng)脈狹窄尤其是動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄常規(guī)接受介入治療。我國(guó)對(duì)于這一指南結(jié)果該持何種態(tài)度？怎樣看待腎動(dòng)脈狹窄并采取適當(dāng)?shù)闹委煵呗裕?017年9月，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管疾病高血壓分會(huì)專(zhuān)家共識(shí)起草組發(fā)布了一個(gè)重要的中國(guó)臨床共識(shí)——《腎動(dòng)脈狹窄的診斷和處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，對(duì)有分歧的問(wèn)題給予了進(jìn)一步的梳理，可以糾正2017歐洲外周動(dòng)脈病指南對(duì)腎動(dòng)脈狹窄處理的一些片面觀點(diǎn)，對(duì)臨床實(shí)踐有重要的指導(dǎo)意義。同年10月14日，在第二十八屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議新聞中心，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管病中心副主任蔣雄京教授介紹了腎動(dòng)脈狹窄處理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)起草背景和要點(diǎn)。

腎動(dòng)脈狹窄的病理生理和心血管結(jié)局

腎動(dòng)脈狹窄主要有兩大基本的病理生理機(jī)制：一是腎動(dòng)脈狹窄后腎臟血流下降，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，血管緊張素Ⅱ可收縮血管使血壓上升，同時(shí)刺激腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加水鈉潴留與血容量，兩個(gè)因素疊加導(dǎo)致血壓劇增。二是缺血性腎病的根源，一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄由于有健側(cè)腎動(dòng)脈代償，肌酐、尿素氮不至于升高，但對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的患側(cè)，腎臟已開(kāi)始萎縮，從廣義來(lái)說(shuō)，也屬于患腎的缺血性腎病。傳統(tǒng)概念是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄直接限制腎血流量, 無(wú)法代償，造成腎小球?yàn)V過(guò)率下降,導(dǎo)致體內(nèi)肌酐、尿素氮、尿酸等代謝廢物無(wú)法充分排泄, 發(fā)生腎功能不全，對(duì)機(jī)體造成危害。腎動(dòng)脈狹窄影響患者壽命嗎？如果腎動(dòng)脈狹窄只影響腎功能和血壓，不影響心腦血管結(jié)局，是否沒(méi)有太大的問(wèn)題？PJ Conlon等2001年發(fā)表在《國(guó)際腎臟學(xué)》（Kidney International）的一項(xiàng)研究對(duì)1萬(wàn)余例疑為冠心病患者進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影及腎動(dòng)脈造影，隨訪8年結(jié)果顯示，嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄與心腦血管事件增長(zhǎng)密切相關(guān)，顯著影響患者壽命，狹窄≥75%的患者相比狹窄＜75%的患者生存率明顯下降?；谝陨涎芯?，重建狹窄的腎動(dòng)脈血流，糾正異常的病理生理應(yīng)該可以改善患者心血管結(jié)局。經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)（PTRA）和腎動(dòng)脈支架術(shù) （renal stenting）已廣泛用于粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄的治療，臨床實(shí)踐中大量患者從該治療中獲益，但近年有幾個(gè)隨機(jī)臨床研究顯示這種方法并不能逆轉(zhuǎn)腎損害和心血管結(jié)局，以至于有些指南不推薦腎動(dòng)脈支架術(shù)，導(dǎo)致臨床上很大混淆和爭(zhēng)議，有必要予以澄清。

腎動(dòng)脈狹窄的篩查

腎動(dòng)脈狹窄（RAS）可引起嚴(yán)重高血壓和腎功能不全，導(dǎo)致心腦血管病事件，需要予以高度重視。流行病學(xué)調(diào)查表明在高血壓人群中患病率約為1%～3%，在繼發(fā)性高血壓人群可達(dá)20%，在老年人群中腎動(dòng)脈狹窄相當(dāng)常見(jiàn)。研究表明，年齡＞65歲的高血壓患者中約有6.8%合并腎動(dòng)脈狹窄。當(dāng)前我國(guó)18歲以上人群高血壓患病率約為25%，加上人口老齡化，因此推測(cè)我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的患病人群總數(shù)十分巨大，估計(jì)達(dá)300萬(wàn)至900萬(wàn)例，而目前國(guó)內(nèi)每年僅有不到1萬(wàn)例的腎動(dòng)脈狹窄診斷數(shù)據(jù)，提示很多腎動(dòng)脈狹窄患者尚未被診斷和發(fā)現(xiàn)。如果對(duì)我國(guó)所有高血壓患者篩查腎動(dòng)脈狹窄顯然并不現(xiàn)實(shí)且無(wú)必要，但仍應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)部分高危高血壓患者進(jìn)行腎動(dòng)脈狹窄篩查。具體來(lái)說(shuō)，應(yīng)在高血壓人群中篩查的8類(lèi)腎動(dòng)脈狹窄高危人群如下：一是持續(xù)高血壓達(dá)Ⅱ級(jí)以上，伴有明確的冠心病、四肢動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄等；二是高血壓合并輕度低血鉀；三是臍周血管雜音伴有高血壓；四是既往高血壓可控制，降壓藥未變情況下突然血壓難以控制；五是頑固性或惡性高血壓；六是重度高血壓患者左室射血分?jǐn)?shù)正常，但反復(fù)出現(xiàn)一過(guò)性水腫；七是難以用其他原因解釋的腎功能不全或非對(duì)稱(chēng)性腎萎縮；八是服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑后出現(xiàn)血肌酐明顯升高或伴有血壓顯著下降。當(dāng)高血壓患者具備以上一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床特點(diǎn)時(shí)需要高度警惕腎動(dòng)脈狹窄，應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查以明確診斷；符合的特征項(xiàng)越多，存在腎動(dòng)脈狹窄的可能性越大，更有必要進(jìn)行篩查。

診斷腎動(dòng)脈狹窄“三大板斧”不可缺

對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行全面準(zhǔn)確的診斷是合理治療的前提和關(guān)鍵，應(yīng)綜合病因診斷、解剖診斷和病理生理診斷等三個(gè)方面，如果僅通過(guò)影像學(xué)檢查依據(jù)腎動(dòng)脈狹窄＞50%作出診斷是很不全面的。

腎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)病因之一是動(dòng)脈粥樣硬化，本次共識(shí)中對(duì)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家提出的建議進(jìn)行了細(xì)化，提出了2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，只有符合才能診斷為動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄。具體如下：至少具有一個(gè)動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素（糖尿病、高血脂癥、年齡＞40歲、長(zhǎng)期吸煙）；至少具有2項(xiàng)動(dòng)脈粥樣硬化的影像學(xué)表現(xiàn)（腎動(dòng)脈錐形狹窄或閉塞；偏心性狹窄；不規(guī)則斑塊；動(dòng)脈鈣化；主要累積于腎動(dòng)脈近段及開(kāi)口；其他腹部血管有動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)）。

腎動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)病因之二是大動(dòng)脈炎。國(guó)內(nèi)外對(duì)于大動(dòng)脈炎診斷的共識(shí)比較多，阜外醫(yī)院基于上千例病例的研究提出了一項(xiàng)更加全面系統(tǒng)的診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床實(shí)踐有指導(dǎo)意義。主要如下：發(fā)病年齡＜40歲；血管受累部位的癥狀和/或體征（受累器官供血不足、病變血管相關(guān)體征、急性期受累血管疼痛等）；采用CT造影或MR造影所見(jiàn)的病變部位加任何一型或多型的病變性質(zhì)組合，排除了動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、先天性動(dòng)脈畸形、結(jié)締組織病或其他血管炎。滿(mǎn)足以上3項(xiàng)，所有形式的大動(dòng)脈炎病損幾乎均可以囊括，甚至對(duì)超急性期無(wú)明顯血管腔影像改變的大動(dòng)脈炎也可作出早期診斷。凡有血管壁增厚水腫，PET成像可見(jiàn)炎癥細(xì)胞聚集的患者也可以進(jìn)行大動(dòng)脈炎的診斷，而按國(guó)際以往的診斷標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)法下判斷的。大動(dòng)脈炎（TA）病變綜合分型分為病變部位和病變性質(zhì)。病變部位Ⅰ型：主動(dòng)脈弓及頭臂動(dòng)脈，Ⅱ型降主動(dòng)脈/腹主動(dòng)脈和（或）分支，Ⅲ型：Ⅰ型向Ⅱ型轉(zhuǎn)變。Ⅳ型升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈瓣或冠狀動(dòng)脈；Ⅴ型：肺動(dòng)脈。病變性質(zhì)：A型狹窄-閉塞；B型擴(kuò)張-動(dòng)脈瘤；C型混合型；D型動(dòng)脈壁嚴(yán)重增厚鈣化；E型動(dòng)脈壁外膜明顯腫脹。

常見(jiàn)病因之三是纖維肌性發(fā)育不良，常見(jiàn)于中青年人群，女性多見(jiàn)。病變主要發(fā)生在中、遠(yuǎn)段，常延及分支。此類(lèi)病因系原發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性的動(dòng)脈壁肌性病變所導(dǎo)致的中小動(dòng)脈狹窄。需要排除腎動(dòng)脈痙攣和單基因突變所致動(dòng)脈病。病理上按動(dòng)脈壁受累的范圍分為中膜型、內(nèi)膜型和全層型。影像學(xué)上分為多灶型（串珠樣）、單灶型（長(zhǎng)度＜1cm）和管型（長(zhǎng)度＞1cm）。纖維肌發(fā)育不良（FMD）所致腎動(dòng)脈狹窄相對(duì)較為罕見(jiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)比較模糊，而新共識(shí)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)比較規(guī)范，有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

阜外醫(yī)院對(duì)既往15年的病例進(jìn)行了回顧性總結(jié)，分析腎動(dòng)脈狹窄病因。研究方法：收集1999年至2014年間因高血壓到阜外醫(yī)院住院的連續(xù)2047例腎動(dòng)脈狹窄（直徑減少≥50%）患者的資料，對(duì)其病因分布進(jìn)行了系統(tǒng)分析。結(jié)果顯示，2047例患者中1688例（81.5%）為動(dòng)脈粥樣硬化，259例（12.7%）為大動(dòng)脈炎，86例（4.2%）為纖維肌性發(fā)育不良，34例患者（1.6%）為其他病因。在年齡≤40歲的患者（n=319）中，大動(dòng)脈炎和纖維肌性發(fā)育不良的病因占到近90%。大動(dòng)脈炎是腎動(dòng)脈狹窄的首位病因（60.5%），其次是纖維肌性發(fā)育不良（24.8%）。在年齡＞40歲的患者中（n=1728），腎動(dòng)脈狹窄的首位病因是動(dòng)脈粥樣硬化（94.7%），其次是大動(dòng)脈炎（3.8%）。在年齡≤40歲的女性患者中（n=215），RAS的前3位病因分別為大動(dòng)脈炎（68.4%）、纖維肌性發(fā)育不良（27.9%）和動(dòng)脈粥樣硬化（1.4%）。年齡及性別（女性為主）對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的病因分布有顯著影響。該研究表明，東西方國(guó)家人群腎動(dòng)脈狹窄的發(fā)病原因存在一定差異。歐美國(guó)家人群腎動(dòng)脈狹窄大多由動(dòng)脈粥樣硬化（約90%）引起，其余10%的患病則由纖維肌性不良引起，基本沒(méi)有大動(dòng)脈炎所導(dǎo)致的腎動(dòng)脈狹窄。

在進(jìn)行病因診斷后，還應(yīng)對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行解剖評(píng)估，具體解剖診斷方法主要有雙功能超聲（DUS）、計(jì)算機(jī)斷層血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和腎動(dòng)脈造影，其優(yōu)缺點(diǎn)具體如下： DUS可顯示腎動(dòng)脈主干，測(cè)量血流速度及波形,優(yōu)點(diǎn)是已普遍開(kāi)展，無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射線、價(jià)格便宜，無(wú)腎毒性，不足是較為依賴(lài)操作者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，影響因素多，敏感性欠佳。CTA顯示腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，無(wú)創(chuàng)，圖像質(zhì)量好，可看清一、二級(jí)分支，支架不影響圖像，缺點(diǎn)是放射線劑量較大，造影劑有腎毒性，鈣化影響圖像。MRA可顯示腎動(dòng)脈主干及腹主動(dòng)脈，無(wú)創(chuàng)，無(wú)放射線，圖像質(zhì)量可，一般無(wú)腎毒性，不足是嚴(yán)重鈣化和金屬支架置入后有偽影，也難以看清分支血管，會(huì)高估血管狹窄程度。選擇性腎動(dòng)脈造影及數(shù)字減影血管造影是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，圖像質(zhì)量好，可看清分支，鈣化和支架不影響圖像；缺點(diǎn)是屬于創(chuàng)性檢查，放射線劑量較大，造影劑有腎毒性。我們認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇檢查手段，一般篩查用DUS，診斷推薦CTA，如準(zhǔn)備同期行介入治療，選擇血管造影。

國(guó)內(nèi)外對(duì)腎動(dòng)脈狹窄功能評(píng)估的相關(guān)指導(dǎo)性意見(jiàn)較為缺乏而混亂，此次共識(shí)重點(diǎn)梳理了這一方面的問(wèn)題，指出腎動(dòng)脈狹窄功能評(píng)估的主要內(nèi)容是：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、腎功能和腎血流動(dòng)力學(xué)這三方面。（1）RAAS激活評(píng)估：主要是通過(guò)外周血漿腎素活性測(cè)定、分腎靜脈腎素活性測(cè)定、卡托普利激發(fā)同位素腎γ顯像。外周血漿腎素活性測(cè)定可反映循環(huán)RAAS激活情況，不足之處是預(yù)測(cè)腎血管性高血壓的準(zhǔn)確性差，影響因素多。分腎靜脈腎素活性測(cè)定是通過(guò)比較分側(cè)腎腎素釋放，判斷患腎腎素釋放水平，預(yù)測(cè)血管重建療效，缺點(diǎn)是有創(chuàng)性，預(yù)測(cè)療效準(zhǔn)確性中等?？ㄍ衅绽ぐl(fā)同位素腎γ顯像是通過(guò)卡托普利誘發(fā)患腎濾過(guò)壓下降，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，判斷患腎RAAS激活，預(yù)測(cè)血管重建療效可靠，但已發(fā)生腎功能不全患者不可靠。（2）腎功能評(píng)估：整體評(píng)估包括尿液分析、血肌酐測(cè)定、估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率；分腎功能評(píng)估包括：分腎腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定（GFR）、DUS/CTA/MRA檢查。分腎功能評(píng)估更重要，可判斷腎動(dòng)脈狹窄是否導(dǎo)致患側(cè)腎功能受損傷及程度。（3）血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)是壓力導(dǎo)絲同時(shí)測(cè)量狹窄收縮壓比值，可評(píng)估患腎血流儲(chǔ)備，反映血管狹窄程度，預(yù)測(cè)血管重建療效，缺點(diǎn)是屬于有創(chuàng)性檢查，影響因素多。腎動(dòng)脈阻力指數(shù)是腎內(nèi)段動(dòng)脈舒張末流速/收縮期峰值流速，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，反映腎小球血管阻力，可預(yù)測(cè)血管重建療效，缺點(diǎn)是非特異性，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性有限。

蔣雄京教授總結(jié)，腎動(dòng)脈狹窄診斷主要有3大核心要素：一是病因診斷，找出動(dòng)脈狹窄的原因，是動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、纖維肌性發(fā)育不良（FMD）還是其他因素？二是進(jìn)行解剖診斷，通過(guò)影像檢查明確腎動(dòng)脈狹窄程度及解剖條件是否適合血管重建？三是病理生理（功能）診斷：腎動(dòng)脈狹窄是否導(dǎo)致腎血管性高血壓？是否導(dǎo)致缺血性腎?。恳陨?個(gè)要素需要綜合考慮，才能全面準(zhǔn)確制定治療策略。以下6種情況如具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，提示腎臟嚴(yán)重受損，功能不可逆，血管重建往往無(wú)效：①患腎長(zhǎng)徑≤7cm；②尿液分析發(fā)現(xiàn)大量蛋白（≥2+）；③CT或MR顯示腎實(shí)質(zhì)有大量無(wú)灌注區(qū)；④患腎腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定（GFR）≤ 10mL/（min·1.73m2）；⑤血肌酐≥ 3.0mg/dL；⑥腎內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)≥0.8。目前尚無(wú)特異的檢查能確定缺血的腎小球處于休眠或壞死狀態(tài)。

本共識(shí)推薦RAS臨床診治流程具體如下：當(dāng)臨床線索提示腎動(dòng)脈狹窄，即進(jìn)行CTA/MRA/ DUS等無(wú)創(chuàng)影像學(xué)評(píng)估腎動(dòng)脈直徑狹窄程度≥50%或＜50%。如動(dòng)脈直徑狹窄≥50%，進(jìn)行病理生理評(píng)估，對(duì)臨床上有腎血管性高血壓或缺血性腎病表現(xiàn)的，進(jìn)行臨床/解剖評(píng)估血管重建的風(fēng)險(xiǎn)/獲益。該共識(shí)與《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的相關(guān)推薦流程有相似之處，并進(jìn)一步提出了當(dāng)病情進(jìn)展到有血管重建適應(yīng)證時(shí)，需要整體評(píng)估患者血管重建的風(fēng)險(xiǎn)/獲益。

腎動(dòng)脈狹窄的合理治療應(yīng)基于完善的診斷，就其病因、病理生理和解剖進(jìn)行針對(duì)性的治療，主要目標(biāo)是中斷病因的作用，顯著降低高血壓程度及其并發(fā)癥，防止或延緩進(jìn)入缺血性腎病，避免演變成終末期腎病。當(dāng)診斷理清后，治療原則就是針對(duì)不同病因進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。動(dòng)脈粥樣硬化的治療應(yīng)針對(duì)危險(xiǎn)因素的控制，包括戒煙、降脂、控制血壓，抗血小板和降糖治療等，重點(diǎn)是降脂治療，可依據(jù)《2016中國(guó)血脂指南》來(lái)指導(dǎo)降脂治療。大動(dòng)脈炎的治療則主要針對(duì)非特異性炎癥，建議初始治療為潑尼松（0.5mg/kg，qd），尤其是在急性炎癥活動(dòng)期。如炎癥指標(biāo)仍不能控制在正常范圍，可加用免疫抑制劑。原則上要長(zhǎng)期適量維持，緩慢減藥。對(duì)纖維肌性發(fā)育不良所致的腎動(dòng)脈狹窄，尚未明確病因治療方法。白塞氏病等其他病因?qū)е履I動(dòng)脈狹窄要針對(duì)特殊病因進(jìn)行藥物治療。

腎血管性高血壓的藥物降壓治療，遵循《中國(guó)高血壓指南》，降壓目標(biāo)＜140/90mm Hg。鈣通道阻滯劑為首選，一般不影響腎功能，但由于容量擴(kuò)張可進(jìn)一步激活RAAS系統(tǒng)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）特異性抑制RAAS系統(tǒng)，系最有效的腎血管高血壓治療藥物，可針對(duì)性降壓，如腎功能允許可作為一線藥物推薦，但有可能使單功能腎或雙側(cè)RAS患者的腎功能惡化，開(kāi)始使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)腎功能，如估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)30%或血清肌酐上升超過(guò)0.5mg/dL，建議停用或減量。β受體阻滯劑可抑制腎素釋放，但單用時(shí)降壓幅度小，一般和鈣通道阻滯劑合用。利尿劑可進(jìn)一步激活RAAS系統(tǒng)，從病理生理上看一般不宜應(yīng)用于腎血管性高血壓；但粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄往往合并原發(fā)性高血壓，如有的患者還合并一過(guò)性肺水腫或慢性心衰，使用有益，并無(wú)禁忌。

腎動(dòng)脈血運(yùn)重建的解剖/臨床指征

腎動(dòng)脈血運(yùn)重建的近期目標(biāo)是治療嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄的病理生理效應(yīng)。遠(yuǎn)期目標(biāo)是減少腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)的心腦血管事件和死亡。腎動(dòng)脈血運(yùn)重建策略的制定應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估患者的病因、解剖和病理生理，包括預(yù)期壽命、合并癥、血壓控制難易及患腎功能是否可逆等，預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)/獲益，從而選擇是否血管重建。解剖指征：推薦最小閾值為直徑狹窄50%，直徑狹窄＞70%是比較有力的解剖學(xué)指征。病理生理指征：具有RAAS激活、缺血性腎病等確切的臨床證據(jù)支持腎動(dòng)脈狹窄與高血壓和腎功能損害有因果關(guān)系。臨床指征：高血壓持續(xù)Ⅱ～Ⅲ級(jí)（未服降壓藥）系必須具備的臨床基本指征，除非患者合并嚴(yán)重左心功能不全。惡性高血壓、難治性高血壓、高血壓惡化或藥物治療不耐受；單功能腎或雙側(cè)狹窄合并腎功能不全；合并一過(guò)性肺水腫、左心功能不全或不穩(wěn)定性心絞痛。

腎動(dòng)脈狹窄血管重建的手術(shù)方法一般推薦首選介入治療，如病變不適合行介入治療，病變腎動(dòng)脈附近腹主動(dòng)脈需要外科重建、介入治療失敗的補(bǔ)救措施，造影劑過(guò)敏，服用抗血小板藥物有禁忌等則推薦外科手術(shù)治療，手術(shù)方式包括動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，旁路搭橋術(shù)及自體腎移植術(shù)等。

大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的腎動(dòng)脈支架術(shù)的臨床結(jié)局與大的醫(yī)學(xué)中心真實(shí)臨床實(shí)踐相似嗎？2009年ASTRAL研究中的技術(shù)失敗率達(dá)到12%+圍手術(shù)期并發(fā)癥7%，其中25%的病例腎動(dòng)脈狹窄＜70%（目測(cè)），在混雜了這些重要因素后對(duì)介入治療效果進(jìn)行評(píng)估的結(jié)論，推廣到真實(shí)臨床實(shí)踐中顯然并不適合。2013年的腎動(dòng)脈硬化病變心血管結(jié)局（CORAL）研究的技術(shù)失敗率7%+圍手術(shù)期并發(fā)癥5%，其中25%的病例腎動(dòng)脈狹窄67%（軟件測(cè)量），很多本不應(yīng)進(jìn)行介入治療的病例都隨機(jī)進(jìn)入到介入治療，混雜因素過(guò)大。CORAL、ASTRAL等隨機(jī)臨床研究表明，單純藥物治療不能有效阻止粥樣硬化性腎血管?。ˋRVD）患者腎功能的惡化，嚴(yán)重的腎動(dòng)脈狹窄如不進(jìn)行干預(yù)腎功能將不斷下降，但腎動(dòng)脈支架術(shù)的指征需要嚴(yán)格掌握，以避免無(wú)效治療；腎動(dòng)脈介入治療與其他血管領(lǐng)域介入一樣，需要經(jīng)驗(yàn)和合格的資質(zhì)，以提高手術(shù)成功率，防范介入治療對(duì)腎臟的直接損害。阜外醫(yī)院經(jīng)過(guò)嚴(yán)格病例指征篩查后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)行介入手術(shù)，1999～2016年粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)共1325例，技術(shù)成功率達(dá)99.5%，圍手術(shù)死亡率1.5‰，并發(fā)癥1.8%，隨訪12個(gè)月臨床有效率達(dá)87.5%，無(wú)心血管事件生存率達(dá)97.5%，明顯優(yōu)于國(guó)際上隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果。

非粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄如何處理？本次共識(shí)指出，非粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄如導(dǎo)致腎血管性高血壓，藥物治療應(yīng)遵循高血壓指南。對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄，如無(wú)明顯高血壓，是否需要積極干預(yù)仍無(wú)定論。如直徑狹窄≥50%，且伴有以下情況應(yīng)考慮血運(yùn)重建：一是持續(xù)高血壓Ⅱ～Ⅲ級(jí)，有RAAS系統(tǒng)激活或缺血性腎病的證據(jù)；二是高血壓新近發(fā)病且年齡≤40歲，治愈可能性更大；三是患腎動(dòng)脈的病變適合血管重建。血管重建方式首選經(jīng)皮腎血管擴(kuò)張術(shù)（PTA）,如PTA后明顯彈性回縮/再狹窄或PTA補(bǔ)救性治療推薦支架置入，而PTA無(wú)法充分?jǐn)U張的病變推薦外科直視手術(shù)，不宜使用切割球囊或支架。大動(dòng)脈炎和其他嚴(yán)重性疾病所致RAS需在炎癥控制后，一般建議2個(gè)月以上，方可考慮行介入治療。

對(duì)于其他臨床上特別關(guān)注和需要考慮的問(wèn)題，本次共識(shí)也一一給出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。如副腎動(dòng)脈狹窄的介入指征、分支腎動(dòng)脈狹窄的介入指征等。對(duì)于直徑＜4mm，供血范圍較小的副腎動(dòng)脈狹窄并不建議行血管重建治療。非粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄PTA失敗后支架置入的指征是什么？PTA后如果發(fā)生嚴(yán)重夾層或二次再狹窄（＞70%），建議支架置入；PTA如不能充分?jǐn)U張病變，不提倡使用切割球囊，以免血管破裂或假性動(dòng)脈瘤形成，推薦外科手術(shù)處理。腎動(dòng)脈狹窄介入與其他動(dòng)脈血管重建的次序問(wèn)題？具體選擇哪個(gè)術(shù)式及干預(yù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、靶病變與臨床癥狀的相關(guān)性、心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合評(píng)估。移植腎動(dòng)脈狹窄的血管重建如何進(jìn)行？建議作介入治療，首選經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），如果影像結(jié)果不滿(mǎn)意或失敗，可直接置入支架。對(duì)成人移植小兒腎的腎動(dòng)脈狹窄，置入小直徑支架（＜4mm）要十分謹(jǐn)慎。

對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄的處理，我們需要中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)嗎？蔣雄京教授總結(jié)，東西方國(guó)家腎動(dòng)脈狹窄的病因譜不同，在診斷和治療中需要符合中國(guó)人發(fā)病特征的共識(shí)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。腎動(dòng)脈介入的臨床實(shí)踐結(jié)果不同，需要建立中國(guó)人手術(shù)的指征。對(duì)于介入治療的解剖/病理生理指征均符合的患者，腎動(dòng)脈支架術(shù)可達(dá)到控制血壓和改善腎功能的效果，同時(shí)可以降低心血管事件和死亡率。至今已經(jīng)發(fā)表的對(duì)比腎動(dòng)脈介入與藥物治療臨床結(jié)局隨機(jī)研究方法學(xué)存在缺陷，結(jié)論有待商榷，我們需要中國(guó)人自己的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證和發(fā)展適合中國(guó)患者群的治療理論，而不是對(duì)西方國(guó)家的共識(shí)指南全盤(pán)照搬，亦步亦趨。目前迫切需要開(kāi)展大樣本多中心的腎動(dòng)脈狹窄介入注冊(cè)研究，阜外醫(yī)院現(xiàn)已啟動(dòng)了全國(guó)腎動(dòng)脈狹窄介入注冊(cè)登記平臺(tái)，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄介入治療能否給患者帶來(lái)更大獲益，歡迎更多中心加入這一大規(guī)模、多中心的臨床研究，為中國(guó)的廣大患者提供更好的服務(wù)，并共同把中國(guó)的研究結(jié)果推向世界，擴(kuò)大國(guó)際影響。