姜亞軍治療中風(fēng)后失語經(jīng)驗(yàn)

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中風(fēng)后失語是腦卒中病人多發(fā)后遺癥之一，主要表現(xiàn)為言語障礙，卒中急性期發(fā)病率逾30%[1]，考慮其有自然恢復(fù)過程等因素，整個(gè)病程中發(fā)病率亦達(dá)20%[2]。中風(fēng)后失語嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，長期交流障礙導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，如卒中后抑郁?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)對該病發(fā)病機(jī)制研究較明確，認(rèn)為是腦組織語言功能區(qū)及聯(lián)絡(luò)纖維受損，目前除治療原發(fā)腦卒中、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)外尚無特效治療手段。姜亞軍教授從事神經(jīng)內(nèi)科工作30余載，通貫中西、聞識精益，并師從省名老中醫(yī)符為民教授，潛思深研，對中風(fēng)后失語見解透辟，臨床審治效果良佳。筆者有幸從師抄方侍診，獲益良多，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)分析

查閱歷代中醫(yī)經(jīng)典及文獻(xiàn)并無“中風(fēng)后失語”病名，結(jié)合該病言語謇澀、表達(dá)障礙等臨床癥狀，其相關(guān)描述散落于“風(fēng)喑”“喑痱”“風(fēng)癔”“風(fēng)懿”“言謇”“不語”等描述中。如《素問·大奇論》首發(fā)“心脈小堅(jiān)急，皆鬲偏枯，不瘖舌轉(zhuǎn)”之言，及至?xí)x時(shí)《針灸甲乙經(jīng)》中專列“發(fā)瘖不能言”并詳做相關(guān)闡述。張景岳“聲音者，內(nèi)關(guān)五臟”與仲景“邪入于臟，舌難言”的認(rèn)識表明失語癥生理病理與五臟的密切相關(guān)性。《針灸甲乙經(jīng)》：“手少陰之別，系舌本；脾足太陰之脈，挾咽連舌本，散舌下；腎足少陰之脈，循喉嚨，挾舌本?！睆慕?jīng)絡(luò)-器官聯(lián)系角度指出失語癥的發(fā)病基礎(chǔ)。在以上經(jīng)典理論基礎(chǔ)上，姜老師主要從以下幾個(gè)方面考慮中風(fēng)后失語的病因病機(jī)。

1.1 脾腎虧虛，五臟失和 《素問》有述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，強(qiáng)調(diào)五臟六腑、四肢百骸功能的正常運(yùn)行離不開中焦脾胃所化生及散布水谷精微的滋養(yǎng)與維持。李東垣言“脾胃虛則九竅不通”，表明舌竅的活動(dòng)及發(fā)聲功能依賴于脾臟的功能如常。丹波元簡《素問識》記載：“精奪則氣奪而厥，聲喑于上，體廢于下，病本在腎”，指出中風(fēng)者元陰元陽虧虛之病機(jī)，而精氣虧虛致中風(fēng)后肢體偏癱及失語，這均根源于腎精及腎氣的匱乏。清·張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》“肺傷則無聲矣，肝傷則語言不清”及中醫(yī)理論“心開竅于舌”的認(rèn)識表明中風(fēng)后失語與諸臟均緊密相關(guān)。姜老師認(rèn)為“舌為脾之外候”，脾之功能失調(diào)，必然影響舌體運(yùn)動(dòng)的靈活度及發(fā)音的清晰流暢性，重則言語不能。“腎為先天之本”，生髓之源是人體一身元陰元陽之根，腎氣不足，溫煦鼓動(dòng)無力，腎精乏少，無以上承濡養(yǎng)咽喉舌體等器官。故脾腎不調(diào)、五臟失和是中風(fēng)后失語的重要病因病機(jī)。

1.2 氣機(jī)失暢，痰瘀阻絡(luò) 姜老師認(rèn)為，人體言語如常依賴五臟功能支持，而精、氣、血、津液是五臟六腑生理活動(dòng)如常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)?！皻庑袆t血行”，氣不暢達(dá)、氣機(jī)逆亂致血運(yùn)瘀滯、血難循經(jīng)，難以榮養(yǎng)五臟六腑及形體管竅。氣屬陽，主氣化及推動(dòng)津液運(yùn)行，氣虛、氣滯形成肺失通調(diào)，津液不化，痰濕內(nèi)阻之病機(jī)。血行失暢、痰濕內(nèi)阻，終致痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，一旦發(fā)生中風(fēng)，多肢廢不能用、舌不能言?！秲?nèi)經(jīng)》有言“血之與氣并走于上，則為大厥”，清·尤在涇于《金匱翼》中語：“舌強(qiáng)不能語，雖語而蹇澀不清，痰涎風(fēng)氣之所為也”及《張氏醫(yī)通》所論“痰涎壅盛而蹇澀者，舌機(jī)不轉(zhuǎn)”闡述中風(fēng)后失語與痰瘀阻絡(luò)的因果關(guān)系。

姜老師認(rèn)為，“百病皆因痰作祟”“久病成瘀”，不僅是病因病機(jī)，在中風(fēng)后失語的病程進(jìn)展中，痰瘀兩大病理因素決定該病的臨床療效及預(yù)后。通常中風(fēng)急性起病，但病程長，若失治誤治，后期則痰瘀膠著互結(jié)，留滯經(jīng)絡(luò)，頑固難化，成為治療中風(fēng)后失語的一大難題。針對痰瘀互結(jié)這一病機(jī)的相關(guān)治法必須重視。

1.3 正氣虛損，病邪久羈 姜老師在中風(fēng)后失語的臨床施治中深諳“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的指導(dǎo)意義。正氣是臟腑功能活動(dòng)如常運(yùn)行的保障，保護(hù)機(jī)體以抵御外邪。人體正氣不足，若陰液虧乏，陽亢于上，虛陽厥逆，血溢經(jīng)外，發(fā)為中風(fēng)。病程后期正氣日益消耗，氣化無力，津液停聚，水濕聚而生痰，痰瘀互結(jié)，出現(xiàn)言語不利、表達(dá)障礙、不語。正氣虧虛，祛邪無力，痰瘀等病邪久羈不化，形成正虛邪戀之態(tài)勢。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于中風(fēng)后失語的中醫(yī)治療研究較充分，眾多醫(yī)者分別從不同角度論治該病。常靜玲等[3]追溯《內(nèi)經(jīng)》中腎-髓-腦關(guān)系軸相關(guān)理論，主張從腎辨治中風(fēng)后失語。吳標(biāo)多從調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血、化痰通腑等方面著手治療中風(fēng)后失語[4]。王明哲等[5]提出益氣化瘀、涼血豁痰法能有效改善中風(fēng)失語癥狀及神經(jīng)功能。譚安萍[6]認(rèn)為需對中風(fēng)后失語進(jìn)行分期論治，急性期宜清熱化痰、通腑開竅，亞急性期需平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)，穩(wěn)定期應(yīng)補(bǔ)腎填髓、開竅啟音。陳升王等[7]將中風(fēng)后失語分為風(fēng)痰瘀阻型、氣虛絡(luò)瘀型、肝腎虧虛型3大證型，強(qiáng)調(diào)辨證論治。姜老師結(jié)合理論研究，在治療中風(fēng)后失語的臨床實(shí)踐中逐漸形成自己獨(dú)到豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.1 著眼脾腎，調(diào)和五臟 姜老師認(rèn)為，腎脾兩臟作為先后天之本，宜滋補(bǔ)溫煦忌攻伐。中風(fēng)后失語病性屬“本虛”，且以脾氣虛、腎精虧為主，補(bǔ)益脾腎在中風(fēng)后失語治療應(yīng)重視。姜老師多用熟地、巴戟天等益腎溫陽填精之品以鼓舞激發(fā)機(jī)體生理功能，促進(jìn)氣化，保障精血津液等精微物質(zhì)的輸布代謝，且熟地之滋補(bǔ)與巴戟天之溫陽兼顧陰陽相濟(jì)，避免運(yùn)化壅滯。健脾益氣需同樣重視，姜老師通常選用黨參、白術(shù)等平補(bǔ)偏溫之品促進(jìn)中焦脾胃的運(yùn)化功能，精微四布，氣血沖和，原發(fā)病中風(fēng)有望逐步恢復(fù)。病理基礎(chǔ)糾正后失語等并發(fā)癥無所依附，可采取進(jìn)一步針對性治療措施。五臟相生相克，共同參與中風(fēng)后失語的發(fā)病，脾腎得以充養(yǎng)健運(yùn)，人體的新陳代謝良好啟動(dòng)，五臟相安，諸臟功能調(diào)和，病邪可去。姜老師長期的臨證經(jīng)驗(yàn)表明補(bǔ)腎健脾能有效增強(qiáng)病人機(jī)體免疫力，改善癥狀，提高臨床療效。

2.2 暢達(dá)氣機(jī)，化痰散瘀 姜老師指出，中風(fēng)后失語病人除言語障礙，多有口角流涎等表現(xiàn)，治療需病證相互參照，辨舌苔脈象、辨涎宜相參相佐。痰瘀為中風(fēng)后失語之“標(biāo)”，屬病理產(chǎn)物，又是經(jīng)絡(luò)受阻的病理因素，而氣機(jī)失暢自始至終參與該病的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后。姜老師習(xí)慣用芳香行散、可升可降之木香暢達(dá)諸經(jīng)之氣、化痰散瘀，如《本草要略》記載“經(jīng)絡(luò)中氣滯痰結(jié)者，當(dāng)用木香”。針對痰濁，姜老師多用入脾肺經(jīng)的法半夏與走心經(jīng)之膽南星化痰降濁，另伍以石菖蒲化痰開竅，過程中時(shí)刻把握本病陰精虧虛之本，宜清化為主，慎用辛燥祛痰之品。活血散瘀也要重視，姜老師選用川芎、郁金行氣散瘀藥以疏通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)阻于經(jīng)絡(luò)之痰瘀消散，咽喉、會厭、舌等發(fā)生器官可恢復(fù)正常功能。姜老師強(qiáng)調(diào)，對痰瘀的關(guān)注是中風(fēng)后失語治療的重點(diǎn)，決定本病的病程及預(yù)后。

2.3 巧妙應(yīng)用蟲類藥，兼補(bǔ)護(hù)正氣 如前所述，中風(fēng)后失語多存在痰瘀膠著滯阻特點(diǎn)，姜老師在辨證治療過程中多巧妙使用蜈蚣、水蛭等蟲類藥以搜剔經(jīng)絡(luò)間淤血痰濁。同時(shí)，蟲類藥功卓迅猛，破血祛痰同時(shí)易耗血傷液，應(yīng)用中兼顧補(bǔ)護(hù)正氣，選用防風(fēng)與上文所提及白術(shù)相合，取玉屏風(fēng)散之意以實(shí)衛(wèi)，防止正虛邪侵。另常用炒谷麥芽健運(yùn)調(diào)和脾胃，氣血生化有源，正氣得以充養(yǎng)補(bǔ)護(hù)。姜老師提出，祛邪兼顧扶正能有效防止中風(fēng)后失語發(fā)生變證、壞證，縮短病程，強(qiáng)化療效。

2.4 見效守方，酌情加減 姜老師強(qiáng)調(diào)，中風(fēng)后失語多呈現(xiàn)慢性病程，醫(yī)者應(yīng)定神寧氣，對疾病轉(zhuǎn)歸達(dá)到胸有溝壑，不能頻頻更方，但有療效，即要守法守方，緩徐圖效。姜老師慣用方藥：熟地黃12 g，巴戟天9 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，法半夏9 g，川芎9 g，膽南星6 g，木香6 g，石菖蒲12 g，郁金9 g，蜈蚣1 g～3 g，水蛭3 g～5 g，防風(fēng)12 g，炒谷麥芽15 g，炙甘草3 g。大便秘結(jié)不通者，加生地、瓜蔞仁；心煩、失眠、多夢者，加焦山梔、酸棗仁；痰熱征象明顯、舌苔黃膩者，加青礞石、天竺黃；困倦乏力、動(dòng)則喘息、多汗者，加黃芪；暈眩、耳鳴者，加天麻、石決明。在基礎(chǔ)方主要治療作用下，根據(jù)病情變化輔以酌情加減，遵囑用藥，通常能達(dá)到臨床恢復(fù)。

3 典型病案

病人，女，65歲，2016年2月17日初診，訴言語不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利6月余，不能言語，右上肢抬起困難，右手持物不牢，行走困難，既往“高血壓病”病史。查體：血壓144/66 mmHg，神清，精神稍差，反應(yīng)遲鈍，不能對答，右側(cè)上、下肢肌力3級，右側(cè)巴氏征(+)。6月余前查頭顱MRI提示左側(cè)島葉及額葉急性腦梗死，右側(cè)半卵圓中心缺血灶。診斷為“腦梗死恢復(fù)期”屬中醫(yī)中風(fēng)后失語范疇?？滔虏∪思{食欠佳，夜寐安，二便可，舌淡，有紫氣，苔薄白膩，脈沉澀。辯證為脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)。組方：熟地黃12 g，巴戟天9 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，法半夏9 g，川芎9 g，膽南星6 g，木香6 g，石菖蒲12 g，郁金9 g，蜈蚣3 g，水蛭5 g，防風(fēng)12 g，炒谷麥芽15 g，炙甘草3 g。處方14劑，水煎服，每日1劑。2016年3月2日復(fù)診，病人精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能單音節(jié)發(fā)音，但含糊難辨，右上肢用力可自行抬起并堅(jiān)持15 s～18 s，右手勉強(qiáng)完成對指試驗(yàn)，家人扶持下可小步移動(dòng)，在原方基礎(chǔ)上蜈蚣減量至1 g，繼服并定期門診隨診，依據(jù)兼癥變化加減調(diào)整。期間復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能均正常。2016年4月27日病人復(fù)診可講部分簡單字詞，不具備流暢性，借助手杖行走，身體倦怠，易汗出，汗液清冷，大便燥結(jié)，呈羊糞樣卵圓體，將木香減至3 g，加生地15 g、瓜蔞仁15 g，另加黃芪10 g。用藥10 d后病人不適諸癥消失，病情平穩(wěn)，家屬代訴抵抗力及康復(fù)積極性均有所提高。姜老師于原方基礎(chǔ)上調(diào)整用藥如下：熟地黃12 g，巴戟天9 g，黨參12 g，炒白術(shù)12 g，法半夏9 g，川芎9 g，膽南星6 g，木香3 g，石菖蒲12 g，郁金9 g，水蛭3 g，防風(fēng)12 g，炒谷麥芽15 g，炙甘草3 g。連服2個(gè)月后病人于2016年7月7日復(fù)診，精神狀態(tài)可，反應(yīng)力有改善，言語欠清，能完成日?；窘涣?，可自行緩慢行走，拖曳步態(tài)，能較粗拙持筷進(jìn)食，納眠可，二便調(diào)。

按：病人以言語不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)不利為主癥。先天虧虛，年邁陰氣衰減，飲食失節(jié)，后天失養(yǎng)，脾胃虛弱，化精不足，陰虧于下，陽浮于上，發(fā)為中風(fēng)，血滯脈道或溢出脈外；脾運(yùn)失健，水谷津液不歸正化，痰濁內(nèi)生，痰瘀膠結(jié)，阻于經(jīng)脈，則舌不能語。結(jié)合病人舌苔脈象，辨證為脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎、化痰散瘀為要。方中熟地、巴戟天、黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾腎，同時(shí)兼顧陰陽，防止滋膩壅滯。以法半夏、川芎、膽南星、木香、石菖蒲、郁金化痰散瘀，通達(dá)氣機(jī)。蜈蚣、水蛭搜剔經(jīng)絡(luò)頑固痰瘀之邪，病程后期正虛漸著，需減量使用。予防風(fēng)與白術(shù)相合，取玉屏風(fēng)散之意實(shí)衛(wèi)護(hù)正；而炒谷麥芽為求充養(yǎng)脾胃之功，脾胃得養(yǎng)則相關(guān)治療可收事半功倍之效。

4 小 結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后失語多因腦血管事件后大腦皮層語言功能區(qū)直接受損或皮質(zhì)語言中樞與皮質(zhì)下聯(lián)系纖維被破壞間接致使功能缺失，具體發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[8]。根據(jù)言語表達(dá)障礙的相關(guān)表現(xiàn)分為運(yùn)動(dòng)性、感覺性、命名性失語等類型，不同學(xué)者分類方法略有出入。治療遵循治療原發(fā)卒中，改善腦功能原則，配合高壓氧、康復(fù)訓(xùn)練等手段。姜老師臨證關(guān)注病機(jī)證型，注重對脾腎之本、痰瘀之標(biāo)，辨證施治基礎(chǔ)上巧妙使用蟲類藥。有藥理研究證實(shí)，蜈蚣能抗腫瘤、消炎，具有抑菌、抗凝及纖溶活性[9-10]。水蛭提取物可延長出血、凝血時(shí)間發(fā)揮抗凝作用，與凝血酶高度親和的特性可抗血小板聚集，此外尚具有抗炎、抗纖維化作用[11-13]。故中醫(yī)學(xué)辨證施治與現(xiàn)代藥理研究相參，宏微相合，可很大程度提高疾病的臨床療效。

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