中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛合并肝硬化1例報(bào)道

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山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院綜合內(nèi)科孟昭陽(yáng)教授，從事心內(nèi)科疾病治療30余年，對(duì)心血管診治方面有獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟隨孟教授學(xué)習(xí)，獲益良多，茲將其臨床中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥經(jīng)驗(yàn)1例介紹如下。

1 資 料

病人，男，76歲，因“偶發(fā)左側(cè)胸前刺痛20 d余，加重2 d”于2016年8月9日入住我科，刻下癥見(jiàn)：左側(cè)心前區(qū)疼痛，甚可胸痛徹背，胸悶、憋氣，勞累或情緒波動(dòng)后加重明顯，伴汗出、乏力，時(shí)因夜間胸痛而醒，含服硝酸甘油可緩解，雙下肢輕度水腫，納少眠差，大便日2行，質(zhì)軟，小便頻。心率83次/min，血壓128/73 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。輔助檢查，心電圖示：ST-T改變；陳舊性前間壁心肌梗死。血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.67×1012/L，白細(xì)胞3.4×109/L，血小板58×109/L；血生化示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)144 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)145 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶(GGT)95 U/L，堿性磷酸酶(ALP)103 U/L，總膽紅素(TBIL)40.3 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)10.3 μmol/L，總蛋白(TP)67 g/L，白蛋白(ALB)35.1 g/L，前清蛋白(PALB)111 mg/L，總膽固醇(TC)3.38 mmol/L，三酰甘油(TG)1.00 mmol/L，肌酐(Cr)58 μmol/L；凝血4項(xiàng)示：活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)38.4 s，凝血酶時(shí)間(TT)17.8 s，凝血酶原時(shí)間(PT)16 s，纖維蛋白原(FIB)1.56 g/L。腹部彩超示：肝硬化；肝內(nèi)膽管結(jié)石。西醫(yī)診斷：不穩(wěn)定型心絞痛；陳舊性前間壁心肌梗死；肝硬化(失代償期)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，氣虛血瘀證；積聚。考慮病人血小板計(jì)數(shù)低，凝血功能減退，雖謹(jǐn)慎使用抗凝抗血小板藥物，仍可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，另病人肝功能不全、脾功能亢進(jìn)，未使用抗凝抗血小板藥物亦處于相對(duì)低凝狀態(tài)，故停用所有凝血藥物及他汀類藥物。除利尿，保護(hù)胃黏膜藥物治療外，僅用硝酸甘油及艾司洛爾微泵泵入以擴(kuò)張血管、降低心率，進(jìn)而改善供血、降低氧耗癥狀。病人癥狀之后相對(duì)減輕，但病情危重，需密切觀察。

2016年8月10日，病人胸悶、胸痛相對(duì)減輕，稍活動(dòng)后可誘發(fā)不適，飲食較少，睡眠差，下肢輕度水腫，心率63次/min，血壓105/63 mmHg，且需要長(zhǎng)時(shí)間藥物泵入維持，考慮硝酸甘油及快速代謝的艾司洛爾均有使用時(shí)間空白期，故停止硝酸甘油泵前給予單硝酸異山梨酯(欣康)10 mg，后以欣康10 mg每日兩次維持；停止艾司洛爾泵前給予口服酒石酸美托洛爾(倍他樂(lè)克)12.5 mg，維持病人心率55次/min～65次/min，后以倍他樂(lè)克12.5 mg每日兩次維持。

2016年8月12日，病人仍有胸痛出現(xiàn)，時(shí)間持續(xù)10 s～20 s，時(shí)可牽制背部，胸悶不適，周身乏力，食欲增，睡眠改善，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔少，舌體胖大，脈沉細(xì)。心率61次/min，血壓 105/65 mmHg，雙肺底可聞及濕啰音。行心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)(EF)42%。加參麥注射液以益氣養(yǎng)陰，考慮血壓低，暫不予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物。并囑以中藥治療，方以益氣滋陰、活血止痛為原則，以生脈飲合保元煎加減，整方如下：人參15 g，麥冬30 g，當(dāng)歸15 g，五味子12 g，炒白芍30 g，黃芪30 g，石斛15 g，沙參15 g，桂枝12 g，紅花6 g，桃仁6 g，防風(fēng)15 g，羌活15 g，細(xì)辛3 g，葛根30 g，桑寄生30 g。每日1劑，水煎服。

2016年8月14日，病人胸悶不適，兩脅、背部脹痛仍反復(fù)發(fā)作，輕微活動(dòng)后明顯加重，周身乏力，納眠尚可，下肢輕度水腫，二便調(diào)，舌質(zhì)紅少苔，舌體胖，伴齒痕，脈沉細(xì)。心率65次/min，血壓103/70 mmHg，雙肺底可聞及少量濕啰音。血栓彈力圖示：纖維蛋白原功能性低凝，血小板性低凝，有出血傾向。故因冠狀動(dòng)脈介入治療需要大量抗凝藥物無(wú)法進(jìn)行，隨著長(zhǎng)時(shí)間硝酸酯類藥物治療，病人對(duì)其敏感性降低，加量后引起血壓降低，病人肝功能損傷失代償，限制非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的使用。心率控制尚可，停止艾司洛爾泵入，以倍他樂(lè)克12.5 mg每日兩次維持，中藥方效果不佳，故更改思路，以清熱解毒，活血化瘀為原則，以四妙勇安湯加減，正方：金銀花15 g，連翹9 g，生地黃30 g，玄參12 g，黃連12 g，當(dāng)歸12 g，桂枝12 g，柏子仁12 g，酸棗仁30 g，水蛭9 g，川芎15 g，人參15 g，五味子6 g。每日1劑，水煎服。

2016年8月17日，病人胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，兩脅、背部脹痛發(fā)作頻率降低，程度減輕，體力增加，食欲增加，睡眠質(zhì)量提高，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細(xì)。心率62次/min，血壓109/65 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音。病人病情相對(duì)穩(wěn)定，停用硝酸甘油泵入，改口服欣康10 mg每日兩次，中藥上方改連翹12 g，加黃芪20 g，繼服3劑，水煎服。

2016年8月20日，病人現(xiàn)偶有胸悶不適，兩脅、背部脹痛未見(jiàn)發(fā)作，可適度行走、簡(jiǎn)單日?；顒?dòng)，無(wú)自汗，體力增加，納眠均可，無(wú)夜間憋醒，小便可，大便偏稀。心率58次/min，血壓101/67 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。輔助檢查：復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞3.93×1012/L，血細(xì)胞比容37.3%，血紅蛋白126 g/L，血小板79×109/L，白細(xì)胞3.45×1012/L；BNP6 250 pg/mL；血生化示：ALT110 U/L，AST132 U/L，TBIL45.4 μmol/L，DBIL14.9 μmol/L，IBIL30.5 μmol/L，HDL-C0.56 mmol/L，LDL-C 1.3 mmol/L；凝血四項(xiàng)示：APTT42.9 s，TT17.9 s，PT14.5 s，F(xiàn)IB1.87 g/L；心電圖示：竇性心律，ST-T改變(較之前壓低的ST段回升至基線，T波倒置深度變淺)。心臟彩超示：EF51%，陳舊性前壁下壁心肌梗死，輕度肺動(dòng)脈高壓，左室收縮功能正常。病人癥狀均有好轉(zhuǎn)，欲回家靜養(yǎng)，訴主動(dòng)出院，囑西藥繼服，中藥方去桂枝、玄參，加肉桂6 g，黃芪改為30 g，中藥繼服7劑，忌勞累、受寒，并每周定期門診復(fù)診。

2016年8月27日，門診復(fù)診，病人現(xiàn)偶有胸悶不適，左胸及背部疼痛較少發(fā)生，且程度較輕，可進(jìn)行日?；顒?dòng)，乏力感減輕，納眠可，二便調(diào)。心率65次/min，血壓112/75 mmHg。復(fù)查心臟彩超示：EF56%。病人心內(nèi)科情況相對(duì)穩(wěn)定，囑以中藥14劑繼服，整方如下：人參15 g，五味子6 g，麥冬30 g，黃芪30 g，金銀花15 g，連翹9 g，生地黃30 g，黃連12 g，當(dāng)歸12 g，水蛭6 g，川芎15 g，桑寄生30 g，甘松30 g，柏子仁12 g，酸棗仁30 g。水煎服，每日1劑，早晚溫服。

按：本案屬急性心絞痛發(fā)作，常規(guī)應(yīng)緊急西醫(yī)處理原則，但病人合并肝硬化疾病，肝功能較差，且凝血狀態(tài)異常，極大程度限制西藥的應(yīng)用，雖可緩解疼痛，卻在改善其他臨床癥狀及心功能方面收效甚微。多數(shù)心絞痛發(fā)作時(shí)多采用藥物治療，但西藥長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生一定的副作用及耐藥性，甚者影響療效[1]。中醫(yī)中藥在這種情況下表現(xiàn)出獨(dú)特效果，始以滋陰益氣為主、活血止痛為輔，進(jìn)而改為清熱活血為主，益氣養(yǎng)陰為輔，辨證論治，取得不錯(cuò)療效。體現(xiàn)孟教授對(duì)疾病的整體觀念把握，及時(shí)準(zhǔn)確辨證治療用藥，中西醫(yī)合用，各取所長(zhǎng)，取得理想效果。

2 討 論

心絞痛屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛病、厥心痛”等病證范疇。自古中醫(yī)學(xué)對(duì)其病因、病機(jī)多有研究與記載，歷代醫(yī)家多將病機(jī)分為虛實(shí)兩端，黃厚華等[2]認(rèn)為實(shí)主要?dú)w于寒凝、氣滯、血瘀、痰阻；虛則為心、脾、肝、腎功能失調(diào)所致氣血陰陽(yáng)虧虛。張仲景《金匱要略》中“胸痹心痛短氣病脈證治”專篇，提出胸痹的主要病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”“當(dāng)責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹心痛者”。李潔等[3]亦多以益氣、溫陽(yáng)、化痰、活血法為該病治療原則。

孟教授認(rèn)為，臨床一直沿用古法治則未屢屢見(jiàn)效，除臨床辨證外，需與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，擴(kuò)展此病病因病機(jī)。指出，現(xiàn)代胸痹心痛病多伴有熱邪，并提出清熱解毒，益氣活血治則。近代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)亦有熱毒機(jī)制存在，并嘗試采用清熱活血法治療心系疾病，頗有療效。盧笑暉[4]提出熱毒血瘀是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生過(guò)程的重要病因，熱毒入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻是其病機(jī)關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)有“邪盛謂之毒”觀點(diǎn)，內(nèi)生之熱毒常發(fā)生于內(nèi)傷雜病基礎(chǔ)上，由于人們生活水平提高，生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變，加之現(xiàn)代人心理壓力大，多致肝氣郁滯，氣郁化火；吸煙、飲酒、多食肥甘厚味皆生熱毒；或痰瘀蓄積，日久生熱，或陰虛生內(nèi)熱，熱蘊(yùn)成毒，損傷脈絡(luò)，形成血瘀熱毒相互夾雜的病理機(jī)制[5]。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病心絞痛具有其炎性反應(yīng)機(jī)制，炎癥反應(yīng)輕緩者，其動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性相對(duì)較低；炎癥反應(yīng)明顯者，其動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性程度顯著增高，過(guò)度的炎癥反應(yīng)可使斑塊內(nèi)部出現(xiàn)侵蝕，隨之斑塊易出現(xiàn)裂痕、破裂、斑塊內(nèi)出血等，最后導(dǎo)致動(dòng)脈血栓形成[6]。側(cè)面驗(yàn)證中醫(yī)清熱活血法的準(zhǔn)確性。有研究表明，痰熱血瘀和氣虛血瘀為冠心病的常見(jiàn)中醫(yī)證候，血瘀、痰熱、氣虛、氣滯、痰濁證是冠心病的常見(jiàn)基本證候，血瘀證、疾熱證是最常見(jiàn)的基本證候[7]。冠心病血瘀證和痰熱證不論是急性冠脈綜合征(ACS)組還是非ACS組，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)均升高，ACS組升高更顯著，表明冠心病存在炎癥反應(yīng)，中醫(yī)證候與炎癥因子密切相關(guān)。

丁書(shū)文等[8]從現(xiàn)代氣候環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作生活習(xí)慣、體質(zhì)等方面研究指出，此類較以前有所不同，易導(dǎo)致火熱之邪，同時(shí)體內(nèi)各類瘀濁蓄積蘊(yùn)結(jié)，變生熱毒，邪氣亢盛，敗壞形體，損傷心及心絡(luò)，導(dǎo)致心系疾病等，且絡(luò)中氣滯、血瘀、痰濁均屬有形實(shí)邪，阻遏氣機(jī)運(yùn)行，郁而化熱，傷及心絡(luò)營(yíng)陰，不通或不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛病。因此，解毒清熱、活血化瘀為治療胸痹心痛病的重要法則。

孟教授指出，中西醫(yī)治療冠心病心絞痛效果肯定，尤其合并其他疾病，西藥藥物使用受限，中藥在臨床經(jīng)驗(yàn)治療中予以推薦，很多研究提出此類觀點(diǎn)，譚偉明[9]報(bào)道提到，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛，可有效改善血液流變學(xué)指標(biāo)，明顯降低心絞痛的發(fā)作頻率和疼痛程度，效果顯著。中醫(yī)治療，分辨虛實(shí)，合理選擇藥物是治療關(guān)鍵，貫徹通補(bǔ)并用的治療原則，在其病程發(fā)展中，標(biāo)本虛實(shí)常互相兼見(jiàn)，如急性期標(biāo)實(shí)證也有不同程度的正虛之候，在緩解期恢復(fù)階段呈現(xiàn)正虛本證時(shí)，也蘊(yùn)伏血瘀、痰瘀之象[10]。

3 小 結(jié)

故而拘也，沿用經(jīng)典；拘而不泥古，常規(guī)而不固守；中醫(yī)經(jīng)典的病因病機(jī)固然重要，但并不是一成不變的，故而治法治則隨環(huán)境、新研究等不斷更新，遇疑難心痛者，可中西醫(yī)并用，各取優(yōu)勢(shì)，且清熱解毒法作為冠心病的一種新治法補(bǔ)充，確有其療效且值得深入研究和進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[11]，中藥可與西藥起到協(xié)同作用，提高臨床療效。

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