狂犬咬傷面部致死1例的報告

陸德斌 童亞林 辛海明 朱金紅 龔震宇

（中國人民解放軍第181醫(yī)院 燒傷整形科 廣西 桂林 541002）

狂犬病又名恐水癥，俗稱瘋狗病[1-2]，英文名：Rabies?？袢∈强袢〔《疽鸬那址钢袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的急性人獸共患傳染病，是目前世界上病死率最高的疾病，一旦發(fā)病，中位存活時間僅4d，病死率幾近 100%[3]。近期我科收治狂犬咬傷面部致死一例，現(xiàn)回顧其臨床資料如下。

1.病歷摘要

患者68歲，女性，因右側(cè)面部犬咬傷致皮膚軟組織缺損伴疼痛7小時余入院。患者自述7小時前被流浪狗咬傷面部，即在當?shù)蒯t(yī)院肌注狂犬疫苗1針，創(chuàng)面簡單換藥處理。因感創(chuàng)面情況嚴重，轉(zhuǎn)入我院。入科查體：生命體征正常，心肺腹檢查未見明顯異常。?？魄闆r：右側(cè)面部見約5cm×6cm大小皮膚軟組織缺損，深達肌層，邊緣不整齊，部分面神經(jīng)分支殘留，滲出明顯，創(chuàng)周無紅腫；下頜部見長約4cm長傷口，深達肌層，創(chuàng)緣較整齊。入科時給于創(chuàng)面反復(fù)肥皂水及雙氧水沖洗約30分鐘，碘伏消毒，輸液，預(yù)防感染，預(yù)防破傷風，局部及肌肉注射狂犬病人免疫球蛋白（20 U/kg體重），按療程肌注狂犬疫苗（0d-3d-7d肌注1針）等治療。傷后第13天患者出現(xiàn)發(fā)熱，咽喉部不適，查咽喉部稍充血，扁桃體無腫大，其余未見陽性體征；傷后第14天患者出現(xiàn)高熱，體溫39.8℃，伴惡心嘔吐，不愿進食，恐慌，神情緊張，感傷口麻癢，創(chuàng)周有蟻動感；怕水、怕光、恐風癥狀不典型。結(jié)合病史及癥狀考慮“狂犬病”，專科醫(yī)生會診明確診斷“狂犬病”。將病情詳細告知患者家屬，患者家屬放棄治療簽字出院。出院第2天電話隨訪，患者死亡。

2.討論

狂犬病的發(fā)生與咬傷部位，局部處理情況，是否及時、全程、足量注射狂犬病疫苗和抗狂犬病血清或免疫球蛋白有關(guān)。且部分患者實施預(yù)防接種后仍可發(fā)病[4]。根據(jù)病例的基本情況和流行病學調(diào)查，患者于暴露后第13天發(fā)病?；颊咚劳鲈蚍治觯海?）面部咬傷且有面神經(jīng)外露，病毒直接侵犯神經(jīng)，暴露早期即傷后7小時沒有規(guī)范處理傷口。研究表明，犬咬傷、抓傷部位創(chuàng)面的處理應(yīng)在暴露后立即進行，若無法立即處理，最好在3h內(nèi)進行[5]；（2）注射狂犬疫苗從注射第一針疫苗算起，約3周產(chǎn)生抗體，1個月左右達高峰，患者于暴露后第13天發(fā)病，疫苗尚未起作用；（3）患者可能免疫功能低下，對疫苗不產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)或免疫應(yīng)答很弱，或免疫球蛋白局部注射不充分，或免疫球蛋白存在質(zhì)量問題[6]。

WHO認為及時處理傷口、正確疫苗、需要時結(jié)合使用免疫血清或免疫球蛋白對預(yù)防狂犬病死亡100%有效[7]。有報道全程接種狂犬疫苗，有12.5%免疫失敗。70%狗咬傷患者發(fā)生免疫失敗主要原因是傷口處理不規(guī)范，沒有徹底清創(chuàng)傷口和注射狂犬血清或免疫球蛋白。對暴露后狂犬病疫苗5針免疫程序，狂犬病病毒抗體產(chǎn)生高峰期至少也要在30天。WHO建議對高度懷疑狂犬咬傷患者按0～6天，每天注射疫苗1針，以后分別于10，14，30，90天各注射1針，全程10針[8]。該療程較5針療程產(chǎn)生抗體早；因此對潛伏期短、治療開始遲、免疫差的病人特別有利。

狂犬病可防不可治，還應(yīng)加強各級醫(yī)療機構(gòu)對狂犬病預(yù)防知識的培訓，使大眾被犬、貓等動物咬傷或抓傷后，傷口能得到及時正確的處理，并及時注射狂犬疫苗和狂犬病免疫球蛋白，加強疫苗及免疫球蛋白的監(jiān)管保證質(zhì)量。只有做好這些工作，才能有可能減少狂犬病發(fā)生。

[1]王吉林，朱家泓.用免疫細胞學定量檢測狂犬病毒的比較研究[J].中國人獸共患病學報,2011,23（2）:101-102.

[2]Arslan A，Saglan YS.Detection of rabies viral antigens in non-autolysed and autolysed tissues by using an immunoperoxidase technique[J]．Vet Rec，2010，155（18）:550-552.

[3]劉應(yīng)麟，王明瓊，鐘峰等．傳染病學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：34．

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部．中國狂犬病防治現(xiàn)狀[S]．2009．

[5]張立彬,張其前,胥芳等.基于分類回歸樹(CART)方法的統(tǒng)計解析模型的應(yīng)用與研究[J].浙江工業(yè)大學學報,2002,30(4):315-318.

[6]宋倩倩.124 例III級狂犬病暴露免疫效果觀察[J].中國熱帶醫(yī)學.2015，15（3）：377-379.

[7]王真行，譯．WHO關(guān)于狂犬疫苗意見書[J]．國外醫(yī)學·預(yù)防、診斷、治療用生物制品分冊，2002，25：245—24．

[8]楊紹基.任紅.傳染病學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：112.