超聲在氣道調(diào)控中的應用

左 琳，趙國慶，李龍云，于珊珊，李 凱

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

現(xiàn)代麻醉實踐是基于技術來解決問題。技術可以在很多方面減少人為錯誤。近幾年，應用于臨床麻醉中的超聲技術已取得了巨大的進展，縱觀國內(nèi)外各項研究，關于此方面的進展層出不窮，超聲技術在當今臨床麻醉中已成為不可或缺的工具之一。其優(yōu)點可概括為以下幾點：①高分辨率便攜式超聲儀器和探頭技術的革新，使超聲得以從純粹的臨床診斷擴展到手術室的指導工具；②單純考慮麻醉方面的因素，為實現(xiàn)盡可能的無創(chuàng)性、實時性、可視性及可重復性，傳統(tǒng)的盲探操作如動靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯、硬膜外穿刺定位等急需進行改革，可視操作則應運而生；③隨著麻醉患者期望值的日益提高，圍術期監(jiān)測及術后疼痛治療、氣道評估、定位等均需引起我們的重視，這更加需要可視化程序的介入。同傳統(tǒng)的技術相比，可視化程序增加安全性和預后。最近，很多證據(jù)支持超聲在術前氣道評估和調(diào)控、術中調(diào)控、判斷是否可以脫離呼吸機并成功拔管中有很大的作用。

1 困難氣道的定義

困難氣道沒有被廣泛接受的標準定義，它可以分為面罩或聲門上氣道通氣困難、氣管內(nèi)插管困難或失敗以及困難喉鏡檢查[1]。

2 超聲的原理

超聲是應用較高頻率[1-40 MHz，常用為2.2-10 MHz間]超聲作信息載體，從人體內(nèi)部獲得某幾種聲學參數(shù)的信息后，形成圖形(聲像圖、血流流道圖)、曲線(A型振幅曲線，M型心動曲線，流速頻譜曲線)或其他數(shù)據(jù)，用以分析臨床疾病。它穿透能力強，方向性好，易于獲得較集中的聲能。超聲頻率(f)越高，波的縱向分辨力越好，所以醫(yī)學領域使用超聲頻率一般在兆赫茲級，稱為高頻超聲波。由于人體結(jié)構的特異性，可選用不同形狀及構造的探頭來檢查。臨床上應用最為廣泛的要數(shù)直線型和彎型的探頭，為顯示出氣道的表層結(jié)構及更深層的構造，我們一般常選用標配的7.5MHz直線型探頭和5MHz彎型探頭。

3 超聲在術前操作中的應用

3.1 定位氣管

氣管的準確定位在肥胖、脖子短粗，由于先前接受過頭頸部照射或手術和頸部腫塊而引起解剖異位，以及甲狀腺腫等病理原因造成氣管偏移的患者中極具挑戰(zhàn)性。用胸部X線片和針吸技術來定位氣管在這樣的情況下可能是徒勞的。術前超聲定位氣管在這種情況下特別有用。

3.2 定位環(huán)甲膜

在所有緊急氣道調(diào)控辦法中，如果其他嘗試都失敗了，最終的解決辦法永遠都是通過環(huán)甲膜(CM)穿刺進行通氣給氧，無論是應用小口徑噴氣導管、大口徑針刺技術還是緊急環(huán)甲膜切開術。然而，麻醉師們只有30%的時間用于通過傳統(tǒng)觸診方法和表面標志進行環(huán)甲膜定位。超聲可以快速可靠的定位環(huán)甲膜和氣管，以便進行后續(xù)的給氧、注入局麻藥或者逆行插管[2]。

3.3 預測單腔氣管插管的型號

超聲可以通過測量聲門下氣管和左主支氣管的直徑來決定應用多大的氣管導管。Lakhal K[3]與 Karim Lakhal[3]等進行多項研究獲得的結(jié)論是，超聲可作為評估年輕健康的成年人上氣道環(huán)狀軟骨最小直徑的最為可靠的無創(chuàng)檢查工具之一，且證明超聲檢查能有助于我們選擇適宜型號的氣管內(nèi)導管。

4 超聲在麻醉及術中操作中的應用

4.1 清醒插管

目前我們可以在超聲引導下完成喉上神經(jīng)阻滯以便進行清醒狀態(tài)下的氣管插管[4]。喉上神經(jīng)由于其結(jié)構特性無法利用超聲直接觀察到，但可以通過超聲清楚的顯示喉上神經(jīng)的周圍空間，從而可確保神經(jīng)阻滯的安全進行。

4.2 緊急搶救插管中的應用

在2010年ACLS指南中，呼吸末二氧化碳監(jiān)測被認定為是確定氣管插管或者喉罩的放置位置是否準確最可靠的監(jiān)測方法，但是現(xiàn)在看來然而，呼吸末二氧化碳波形檢測在心肺復蘇以及低流量狀態(tài)下可能不是那么的可靠。因為它有可能會導致處在正確位置的氣管導管的不必要的拔出，重新插管以及胸廓按壓的中斷。最近發(fā)現(xiàn)，通過在緊急搶救插管中應用實時喉—氣管超聲(US)來判斷氣管導管的位置是否正確，這種方法在尸體上試驗被證實是非常有效的。氣道超聲不需要中斷胸廓按壓，并且不受低流量狀態(tài)和呼吸道梗阻的影響，但是卻受空氣—粘膜接口處超聲散射和偽影的影響。有研究[5]發(fā)現(xiàn)把氣管導管和喉罩套囊中的空氣換成鹽水，以及在鹽水中應用造影劑，可以監(jiān)測氣道中的套囊位置。由于超聲束可以在灌有液體的套囊中傳播，這也使周圍組織或結(jié)構的可視化成為了可能。

4.3 確認氣管內(nèi)插管、食道內(nèi)插管以及雙腔氣管插管的位置

我們可以應用超聲動態(tài)的觀察氣管導管的置入、聲帶的擴張、雙側(cè)的肺部滑動和橫膈運動等一系列過程，進而確認氣管導管是否放置正確。

4.4 氣管造口術和經(jīng)皮穿刺氣管造口術

經(jīng)皮擴張氣管造口術(Percutaneous Dilatational Tracheostorny，PDT)是目前已被證實的急危重患者緊急開放氣道的一種安全、有效的方法。

超聲可以通過測量氣管橫徑和氣管到頸部皮膚的距離，來幫助選取氣管切開術中氣管導管的大小和形狀，以及協(xié)助經(jīng)皮擴張氣管造口術。超聲輔助氣管造口術和經(jīng)皮穿刺氣管造口術有很多優(yōu)點：它可以幫我們實時定位氣管，可視化觀察氣管前壁和包括血管在內(nèi)的氣管前組織[6]，并可以幫助選擇最佳的氣管環(huán)間隙來放置氣管導管[7]。通過測量氣管表面到氣管內(nèi)腔的距離來判斷進針深度對完成不穿透氣管后壁的氣管造口術是非常重要的[8]。有尸檢報告顯示氣管造口術后存在無名靜脈和主動脈弓的損傷，原因是氣管造口術水平比預期更接近下方，而術前超聲測定PDT最佳水平可以檢測到大血管進而使損傷風險最小化。

4.5 喉罩中應用

通過大量的實驗研究對比發(fā)現(xiàn)，在超聲可視化成像技術上判斷喉罩位置已經(jīng)有了確切的圖像即：滿意的喉罩位置在超聲成像上表現(xiàn)為蝴蝶樣。我們可以把超聲應用于引導喉罩放置過程，全程、實時、可視的調(diào)整喉罩與咽部組織的結(jié)構關系，判斷喉罩與氣道的緊密性。特別對于腹腔鏡等會升高氣道壓、增加反流誤吸風險的外科手術，對喉罩氣密性要求更高的氣道調(diào)控更為有效[9]。

4.6 外科手術患者氣胸的診斷

肺部超聲是一個比常規(guī)胸部X線更好的診斷氣胸的工具，尤其是排除氣胸。當在手術中或者在中心靜脈穿刺置管和周圍神經(jīng)阻滯時懷疑發(fā)生了氣胸，采用超聲檢查進行診斷顯然是我們的第一選擇，因為通常情況下超聲相比術中X線胸片更加便攜且容易獲取。四種不同的超聲征象被用于診斷和排除氣胸，分別為肺滑動征、B線、肺脈沖和肺點[10]。

5 超聲在特殊類型患者中的應用

5.1 肥胖和病態(tài)肥胖者

肥胖是眾所周知的一個困難插管的因素，但是體重指數(shù)的增加并不能很有效的反應困難程度。Ezri T等[11]對肥胖患者喉鏡檢查的困難程度進行了量化的評估研究。該團隊的研究指標涵蓋氣管前軟組織的超聲測值、下頜骨至舌骨之間的距離、改良Mallampati評分、頸項活動性等。研究結(jié)果表明與喉鏡檢查困難關系最密切的是頸部圍度與超聲氣管前軟組織的超聲測值，一般喉鏡檢查困難的肥胖患者頸部圍度多大于50 mm，氣管前軟組織厚度超過28 mm。該種精確量化評估的方法，在肥胖患者的診療過程中起到了極為重要的臨床意義。

通過觸診很難定位肥胖患者的環(huán)甲膜(CM)，而對肥胖患者來說困難面罩通氣是很普遍的，超聲可以定位肥胖患者的環(huán)甲膜來調(diào)控氣道，這可以很大的減輕麻醉師的負擔。在預測肥胖和病態(tài)肥胖患者的困難插管中，頜下超聲被用來量化舌頦距離比率(定義為頭部處于中立過伸位時，舌骨上邊界與下方頦骨的距離)，舌頦距離比> 1.1可以順利進行喉鏡檢查,而舌頦距離比< 1.1可能伴有困難喉鏡檢查的風險。相比沒有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)的患者，用超聲測量發(fā)現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)患者有明顯增厚的咽側(cè)壁[12]。阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠呼吸障礙，包括病人在夜間窒息的嚴重程度，被發(fā)現(xiàn)與超聲測量下舌頭的寬度有關[13]。

5.2 懷孕女性

肺部超聲由于缺少電離輻射以及它的非侵入性在這類患者中應用是非常理想的，可以多次掃描來診斷和監(jiān)測治療。它在判斷臨產(chǎn)時引起呼吸困難的不同原因時十分有用，呼吸困難可能起源于一些良性原因(體重增加、乳房增大限制胸廓移動進而導致呼吸困難的主觀感覺，毛細血管充血導致的鼻塞)，或者更加險惡的原因比如哮喘急性加重、肺栓塞、肺炎、囊性纖維化等疾病的惡化，或甲亢危象引起的心源性肺水腫、重度子癇前期和圍產(chǎn)期心肌病。肺部超聲可以通過對肺水腫的床旁診斷來幫助調(diào)控有肺部疾病的孕婦。臨床前階段間質(zhì)性水腫的檢測將為有肺泡性肺水腫高危風險的先兆子癇患者提供充分而明智的液體復蘇治療策略[14]。

5.3 小兒

小兒聲門下呼吸道的直徑能夠通過超聲進行可靠地測量，并且與金標準MRI良好協(xié)同。J.-Y.Bae 和 H.-J.Byon[15]的團隊在2011年選用100例小兒使用傳統(tǒng)方式選擇氣管導管與超聲測量選擇做了一個系統(tǒng)性研究，結(jié)論是超聲可以作為一個十分必要的正確選擇氣管內(nèi)導管的工具。通過超聲測量聲門下氣管直徑可以幫助選取恰當大小的小兒氣管導管(ETT)，相比于應用小兒年齡公式選擇氣管導管，這種方法可以減少由于導管漏氣而再次插管的次數(shù)。當把超聲傳感器放置在聲門的水平,可以在所有小兒中觀察得到氣管導管的通過，并且通過聲帶間隙的擴大來確定氣管導管進入氣管。還可以通過觀察雙側(cè)膈肌的運動來間接確認氣管導管在氣管還是食管中。在接受氣管切開術的小兒中，氣管切開術套管的大小和尺寸可以通過超聲測量氣管的寬度和皮膚到氣管的距離來進行選擇。

5.4 重癥監(jiān)護室(ICU)患者

向ICU患者行緊急氣管插管前，超聲掃描可以定性及定量判斷患者胃中的液體[16]。相關研究表明患者右側(cè)臥位時，胃竇部處的橫截面積與胃內(nèi)容物的量具有不錯的相關性[17]，因此可在超聲下測量胃竇的面積，從而評估胃內(nèi)容物的量及性質(zhì)，以至于可盡可能的減少反流誤吸的發(fā)生。

越來越多的文獻報道了超聲在氣道方面的應用價值，超聲將為氣道調(diào)控的實踐方法帶來巨大的轉(zhuǎn)變。隨著當今人們意識的逐日提高，超聲技術水平的日漸成熟，以及超聲分辨率高、實時、動態(tài)、可視，而且移動、攜帶方便，價格低廉等優(yōu)點，超聲檢測將很有可能會成為氣道調(diào)控中的常規(guī)操作步驟。相信在不遠的將來，我們會像隨身攜帶聽診器一樣隨身攜帶便攜式超聲儀器。