Ⅰ型非返性喉返神經(jīng)1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬煒柯，左舒婷，李 爽，張 弘*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，1.甲狀腺外科;2.乳腺外科，吉林 長春130041)

非返性喉返神經(jīng)(Non-recurrent Laryngeal Nerve,NRLN)發(fā)生率為0.28%-0.52%[1]，臨床上較為罕見，依據(jù)NRLN起始位置不同?？煞譃?型，其中Ⅰ型NRLN少見。熟悉其解剖特征，掌握術(shù)前、術(shù)中的診斷方法，以及術(shù)中精細(xì)解剖并全程顯露喉返神經(jīng)是防止Ⅰ型非返性喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵?，F(xiàn)報(bào)道我科近期收治的1例非返性喉返神經(jīng)病例，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)資料探討其暴露及保護(hù)方法。

1 臨床資料

女性患者，42歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物5個(gè)月入院。術(shù)前甲功、抗過氧化物酶抗體及其他檢驗(yàn)結(jié)果均未見異常。彩超提示：甲狀腺右葉上段探及0.52 cm×0.27 cm的低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，界限不清晰，無明顯包膜，略向外突出，內(nèi)部及周邊未探及血流信號。雙側(cè)淋巴結(jié)顯示。彩超結(jié)果提示：微小乳頭狀癌(右側(cè))。術(shù)前細(xì)針穿刺結(jié)果回報(bào)：見異性細(xì)胞，考慮甲狀腺癌(右葉)。于2017年12月13日行“甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)+右側(cè)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中反復(fù)探查氣管食管間溝區(qū)域，未見右側(cè)喉返神經(jīng)。更換探查入路，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，由入喉點(diǎn)逆行探查，于甲狀腺上動脈水平，見一斜行向下的白色條索樣結(jié)構(gòu)，外側(cè)起自迷走神經(jīng)頸段，考慮為右側(cè)非返性喉返神經(jīng)。常規(guī)病理回報(bào)：右側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，淋巴結(jié)(0/5)未見癌轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，無聲音嘶啞等不良主訴，復(fù)查喉鏡提示：右側(cè)聲帶運(yùn)動良好。術(shù)后5天治愈出院。

2 討論

2.1 NRLN發(fā)生率及解剖分型

NRLN也稱非返性喉下神經(jīng)(Non-recurrent Inferior Laryngeal Nerve,NRILN)，是喉返神經(jīng)(Recurrent Laryngeal Nerve,RLN)的一種罕見解剖變異，以右側(cè)多見，其發(fā)生率為0.3%-0.8%，且常伴右鎖骨下動脈畸形[1]。按照NRLN起始位置的不同，可以將其分為2型：Ⅰ型：起自咽喉-氣管連接平面的迷走神經(jīng)，與甲狀腺上極血管伴行下行入喉； Ⅱa型：源于甲狀腺峽部平面的迷走神經(jīng)，沿甲狀腺下動脈橫行入喉；Ⅱb型：由迷走神經(jīng)發(fā)出后下行，勾繞甲狀腺下動脈主干下方或分支之間上行入喉[2]。結(jié)合術(shù)中所見該病例為Ⅰ型NRLN，由于NRLN位置特殊，形態(tài)復(fù)雜，故尋找困難,術(shù)中極易損傷，從而導(dǎo)致聲音嘶啞等不良后果的發(fā)生。該病例報(bào)道的目的在于總結(jié)NRLN的術(shù)前診斷方法和術(shù)中保護(hù)經(jīng)驗(yàn)，從而降低NRLN損傷的發(fā)生率。

2.2 NRLN的術(shù)前診斷方法

由于右側(cè)NRLN常伴發(fā)右鎖骨下動脈畸形，因此術(shù)前影像檢查提示右鎖骨下動脈畸形常對NRLN的診斷有一定的幫助。

2.2.1胸部正位片 約20%的NRLN病例可在其胸部正位片上觀察到右鎖骨下動脈起始位置異常所致的上縱隔增寬。但由于胸部正位片精確度低且上縱隔增寬并不多見，因此并不能將其作為術(shù)前診斷的常規(guī)手段。

2.2.2食管鋇餐造影 異常的右鎖骨下動脈壓迫食管，可在食管左緣形成一圓形切跡，即“刺刀癥”。但食管鋇餐造影并非甲狀腺疾病患者術(shù)前的常規(guī)檢查，故其在診斷NRLN方面存在一定的局限性。

2.2.3超聲檢查 超聲作為甲狀腺疾病患者術(shù)前首選的輔助檢查，亦可通過評估血管畸形與否用于NRLN的診斷。正常情況下，右側(cè)頸總動脈和右鎖骨下動脈共同起自頭臂干，超聲下這種結(jié)構(gòu)被稱為“Y型標(biāo)志”，當(dāng)右頸總動脈及右鎖骨下動脈均單獨(dú)起源于主動脈弓時(shí)，超聲下“Y型標(biāo)志”消失，即頭臂干缺如，應(yīng)高度警惕NRLN的存在[3]，但對于肥胖或縱隔腫物較大的患者，超聲難以對血管畸形進(jìn)行評估[4]。

2.2.4CT及三維重建 對于胸骨后甲狀腺腫或甲狀腺癌的患者，術(shù)前CT不僅可以了解甲狀腺與周圍組織的解剖關(guān)系及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，還可發(fā)現(xiàn)頭臂干的缺失。但由于技術(shù)原因，CT僅能發(fā)現(xiàn)約25%的NRLN病例。而三維重建技術(shù)則可提高NRLN的檢出率。若三維重建顯示右鎖骨下動脈起自左鎖骨下動脈遠(yuǎn)側(cè)的主動脈弓，并于食管后方頸椎前方越過中線上行至右側(cè)頸部，則應(yīng)考慮存在右側(cè)NRLN的存在。

2.3 NRLN的術(shù)中保護(hù)

術(shù)中常規(guī)全程顯露喉返神經(jīng)有助于降低喉返神經(jīng)及NRLN損傷的發(fā)生率，術(shù)中需要注意下幾點(diǎn):①首先，于喉返神經(jīng)常規(guī)位置——甲狀腺下極氣管食管溝區(qū)域?qū)ふ液矸瞪窠?jīng)，若未能發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，應(yīng)考慮為NRLN。此時(shí)可緊貼腺體離斷中靜脈，游離腺體側(cè)方，仔細(xì)解剖并尋找迷走神經(jīng)頸段發(fā)出的條索樣結(jié)構(gòu)；②處理甲狀腺上極時(shí)，應(yīng)慎重離斷任何條索樣結(jié)構(gòu)，避免Ⅰ型NRLN的損傷；③離斷甲狀腺上極血管后，可以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，于入喉處反向探查NRLN[5]。近年來，INOM逐漸常規(guī)應(yīng)用于甲狀腺及甲狀旁腺的手術(shù)中，通過刺激迷走神經(jīng)可以準(zhǔn)確識別并保護(hù)喉返神經(jīng)和NRLN。由于迷走神經(jīng)在發(fā)出喉返神經(jīng)或NRLN后遠(yuǎn)端不再包含運(yùn)動神經(jīng)纖維。首先在甲狀軟骨下極水平刺激迷走神經(jīng)若未獲得肌電信號，則需在甲狀軟骨上極水平刺激迷走神經(jīng)，若得到肌電信號則提示NRLN的存在，且常伴有肌電信號潛伏期縮短[6]。