銀屑病患兒患過敏性紫癜1例治療經(jīng)驗

蔣雪梅 毛井兵 崔晶晶

（昆明市兒童醫(yī)院腎臟風濕免疫科 云南 昆明 650000）

病歷資料：患兒，女，9歲9個月，因“腹痛1周”入院。腹痛以臍周為主，持續(xù)性，陣發(fā)性加重，伴有嘔吐胃內(nèi)容物，無腹瀉、發(fā)熱等不適，當?shù)蒯t(yī)院就診考慮腸系膜淋巴結(jié)炎，輸液治療患兒腹痛無好轉(zhuǎn)，至我院急診，予完善腹部B超發(fā)現(xiàn)左腹部部分腸管腸壁增厚聲像，左側(cè)小腿可見一紅色壓之不退色的皮疹，疑診“過敏性紫癜”收住院。1年前患兒診斷過“銀屑病”，因病初在當?shù)蒯t(yī)院治療靜脈使用地塞米松，停藥后導致病情反復嚴重，住院治療3月左右才臨床痊愈，患兒祖父及姑姑均患有銀屑病。入院后患兒一直持續(xù)性腹痛，臍周為主，臍上壓痛明顯，使用山莨菪堿及奧美拉唑等治療效果差，患兒皮疹無變化。住院第4天，予行胃鏡檢查胃鏡提示：十二指腸球部炎癥。慢性淺表性胃炎。因患兒皮疹不典型，患兒胃鏡亦未見典型過敏性紫癜樣改變。患兒腹痛仍劇烈，臨床仍考慮不典型過敏性紫癜。因既往患兒使用激素出現(xiàn)銀屑病加重，家長不愿意使用激素。與家長溝通后使用靜注人丙種球蛋白治療，劑量為400mg/kg/d連續(xù)使用3天，患兒腹痛緩解，復查B超，腸壁水腫緩解。住院第6天，患兒下肢出現(xiàn)較多新出皮疹，對稱分布，壓之不褪色。同時軀干、雙下肢出現(xiàn)紅斑，部分有鱗屑，呈黃豆大小，散在分布，確診：（1）過敏性紫癜。（2）銀屑病?；純焊雇春棉D(zhuǎn)予出院。

出院當天，患兒進食較多排骨、蓮藕等難消化食物后再次出現(xiàn)腹痛，次日再次入院。查體：下肢可見紫癜樣皮疹，臍周壓痛明顯。無其他陽性體征。再次靜注人丙種球蛋白治療。劑量為400mg/kg/d連續(xù)使用2天，患兒腹痛加重，銀屑病皮疹加重。因患兒靜注人丙種球蛋白已足2g/kg，效果不理想，未再繼續(xù)使用。與患兒家長溝通后家長仍抗拒使用糖皮質(zhì)激素。第二次住院第7天遂行血液灌流2次(使用健帆一次性使用血液灌流器HA280治療時間每次2小時)。患兒腹痛緩解，銀屑病皮疹緩解，予住院第12天病情好轉(zhuǎn)出院。出院后門診隨訪尿常規(guī)半年均正常，未再出現(xiàn)病情反復。

討論

過敏性紫癜（HenochSchonleinpurpura,HSP）是一種血管變態(tài)反應性疾病，常累及皮膚、關節(jié)、腸胃和腎臟。其病程數(shù)日至數(shù)年不等，預后大多良好，但易復發(fā)，并發(fā)腎炎者病情易遷延。過敏性紫癜治療上：以糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、抗血小板聚集藥物、解痙止痛藥物等為一線治療藥物；糖皮質(zhì)激素能抑制抗原一抗體反應，改善毛細血管通透性，具有抗過敏、減輕血液滲出的作用，可以迅速減輕關節(jié)疼痛及胃腸道癥狀，為目前臨床最常見的一線藥物。目前認為激素對HSP胃腸道及關節(jié)癥狀有效。早期應用激素能有效緩解腹部及關節(jié)癥狀，明顯減輕腹痛，提高24h內(nèi)的腹痛緩解率，可能減少腸套疊、腸出血的發(fā)生風險[Ⅱ/B]；對腹部癥狀嚴重的患兒早期應用激素是有益的，有可能降低外科手術(shù)干預風險[I/B]。

本例患兒因合并有銀屑病，靜脈應用糖皮質(zhì)激素可能導致紅皮病性或泛發(fā)性膿皰性銀屑病，導致病情加重，給后續(xù)的銀屑病治療帶來困難，因此臨床禁用靜脈糖皮質(zhì)激素。為很好的解決過敏性紫癜及銀屑病的治療矛盾，血液灌流不失為一種很好的治療手段。近年來多中心均有報道使用血液灌流治療重癥過敏性紫癜，尤其對多次復發(fā)且藥物治療效果不佳的HSP及重癥HSPN患兒，采取血液灌流治療已取得明顯療效。血液灌流是一種能迅速緩解過敏性紫癜急性期炎癥反應所致臨床癥狀的安全治療方法。同時，血液灌流可以快速清除患兒血液中的致病因素,大分子免疫復合物，抑制患兒的炎癥反應,調(diào)節(jié)機體的免疫穩(wěn)態(tài),從而同時達到緩解過敏性紫癜及銀屑病的臨床癥狀。所以，在臨床工作中遇到同時患過敏性紫癜合并其他類不宜使用糖皮質(zhì)激素的患兒，血液灌流是一種比較理想的治療手段。