腦出血微創(chuàng)術(shù)后高壓氧治療的臨床應(yīng)用進展

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腦出血作為一種急性自發(fā)性出血性腦血管疾病，在所有腦血管疾病中約占20%[1]。而且在腦出血急性期有著較高的病死率，預(yù)后也不甚理想。過去臨床上無論是藥物保守治療，還是手術(shù)治療，療效不明顯[2]。近年來，隨著高血壓腦出血治療的規(guī)范化和疾病綜合管理的個體化，已明顯降低了病死率，改善了疾病的轉(zhuǎn)歸。通過早期止血、有效地控制顱內(nèi)壓和血壓、微創(chuàng)手術(shù)以及組織型纖溶酶原激活劑的合理使用，可以有效提高病人術(shù)后的生活質(zhì)量以及生存率[3]。

腦出血通常在出血后出現(xiàn)血腫以及占位效應(yīng)，從而破壞組織，內(nèi)科保守治療只能進行脫水處理，而對高顱壓、占位效應(yīng)以及腦疝的治療效果不佳。外科清除出血手術(shù)過程中，必須保證最大限度地減少對腦組織的創(chuàng)傷，因此需要一種微創(chuàng)、安全、簡便的手術(shù)方式。近年來，越來越多的臨床醫(yī)生開始關(guān)注微創(chuàng)技術(shù)治療腦出血。微創(chuàng)治療腦出血，能夠顯著加快血腫的清除速度以及顱內(nèi)壓的降低，從而減輕血腫壓迫腦組織以及某些降解產(chǎn)物產(chǎn)生的毒副作用，降低了神經(jīng)功能受到損傷以及腦水腫發(fā)生的概率，極大地降低了腦出血病人的致殘率和病死率[4-5]。此外，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)建立在血腫清除術(shù)和立體定向手術(shù)綜合基礎(chǔ)之上，具有費用低、操作簡便、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點[6]。腦出血病人進行微創(chuàng)血腫清除術(shù)后可以顯著減少占位效應(yīng)，同時通過抑制腦水腫的始動，延緩血紅蛋白分解、降低凝血酶瀑布樣反應(yīng)，從而抑制顱內(nèi)壓的上升，最終改變病人腦水腫的狀態(tài)[7-8]。國內(nèi)由周良輔院士主持的一項前瞻性隨機多中心研究[9]也進一步證實：微創(chuàng)手術(shù)能有效、安全地治療高血壓腦出血。目前，腦出血的規(guī)范化微創(chuàng)治療越來越受到臨床醫(yī)生的重視[10-11]。

腦出血病人的血腫占位效應(yīng)會造成周圍腦組織損傷，繼而引發(fā)組織缺血、水腫、缺氧并分泌毒性物質(zhì)等進一步導(dǎo)致腦部損傷。高壓氧(HBO)作為一種新型無創(chuàng)治療方式，通過增加供氧，保障腦細胞的生理功能，具有一定的改善腦出血病人受損組織的作用[12]。

1 高壓氧治療能改善腦缺血，減輕腦水腫

腦出血后在血腫周圍會形成一個缺血半暗帶，它是由損傷的腦組織和進行性加重的腦水腫組成，研究表明這個區(qū)域的腦血流明顯下降，造成腦組織進一步的缺血缺氧損害，這樣的損害不會因手術(shù)清除血腫的占位效應(yīng)而改變，從而嚴重影響了腦出血的預(yù)后[13]。缺血半暗帶可以通過有效地治療進行逆轉(zhuǎn)。HBO可以增加血液中的氧分壓，在0.20 MPa～0.25 MPa的氧氣環(huán)境下，其氧分壓高達100 mmHg～250 mmHg(13.3 kPa～33.25 kPa)，在3atm氧壓作用下，其彌散氧半徑從30 μm升至100 μm，保證了缺氧腦組織細胞能獲得充足的氧氣。大量研究發(fā)現(xiàn)，HBO環(huán)境可保障缺血腦細胞氧氣供應(yīng)，對腦細胞功能的恢復(fù)以及壞死組織的減少提供有利條件[14]。孫乃中等[15]通過對腦出血微創(chuàng)術(shù)后高壓氧治療腦微循環(huán)動力學(xué)改變的研究表明，高壓氧能緩解腦出血后的血管痙攣，降低血管外周阻力和動態(tài)阻力，恢復(fù)血管調(diào)節(jié)功能，在一定程度上減輕腦水腫，改善腦功能，促進病人的康復(fù)。

2 高壓氧治療能減輕炎癥反應(yīng)，抑制細胞凋亡

腦出血后繼發(fā)的炎癥反應(yīng)也是腦損害的一個主要原因。腦出血后血液中致炎物質(zhì)釋放導(dǎo)致白細胞的浸潤、炎癥因子的顯著表達和補體系統(tǒng)的激活等[16]。如炎癥趨化因子、黏附分子等會加重病人腦損傷。同時，內(nèi)皮細胞和白細胞的相互作用會阻塞微血管，導(dǎo)致腦組織缺血。近來研究表明，腦出血后繼發(fā)性腦損害與細胞凋亡有著密不可分的關(guān)系，而炎癥反應(yīng)可能介導(dǎo)了整個凋亡的過程[17]。其中包括炎癥細胞的活化，腦出血后活化的小膠質(zhì)細胞和浸潤的白細胞可能一起釋放細胞毒性介質(zhì)促進繼發(fā)性腦損傷；另一方面，活化的小膠質(zhì)細胞也可能通過與神經(jīng)元直接接觸，發(fā)揮腦內(nèi)吞噬細胞的作用引起神經(jīng)元損傷。還有炎癥介質(zhì)的釋放，如基質(zhì)金屬蛋白酶，它能降解細胞外基質(zhì)而導(dǎo)致腦水腫和繼發(fā)性出血；細胞因子白介素-1β(IL-1β)具有激活巨噬細胞和星形膠質(zhì)細胞以及誘導(dǎo)神經(jīng)細胞凋亡的作用。高壓氧治療能顯著降低炎癥因子水平，抑制炎癥細胞的活性，減少血腫周圍中性粒細胞的浸潤和小膠質(zhì)細胞的激活，從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制細胞凋亡[18-19]。

3 HBO可以促使側(cè)支循環(huán)新生血管的形成

新生血管可以增加對腦組織養(yǎng)分供給，有利于受損組織的修復(fù)，保障神經(jīng)細胞的功能，對于腦出血的治療起至關(guān)重要的作用[20]。此外，受損腦組織建立的側(cè)支循環(huán)同樣能夠改善腦組織的養(yǎng)分供給，HBO還將提高細胞增殖速度，其機制主要是增加細胞外液的氧分壓，引起其新陳代謝加快，從而增加血管成纖維細胞增殖[21]。在HBO下，細胞內(nèi)的各個細胞器活性增加，促使微血管新生，為腦組織的恢復(fù)提供保障。此外HBO可增加對受損組織的氧供，減少無氧呼吸過程中乳酸鹽的產(chǎn)生，改善微循環(huán)；同時刺激血管纖維母細胞進行增殖，為血管再生提供條件，從而加快側(cè)支循環(huán)形成[22-23]，減少腦出血后腦組織的損傷，促進腦功能恢復(fù)。

隨著對腦出血高壓氧治療的深入研究，發(fā)現(xiàn)其在促進神經(jīng)恢復(fù)功能中的療效越來越得到廣大醫(yī)患的肯定，并且對認知功能的改善、卒中后抑郁的防治和記憶的修復(fù)有一定作用。

高血壓腦出血病人通常伴有大腦功能障礙，主要包括記憶等認知功能以及肢體運動障礙等。腦出血后繼發(fā)的缺血缺氧可直接導(dǎo)致腦干、基底節(jié)、額葉皮層等重要部位相應(yīng)的功能障礙[24]。對病人手術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響，同時給病人家庭帶來沉重的負擔。過去治療腦出血病人，往往局限于藥物，后期有可能予簡單的肢體康復(fù)訓(xùn)練。但近年來，隨著治療方法的不斷改進，精準和個性化醫(yī)療概念的提出，就不局限于一種和幾種藥物，而是一個治療康復(fù)體系[25-26]。在腦出血恢復(fù)早期，高壓氧治療能有效地減少皮層由于缺血缺氧造成的損害，增加腦源性營養(yǎng)因子的生成，降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-1β的水平，加速神經(jīng)功能的修復(fù)[27]，改善認知功能障礙。

卒中后抑郁是腦出血后一個重要的并發(fā)癥，不僅加重了病人認知功能障礙，也影響了病人生活質(zhì)量，阻礙了神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加了死亡率[28]。因此，卒中后抑郁的防治非常重要。近20年來，很多精神類藥物被用于治療此病，但每種藥物各有各的優(yōu)劣勢，并且約有15.3%的病人對藥物不敏感[29]。而高壓氧在卒中發(fā)生的急性期和慢性恢復(fù)期都有一定的治療效果，它能增加缺血半暗帶區(qū)域的氧含量，減輕腦水腫，提高細胞存活率，調(diào)節(jié)膠質(zhì)細胞生長因子(GDNF)和神經(jīng)生長因子(NGF)的活性[30]。最近的一項研究表明，高壓氧治療能顯著降低腦出血后卒中后抑郁發(fā)展的程度，從而加速神經(jīng)功能的恢復(fù)[31]。

記憶是人類的高級神經(jīng)功能，而腦出血的發(fā)生和腦出血后繼發(fā)性的腦損害也嚴重影響著病人的記憶功能。病人在HBO艙內(nèi)通過提高血氧含量來保障腦細胞氧氣的供給，改善受損組織的缺氧狀態(tài)[32]。HBO同樣增加血氧彌散能力，提高其彌散距離，改善缺血半影區(qū)氧氣供應(yīng)狀態(tài)。HBO下腦血管開始收縮，血流減少，血管減少向外滲出的液體，減輕腦細胞的腫脹，緩解顱內(nèi)高壓；此外HBO可以有效阻礙血小板聚集，降低血液黏滯度，促使血栓溶解，有利于恢復(fù)受損組織缺氧狀況，有利于病人記憶力恢復(fù)正常[33]。

4 小 結(jié)

隨著治療設(shè)備的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的日益提高，高血壓腦出血的手術(shù)治療趨于微創(chuàng)化，在達到手術(shù)效果的前提下，將手術(shù)創(chuàng)傷和醫(yī)源性損傷降到最低，符合目前精確醫(yī)療和個性化醫(yī)療的趨勢。高壓氧治療能有效改善腦循環(huán)，減輕腦水腫，防治腦出血微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)性損傷，是早期康復(fù)的重要治療手段，對于改善病人預(yù)后、提高治療率、降低致殘率有一定臨床效果。但目前相關(guān)研究還不夠深入，高壓氧治療還是有其局限性，而且并非所有腦出血微創(chuàng)術(shù)后病人都適合高壓氧治療。另外，高壓氧治療存在一定的不良反應(yīng)，如氧中毒、張力性氣顱等，高壓氧治療應(yīng)嚴格掌握治療指征和禁忌證，選擇規(guī)范化、精準化的治療方案，使病人得到最大的治療收益。

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