心血管相關(guān)疾病證素的研究進展

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辨證論治是中醫(yī)的精髓所在，辨證是論治的前提，證候是診斷的主要內(nèi)容和治療的依據(jù)。辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)的核心特征，辨證內(nèi)容相互涵蓋且方法種類多，使醫(yī)務(wù)工作者對中醫(yī)辨證方法難以準確把握，加上病情千變?nèi)f化，常需要掌握多種辨證方法，增加了臨床辨證的難度。中醫(yī)證素(syndromelement，SE)的辨證是在各種辨證方法的基礎(chǔ)上，通過統(tǒng)一辨證方法，遵循中醫(yī)的基本理論，大大簡化臨床辨證步驟，提高辨證的準確度。現(xiàn)就近年來心血管相關(guān)疾病證素與證素辨證體系的相關(guān)性研究綜述如下。

1 證素的概念

證素及其概念首先是由湖南中醫(yī)藥大學(xué)朱文峰教授提出。“證素”為證的要素?！白C”，古時為言登，是指病變表現(xiàn)出來的證候及其內(nèi)在的病理本質(zhì)?！八亍?，始也、本也，是指本來的、原有的；有根本性質(zhì)的物質(zhì)，比如色素、毒素、元素等?！白C素”，即證的要素，是指辨證所要辨別的心、肝、脾、肺、腎等位置和氣虛、血瘀、寒、痰等性質(zhì)?！白C素”是通過對“證候”的辨識，從而確定疾病的病位和病性，因此“證素”是構(gòu)成“證名”的基本要素[1]。

2 證素的特征

朱文鋒等[2]提出證素有以下基本特征：證素是根據(jù)證候的外在表現(xiàn)而辨識病變的本質(zhì)；證素是構(gòu)成證名的要素，證素辨證主要有病位辨證和病性辨證，這兩者相互結(jié)合構(gòu)成臨床上常見且規(guī)范的證名。病性證素是對正邪相爭的本質(zhì)概括，而病位證素是辨證的要素；每項證素，都是具體的基礎(chǔ)證，因而證素間必然要聯(lián)系組合，方能構(gòu)成完整的證名，且某些證素間可有重疊涵蓋關(guān)系。

3 證素辨證的基本內(nèi)容

“證素辨證”是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對證候進行分析，通過認識發(fā)病本質(zhì)“證素”，并歸納為完整證名的思維過程。朱文峰等[3-5]通過匯集古今重要論著中所提出的證素概念，將證素大約分為120項，其中病位證素60項左右，其中包括表、半表半里、上、中、下、心、心神(腦)、肝、肺、脾、腎、胃、膽、大腸、小腸、膀胱，胞宮(精室)、三焦、上焦、中焦、下焦、目、鼻、耳、肌膚、經(jīng)絡(luò)、筋骨、胸膈、衛(wèi)分、營分、氣分、血分、少陽、陽明、太陽、少陰、厥陰、太陰、四肢、腰、肛等；病性證素約為60 項，主要有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火熱、膿、毒(疫癘)、痰、飲、水、食積、蟲積、怒、喜、憂、思、悲、恐、驚、氣閉、氣滯、氣虛、氣不固、氣陷、血虛、血瘀、血寒、血熱、陰虛、亡陰、陽亢、陽浮、陽虛、亡陽、津液虧虛、動風(fēng)、動血、失神等；由病位證素與病性證素靈活組成各種規(guī)范證名，從而形成了一個主要適用于內(nèi)、外、婦、兒等科病變辨證的“證素辨證體系”。包括約700個證候的規(guī)范、量化；50余項通用證素的規(guī)范、特征證候；150個常見證的診斷標準及判別方法；500個規(guī)范證的證素及判別方法。證素辨證體系的應(yīng)用，涉及各科諸種疾病的證候特征、證素分布及演變特點、常見證型等。其中最為關(guān)鍵的是對癥狀與證素之間的計量關(guān)系進行全面系統(tǒng)的研究，明確每個癥狀在不同證素中的貢獻度[6]。

4 證素辨證的意義

朱清時[7]提出中醫(yī)是一門很復(fù)雜的科學(xué)。證素辨證體系是在總結(jié)辨證思維規(guī)律、分析辨證原理的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的。證素辨證體系既簡化了中醫(yī)辨證的難度，又提高了辨證的準確性。證素辨別是中醫(yī)學(xué)認識論的一大特色，根據(jù)證候而做出證素判斷，隨證素的變化而做出不同的證名(型)診斷，辨證的實質(zhì)與關(guān)鍵就是辨“證素”。每個證素都有相對應(yīng)的治法、方藥、針灸等療法，無相應(yīng)治法、方藥者，不能作為證素。中醫(yī)的辨證是在采集主觀資料基礎(chǔ)上完成，根據(jù)證候做出證素判斷，隨證素的變化而做出不同的證型診斷，辨證的實質(zhì)與關(guān)鍵就是辨證素。任何證型都是由證素組合而成，任何癥狀、體征等都是為了辨別證素，臨床上只要能準確判斷證素，以證素為核心進行辨證，用有限的證素統(tǒng)一無限的證候和證型。證素辨證體系不同于傳統(tǒng)中醫(yī)通過望、聞、問、切四診搜集病情資料，而是通過“量”的客觀指標和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為中醫(yī)辨證服務(wù)，突出了中醫(yī)辨證的客觀、標準、規(guī)范、科學(xué)，逐步完善證素辨證體系，證素辨證體系可適用于各科諸種疾病的辨證，能靈活地辨別處理各種臨床現(xiàn)象，發(fā)揚了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢和特色。解決了長期以來中醫(yī)證候規(guī)范化困惑的難題，是對中醫(yī)證候?qū)W研究的突破。

5 心血管相關(guān)疾病證素的研究現(xiàn)狀

5.1 高血壓病證素的研究 申春悌等[8]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病的病位證素主要為心、肝、腎；病性證素則以陰虛、火熱、陽亢、痰為主。王嘉麟等[9]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病單一證素以火、瘀為主，兩證素組合中，低中危組以痰+氣虛最多，(極)高危組以瘀+火熱為主。張志辰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病低、中、高危3組病人證素分布均以瘀最為多見，其次為火或熱，低危組證素與顱內(nèi)血流對稱性無關(guān)；中、高危組火(熱)、氣郁、氣虛與顱內(nèi)血流對稱性相關(guān)。在高血壓的中醫(yī)證素診斷時更加直觀，為高血壓的證候分型及中醫(yī)證候進一步研究提供了基礎(chǔ)[11]。從病性證素論治：高血壓的致病因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛。通過臨床流行病學(xué)提取公因子的方法，發(fā)現(xiàn)火(陽亢)、痰、瘀、虛是高血壓主要的病性證素[12-13]。曾春霖等[14]通過對降壓中藥藥性統(tǒng)計分析探討高血壓病中醫(yī)證素特點與用藥規(guī)律。研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)病性證素以熱(火)、陽亢、陰虛、血瘀、痰濁為主。高血壓病的中醫(yī)用藥規(guī)律為多選用辛、苦、甘的寒涼藥物，并重用清熱瀉火、活血化瘀、化痰、滋陰潛陽的降壓中藥。孫欣萍等[15]根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查并結(jié)合“證候辨證素量表”對高血壓病病人進行調(diào)查并建立證素研究數(shù)據(jù)庫，通過SQL軟件得出每位病人的中醫(yī)證素，并運用頻數(shù)分析進行統(tǒng)計描述。結(jié)果顯示，老年高血壓病人病位證素以腎為主，瘀、痰、血、陰虛是其主要的病性證素；兼雜證素主要為氣陰兩虛、陰虛夾痰、痰瘀互阻、肝腎同病。劉巍等[16]檢索PubMed、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等，對高血壓腎損害病人進行證素分析，結(jié)果顯示，高血壓病腎損害臨床表現(xiàn)可分為10個證候要素，其中實性證候要素6個，虛性證候要素4個。高血壓腎損害的病位證素主要在腎，其次與肝、脾、絡(luò)密切相關(guān)。而高血壓病腎損害的虛性證候要素為氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實性證候要素為陽亢、痰濁、血瘀、內(nèi)火、內(nèi)濕、內(nèi)風(fēng)。其中，陰虛最多，其次陽虛，臨床上以陰虛陽亢及陰陽兩虛兩種證候最常見。

5.2 冠心病證素的研究 周靜[17]通過收集冠心病病人的中醫(yī)四診資料。對病人按照證素分為氣虛、陽虛、陰虛、痰蝕、血痰、氣滯6種。將分型結(jié)果與冠狀動脈造影結(jié)果比對分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證素分型和冠狀動脈造影有相關(guān)性，兩者可以相互補充提高臨床對冠心病診斷的準確性。田松等[18]檢索近10年關(guān)于冠心病辨證的現(xiàn)代文獻并挖掘冠心病中醫(yī)證素證型。發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證素以血瘀、痰濁的實性證素為主要組成形式，其證型多以單證素組合為主。畢穎斐等[19]采集冠心病病人中醫(yī)證素分布的臨床數(shù)據(jù)，分析不同性別及冠狀動脈造影狹窄程度、不同病變支數(shù)與冠心病中醫(yī)證素分布的相關(guān)性。結(jié)果顯示冠心病多屬氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)之證，提示冠心病中醫(yī)證素分布與性別及冠狀動脈造影結(jié)果存在一定相關(guān)性。李娜等[20]對經(jīng)確診為冠心病的病人進行中醫(yī)四診采集并進行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)冠脈單支及雙支病變中氣虛、血瘀、痰濁證較多見，而三支或左主干病變中痰濁、血瘀、氣虛證較常見，且氣滯證中狹窄程度最高，但總的病變支數(shù)中氣虛、血瘀、痰濁較多見。冠脈病變分布及狹窄與不同中醫(yī)證素有相關(guān)性。

5.3 頸動脈粥樣硬化斑塊形成與證素的研究 任耀龍[21]采用流行病學(xué)的橫斷面調(diào)查方法，收集臨床癥狀、四診信息、舌脈象和頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)、頸部血管狹窄程度、斑塊位置、性質(zhì)、形態(tài)和頸動脈斑塊積分等評價斑塊的相關(guān)指標，建立基于頸動脈粥樣硬化斑塊形成與中醫(yī)證素關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)庫，探索病人頸動脈粥樣硬化斑塊形成的相關(guān)指標與中醫(yī)證素的相關(guān)性。結(jié)果顯示冠心病病人頸動脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)指標與中醫(yī)證素存在相關(guān)性。

5.4 慢性肺源性心臟病證素的研究 王海峰等[22]對近年來慢性肺源性心臟病相關(guān)文獻進行收集整理，通過SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，病性因素中以氣虛為主；病因證素中以痰、火熱、瘀血為主；在病位因素中以肺為主。提示本虛(氣虛、陰虛、陽虛)標實(火熱、瘀血、痰)是慢性肺源性心臟病的主要病機特點。

5.5 充血性心力衰竭證素的研究 李小茜等[23]對符合納入標準的充血性心力衰竭文獻進行整理分析，提取各復(fù)合證型的證候要素，按照單因素、兩因素、三因素、四因素將復(fù)合證型拆分為單獨的證候要素，以虛證、實證、虛實夾雜證為綱，統(tǒng)計各證素的出現(xiàn)頻次。發(fā)現(xiàn)病位證素為心、肺、脾、腎；病性證素為陽虛、陰虛、陽脫、氣虛、血瘀、痰、飲、陰竭、熱、血虛、水停。實證單因素多見心血瘀阻證；實證雙因素多見血瘀兼水停證；虛證單因素以心氣虛證最多見；虛證雙因素為氣陰兩虛證；虛實夾雜證雙因素為氣虛血瘀證；虛實夾雜證三因素以氣虛血瘀兼水停證為主；虛實夾雜證四因素則多為心脾陽虛兼血瘀水停證。

5.6 擴張型心肌病證素的研究 潘茜[24]通過采集擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)病人“望、聞、問、切”中醫(yī)臨床四診辨證要素，進而分析DCM病人的中醫(yī)“證素”分布特點。發(fā)現(xiàn)抗心肌抗體Ant-ANT陽性率DCM病性證素氣虛高于陽虛，Ant-ANT可能是DCM中醫(yī)氣虛與非氣虛證素區(qū)別的客觀化指標之一。但由于本研究納入病例數(shù)較少，此結(jié)論有待擴大樣本量做進一步的證實。

5.7 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)證素的研究 孫海濤[25]采集經(jīng)冠狀動脈造影明確為不穩(wěn)定型心絞痛病人的中醫(yī)四診資料，所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定型心絞痛虛性證素以氣虛為主，實性證素以氣滯、血瘀、痰濁為主，在單證素中以痰濁為主，其他依次為血瘀、氣滯、氣虛；痰濁證素的超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)明顯高于其他證素。由此說明痰濁證素可作為UAP病人炎癥反應(yīng)強的一個參考指標。而氣滯證素可作為UAP病人炎癥反應(yīng)較弱的一個參考指標。隨著病情的加重，hs-CRP、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平呈上升趨勢，說明hs-CRP、MMP-9在不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)展中起著重要的作用。

6 總結(jié)與展望

雖然目前有越來越多的心血管相關(guān)疾病證素研究，但絕大部分疾病都未進行深入研究，因此探討疾病不同階段的證素特點仍是當(dāng)前的熱門研究方向之一，充分利用證素辨證的優(yōu)勢進一步完善現(xiàn)有的診斷模式。證素與現(xiàn)代檢驗指標的相關(guān)性研究是另一大熱點，通過找出能反映證素特點的特異性檢驗指標，更好地指導(dǎo)臨床診斷。中醫(yī)提高療效的基礎(chǔ)在于提高辨證論治的準確性，提高辨證論治的準確性在于掌握證候要素。由于當(dāng)前中醫(yī)辨證普遍存在著不統(tǒng)一、不客觀、不準確、不規(guī)范等問題，且辨證的主觀性強，而證素辨證體系可以在一定程度上緩解這些難點。通過證素辨證在診斷研究方面取得的成果，相信在廣大醫(yī)者的不斷研究中，證素所涉及的研究思路和研究技術(shù)更值得進一步發(fā)掘，以更好地指導(dǎo)臨床治療，提高臨床療效。

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