前列腺癌根治術(shù)后勃起功能障礙的相關(guān)研究進(jìn)展

項(xiàng)小天 趙 凡 趙劍鋒 綜述 黃曉軍 審校

1. 杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院（杭州 311300）；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，是目前公認(rèn)的男性人群所面臨的最重要的醫(yī)學(xué)難題之一，其發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二，在美國(guó)其發(fā)病率已超過肺癌，排在第一位[1]。我國(guó)的前列腺癌發(fā)病率雖低于歐美國(guó)家，但近年來也呈明顯上升趨勢(shì)[2,3]。前列腺癌根治術(shù)（radical prostatectomy，RP）是目前臨床治療局限型前列腺癌的最主要手段，并有良好的長(zhǎng)期預(yù)后[4]。然而由于前列腺與CN血管束（neurovascular bundles，NVB）在解剖學(xué)上緊密相連，接受RP后的患者幾乎都會(huì)出現(xiàn)勃起功能障礙（erection dysfunction，ED）。雖然隨著對(duì)前列腺癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，相應(yīng)的手術(shù)方法亦得以不斷改進(jìn)和完善，尤其是保留雙側(cè)陰莖海綿體神經(jīng)（cavernouse nerve，CN）的RP的開展以及腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，但RP后ED的發(fā)生率仍居高不下?，F(xiàn)就RP后ED的解剖、流行病學(xué)、病理生理學(xué)及相關(guān)治療作一綜述。

一、陰莖勃起神經(jīng)的解剖

調(diào)節(jié)陰莖勃起的外周神經(jīng)包括植物神經(jīng)和軀體神經(jīng)，前者又分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，后者分為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)。這些神經(jīng)彼此間存在廣泛的聯(lián)系，它們?cè)陉幥o勃起過程中有著不同的功能。交感節(jié)后纖維經(jīng)過幾個(gè)不同的路徑向遠(yuǎn)端延伸到達(dá)陰部。一條路徑起始于下腹下神經(jīng)，延伸至盆神經(jīng)叢；另一條路徑起始于椎旁交感神經(jīng)鏈，通過盆神經(jīng)與盆神經(jīng)叢相連。上述兩條路徑均經(jīng)盆神經(jīng)叢發(fā)出。副交感神經(jīng)由脊髓骸段（S2-S4）發(fā)出節(jié)前纖維行走于盆神經(jīng)，在盆神經(jīng)節(jié)與盆神經(jīng)叢建立突觸聯(lián)系，發(fā)出節(jié)后纖維沿直腸外側(cè)壁下行，與交感神經(jīng)節(jié)后纖維匯聚形成CN[5]。

CN源于盆叢，沿直腸側(cè)壁下行至前列腺包膜后外側(cè)，在前列腺尖與膜部尿道相銜接于陰莖海綿體3、9點(diǎn)方向并繼續(xù)下行穿過尿道海綿體肌。在前列腺后外側(cè)形成NVB，走行于前列腺包膜和提肛肌筋膜之間，在前列腺尖部水平上行至膜部尿道兩側(cè)，于尿道外側(cè)和后外側(cè)穿過尿生殖膈[6,7]。有部分患者NVB并不明顯，甚至有部分人的CN在前列腺的側(cè)面形成網(wǎng)狀神經(jīng)叢。

ED的流行病學(xué)二、RP后

RP后ED的發(fā)生率為14%～89%[8]，斯堪地納維亞前列腺癌組研究4（SPCG-4）研究報(bào)道，45%等待觀察的前列腺癌患者會(huì)出現(xiàn)ED，而RP后ED發(fā)生率則高達(dá)80%[9]。前列腺癌策略研究（CapSURE研究）發(fā)現(xiàn)僅有20%患者的勃起功能在RP后可恢復(fù)至術(shù)前水平[10]，80%患者在術(shù)后1年將會(huì)出現(xiàn)ED。而一項(xiàng)研究在對(duì)1292例接受根治術(shù)患者的排尿及性功能狀況進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)，其中59.9%患者自述存在性功能障礙[11]。最近一項(xiàng)研究對(duì)1288例RP患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示RP后60個(gè)月僅28%患者獲得滿意勃起，而在術(shù)后24個(gè)月時(shí)，此比率僅為22%[12]?？梢奅D是RP后患者的一種常見并發(fā)癥。

三、RP后的病理生理

（一）神經(jīng)損傷

早在1989年，Quinlan等[13]首次報(bào)道成功建立大鼠CN損傷后ED模型。Zhang等[14]通過切斷單側(cè)和雙側(cè)CN約5mm成功復(fù)制出了大鼠的神經(jīng)性ED模型，而且術(shù)后3周阿樸嗎啡（APO）試驗(yàn)均無勃起反應(yīng)。Zippe等[15]研究表明，在手術(shù)中CN保留程度與手術(shù)后ED的發(fā)生緊密相關(guān)，保留雙側(cè)CN、單側(cè)CN和不保留CN在手術(shù)后ED的發(fā)生率分別為24%、50%和84.6%。實(shí)際上，CN的損傷是導(dǎo)致RP后患者ED的直接原因，是后期患者陰莖缺氧、海綿體組織纖維化、海綿體平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化、凋亡等一系列病理生理反應(yīng)的“導(dǎo)火索”[16]。

（二）陰莖缺氧

Verratti等[17]發(fā)現(xiàn)，健康男性夜間快速動(dòng)眼睡眠期30～50min的生理勃起供氧對(duì)于海綿體平滑肌保持生理結(jié)構(gòu)和功能具有重要意義，是機(jī)體自我維持海綿體組織功能形態(tài)完整的固有機(jī)制。1998年，Moreland[18]提出假說：在勃起狀態(tài)陰莖海綿體氧分壓達(dá)到90～100mmHg時(shí)，前列腺素E1（PGE1）分泌增多，促進(jìn)膠原降解，維持平滑肌分化狀態(tài)；而陰莖疲軟狀態(tài)下其氧分壓僅為25～45mmHg時(shí)，會(huì)造成轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1（TGF-β1）增多、膠原合成和結(jié)締組織增生。有報(bào)道稱，RP后ED早期CN血管束損傷可致陰莖生理勃起明顯減少，以致海綿體組織缺氧，進(jìn)一步誘發(fā)纖維化。有報(bào)道[19,20]呂伯東等發(fā)現(xiàn)，缺氧后海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器減少，肌絲明顯減少，胞漿內(nèi)空泡化顯著，細(xì)胞核腫脹變圓，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體及核糖體增多。同時(shí)，缺氧還可抑制海綿體平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)凋亡，并造成海綿體平滑肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化。缺氧后海綿體組織TGF-β1、膠原蛋白Ⅰ（collagen Ⅰ）和膠原蛋白Ⅲ（collagen Ⅲ）表達(dá)增加，并出現(xiàn)纖維化。

（三）海綿體平滑肌細(xì)胞凋亡

User等[21]認(rèn)為細(xì)胞凋亡是RP后ED的重要病理生理機(jī)制之一。其在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中對(duì)大鼠隨機(jī)分組并分別切斷單側(cè)、雙側(cè)CN，60d后經(jīng)過檢測(cè)發(fā)現(xiàn)陰莖濕質(zhì)量分別減少了10.5%和17.4%，同時(shí)伴有陰莖DNA含量的減少和陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞凋亡指數(shù)的增高；雙側(cè)CN切斷組DNA含量明顯減少，而單側(cè)和假手術(shù)組DNA含量無明顯變化。雙側(cè)CN切斷組可見明顯的細(xì)胞凋亡，2d后達(dá)高峰，還發(fā)現(xiàn)大部分凋亡的細(xì)胞位于海綿體白膜下，凋亡的細(xì)胞是平滑肌細(xì)胞而不是內(nèi)皮細(xì)胞。Kim等[22]研究中發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)CN鉗夾損傷后4周，陰莖勃起功能明顯降低，陰莖海綿體內(nèi)內(nèi)皮型一氧化氮合酶和神經(jīng)型一氧化氮合酶的表達(dá)亦明顯下降，同時(shí)陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞大量凋亡。

（四）其他因素

副陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（accessory pudendal arteries，APA）是陰莖血供的主要來源，APA是部分人群陰莖海綿體的唯一血供，其在MRI或CT中均可發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)利用經(jīng)直腸和會(huì)陰超聲的研究中，發(fā)現(xiàn)APA對(duì)陰莖勃起起到重要作用[23]。有研究表明[24]在開放RP中對(duì)APA的保護(hù)有助于ED的恢復(fù)和縮短恢復(fù)時(shí)間。另有報(bào)道稱，在開放RP中APA損傷的發(fā)生率約為4%[25]，而腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）后，APA 損傷的比例明顯高于開放手術(shù)，約為25%～30%[26]。此外，靜脈漏的形成亦是導(dǎo)致RP后ED的重要因素之一[27]。

四、RP后ED的治療

（一）5型磷酸二酯酶抑制劑

5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）包括西地那非、他達(dá)拉非、伐地那非等，是目前治療ED的一線治療藥物[28]。PDE5i的作用機(jī)制在于阻斷平滑肌細(xì)胞PDE5受體，同時(shí)使環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）降解減少、細(xì)胞膜蛋白質(zhì)磷酸化提高，從而將細(xì)胞內(nèi)鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞外，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，進(jìn)而使平滑肌松弛、動(dòng)脈舒張，達(dá)到改善陰莖勃起的效果[29]。2008年P(guān)adma-Nathan等[30]進(jìn)行了PDE5i應(yīng)用于RP后ED的研究，在該研究中，保留神經(jīng)血管束的RP患者4周后口服西地那非50 mg /100 mg，對(duì)照組服用安慰劑，總體觀察療程為36周，患者的勃起功能在停藥后8周（第48周）采用國(guó)際勃起功能問卷（IIEF）進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果表明安慰劑組只有4%的患者恢復(fù)勃起功能而西地那非組有27%的患者恢復(fù)勃起功能（P= 0.0156）。因此認(rèn)為RP后患者服用西地那非治療9個(gè)月后勃起功能的恢復(fù)較安慰劑治療提高了近7倍，另再對(duì)該研究中患者進(jìn)行夜間陰莖勃起的亞組分析[31]，發(fā)現(xiàn)RP后患者夜間服用西地那非36周后將明顯提高夜間勃起和非藥物性勃起功能。Montorsi等[32]在2008年對(duì)保留了雙側(cè)CN的RP患者進(jìn)行了隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，將患者隨機(jī)分為安慰劑組、每日服用10mg伐地那非組和按需服用10mg伐地那非組，結(jié)果顯示，經(jīng)過9個(gè)月的治療，相比安慰劑組，按需服用的治療組患者擁有更高的勃起功能專項(xiàng)評(píng)分（IIEF-EF），且在完成性交成功率（SEP3）的調(diào)查中有更高的積極反應(yīng)。Montorsi等[33]又在2014年對(duì)423名保留CN的RP患者進(jìn)行了類似的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，他們將這些患者隨機(jī)分為每日服用5mg他達(dá)拉非組、按需服用20mg他達(dá)拉非組及安慰劑組，經(jīng)過9個(gè)月治療后，同安慰劑組相比，每日服用5mg他達(dá)拉非組中IIEF-EF評(píng)分≥22的患者數(shù)量更多，且在SEP3數(shù)據(jù)調(diào)查中顯示出更高的積極反應(yīng)。然而，經(jīng)過6周的藥物洗脫后他達(dá)拉非組與安慰劑組在各項(xiàng)評(píng)分中基本無差異。這些研究一定程度上證明了PDE5i在RP后勃起功能康復(fù)中具有積極作用，也表明早期治療具有重要意義，但在具體的藥物選擇、服藥方式（按需或按時(shí)）、治療時(shí)間等方面，仍有待進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

（二）真空負(fù)壓吸引裝置

克利夫蘭醫(yī)療基金會(huì)的研究小組Raina 等[34]在2006年對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，其將109例RP后ED患者分成兩組：第1組為（VED）治療組（n=74）：術(shù)后早期每天使用VED，共9個(gè)月；第2組（n=35）為觀察對(duì)照組，不進(jìn)行任何ED治療。結(jié)果顯示治療組的平均國(guó)際勃起功能問卷-5（IIEF-5）的評(píng)分從治療前的4.8分改善到治療9個(gè)月時(shí)的16分。而且，在第9個(gè)月時(shí)，17%的治療組患者重新獲得了性交所需的足夠的勃起硬度，而此項(xiàng)數(shù)據(jù)在觀察對(duì)照組患者中僅為11%。隨后，這個(gè)研究小組又對(duì)141例RP后接受各種陰莖康復(fù)治療的患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年的跟蹤隨訪[35]，其中有60%的患者RP后早期使用VED治療，在第5年隨訪時(shí)，62%的VED治療患者仍然擁有性生活，而且有71%的VED治療患者能夠在沒有外力輔助的情況下獲得足夠的勃起硬度來完成性交。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，Yuan等[36]的研究小組成功設(shè)計(jì)出了大鼠專用的VED，并將其應(yīng)用于神經(jīng)損傷型ED的大鼠上，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期規(guī)律地使用VED治療能顯著改善陰莖海綿體內(nèi)壓/平均動(dòng)脈壓（ICP/MAP）的比值，減少缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF- 1α）和TGF-β1的表達(dá)，減少膠原沉積和凋亡，增加內(nèi)皮型一氧化氮和平滑肌肌動(dòng)蛋白的表達(dá)。這對(duì)RP后ED患者的陰莖康復(fù)均起到積極的作用。

（三）海綿體內(nèi)注射或經(jīng)尿道內(nèi)給藥治療

海綿體內(nèi)注射（Intracavernous injection，ICI）療法所使用的主要藥物為前列地爾，其主要原理為藥物作用于陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞，激活腺苷酸環(huán)化酶，提高海綿體細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的濃度，使得細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度減低，陰莖海綿體平滑肌松弛而勃起。1997年Montorsi等[37]就對(duì)此進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，將30例保留神經(jīng)的RP后ED患者分為治療組和對(duì)照組，治療組術(shù)后每周3次共計(jì)12周給予海綿體內(nèi)注射PGE1，對(duì)照組不作任何處理；治療組12例患者完成了治療，其中8例恢復(fù)了勃起功能;而對(duì)照組中只有3例恢復(fù)。雖然這項(xiàng)研究樣本量較少，并且缺少遠(yuǎn)期療效的評(píng)估，但依然具有里程碑式意義。Mulhall 等[38]對(duì)RP后使用西地那非治療失敗的患者進(jìn)行了陰莖海綿體注射（ICI）干預(yù)，18個(gè)月后對(duì)比了堅(jiān)持使用 ICI和放棄使用ICI的患者，發(fā)現(xiàn)堅(jiān)持使用ICI的患者中52%可不在藥物輔助下完成性交，而放棄ICI治療的患者僅19%能完成性交。但是ICI需反復(fù)向陰莖海綿體進(jìn)行注射，并發(fā)癥較高，也對(duì)患者身心造成了相當(dāng)大的損害。此外，患者可選擇經(jīng)尿道內(nèi)給藥治療來替代ICI。在2007年Raina等[39]進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于尿道內(nèi)給藥治療RP后ED的前瞻性研究，其將91例RP后ED患者分為治療組（n=56）和對(duì)照組（n=35），RP后約3周開始行尿道內(nèi)給藥治療，其中38例患者完成了為期9個(gè)月的治療。9個(gè)月后，堅(jiān)持完成治療的患者中74%的人可以進(jìn)行成功的性生活，且其中67%的性伴侶對(duì)此性生活滿意。而對(duì)照組中，只有37%的患者恢復(fù)了一些性功能，且其中54%的性伴侶對(duì)此性生活滿意。實(shí)際上，患者對(duì)于經(jīng)尿道給藥進(jìn)行治療的依從性也并不高，這種治療方式給患者帶來的尿道灼燒感等不適癥狀往往使得患者無法堅(jiān)持。因此，目前指南上也僅將ICI和經(jīng)尿道給藥列為二線治療方式。

（四）陰莖假體植入術(shù)

陰莖假體植入是ED的三線治療方案，但該療法治療費(fèi)用昂貴，數(shù)據(jù)表明僅0.78%的RP后ED患者接受該治療[40]。實(shí)際上，陰莖假體植入后并不干擾排尿、 性高潮或快感，同時(shí)可讓陰莖硬度維持在一個(gè)滿意的水平，且與其他治療方式相比，假體植入具有更好的患者滿意度、更佳的勃起硬度、更高的生活質(zhì)量和更多的性行為[41,42]。但假體植入術(shù)是否可以得到普及尚需建立在患者的接受程度及經(jīng)濟(jì)條件。

（五）神經(jīng)重建

國(guó)內(nèi)外學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究發(fā)現(xiàn)，重建受損的盆腔內(nèi)神經(jīng)可有效提高RP后ED患者的勃起功能。胡禮泉等[43]對(duì)大鼠離斷的陰莖CN進(jìn)行顯微吻合，以恢復(fù)其連續(xù)性，并觀察術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月陰莖勃起情況。結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月時(shí)，修復(fù)的CN纖維一氧化氮合酶（nNOS）染色陽(yáng)性，3個(gè)月時(shí)陰莖勃起功能得以恢復(fù)?；蛘呃秒枘c神經(jīng)進(jìn)行顯微吻合，以連接大鼠斷裂缺損的CN，4個(gè)月后重建的CN纖維nNOS染色陽(yáng)性率顯著升高，且電刺激大鼠盆神經(jīng)后其陰莖勃起功能顯著改善[44]。Muneuchi等[45]對(duì)22例前列腺癌患者行RP時(shí)進(jìn)行了腓腸神經(jīng)移植，16例單側(cè)移植，6例雙側(cè)移植，隨訪1年后，單側(cè)移植組60%的患者恢復(fù)勃起功能，40%的患者能完成性交，雙側(cè)移植組患者的勃起率為40%，但均不能完成性交。Joffe等[46]在對(duì)22例前列腺癌患者行RP時(shí)，術(shù)中保留一側(cè)CN同時(shí)對(duì)側(cè)行生殖股神經(jīng)移植，隨訪23個(gè)月，其中3例患者完全恢復(fù)，勃起功能評(píng)分（EFS）26～30分；3例輕度ED，1例中度ED，15例重度ED。上述臨床研究均為小樣本研究，且臨床研究結(jié)果并不理想，經(jīng)分析認(rèn)為可能是由于1年時(shí)間內(nèi)患者勃起功能還未完全恢復(fù)，若隨訪更長(zhǎng)時(shí)間這些患者的勃起功能恢復(fù)率會(huì)更高。

（六）干細(xì)胞治療

隨著干細(xì)胞治療技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，使之應(yīng)用于ED的治療成為可能，并有望成為一種“標(biāo)本兼治”的治療方式。目前，干細(xì)胞治療神經(jīng)損傷型ED相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究取得了令人鼓舞的成果。在2004年，美國(guó)加州大學(xué)的Bochinski等[47]從大鼠胚囊中分離出胚胎干細(xì)胞，進(jìn)行培養(yǎng)并引入腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)其標(biāo)記，最終分化為神經(jīng)源性胚胎干細(xì)胞并將其移植到大鼠陰莖海綿體及盆神經(jīng)節(jié)中。實(shí)驗(yàn)共分為4組，第1組為假手術(shù)組；第2組為對(duì)照組，鉗夾雙側(cè)CN，并向陰莖海綿體注射干細(xì)胞培養(yǎng)基；第3組鉗夾雙側(cè)CN，并向大鼠盆腔神經(jīng)節(jié)注射神經(jīng)源性胚胎干細(xì)胞；第4組，鉗夾雙側(cè)CN，并向CN注射神經(jīng)源性胚胎干細(xì)胞。注射3個(gè)月后，通過刺激CN來測(cè)定勃起反應(yīng)，免疫組化染色檢測(cè)大鼠陰莖及盆神經(jīng)節(jié)組織內(nèi)神經(jīng)微絲及還原型輔酶Ⅱ的生成情況。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：神經(jīng)源性胚胎干細(xì)胞能顯著改善神經(jīng)源性ED大鼠的勃起功能，并且提高盆神經(jīng)節(jié)和陰莖組織中神經(jīng)絲及NOS陽(yáng)性神經(jīng)纖維含量。成體干細(xì)胞治療RP后ED的相關(guān)研究亦處于快速發(fā)展階段[48]，肌源性干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪源性干細(xì)胞、神經(jīng)嵴干細(xì)胞等均在動(dòng)物研究中都展現(xiàn)出理想的應(yīng)用價(jià)值。其中Shan等[49]對(duì)已報(bào)道的干細(xì)胞治療神經(jīng)性ED大鼠研究的Meta分析結(jié)果顯示，干細(xì)胞具有較好的治療作用，在這些研究中主要采用鉗夾損傷CN的造模方法，用于治療的干細(xì)胞以脂肪間質(zhì)干細(xì)胞居多。與其他類型的干細(xì)胞相比，脂肪干細(xì)胞具有來源充足、取材容易、分離培養(yǎng)步驟簡(jiǎn)便、體外增殖能力強(qiáng)、免疫抑制特性等優(yōu)點(diǎn)，因而更適合于臨床應(yīng)用[50]。但受限于倫理和法律，目前干細(xì)胞的相關(guān)研究仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用。

五、結(jié)語(yǔ)與展望

目前，前列腺癌的發(fā)病率不斷上升，但由于診斷技術(shù)的提高，使得更多的前列腺癌患者得以早期診斷，因此，實(shí)施RP的患者表現(xiàn)出低齡化趨勢(shì)，與此同時(shí)，RP后ED的防治顯得更為重要。然而，即使采用保留雙側(cè)神經(jīng)的RP，由于CN與前列腺在解剖位置上緊密相鄰，手術(shù)過程中電刀的熱損傷、牽拉擠壓傷和手術(shù)導(dǎo)致的炎癥性損傷以及術(shù)后局部缺血甚至斷裂等，仍會(huì)導(dǎo)致CN失用癥，且CN受損后需要2年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)到它的基礎(chǔ)功能狀態(tài)。因此，積極的RP后陰莖康復(fù)對(duì)于縮短恢復(fù)時(shí)間，減少陰莖長(zhǎng)度與直徑的損失，進(jìn)而恢復(fù)患者的性功能并提高與性伴侶間的性交滿意度等具有非常重要的意義。

歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（EAU）及國(guó)內(nèi)男科最新指南中將PDE5i、VED和體外沖擊波療法（LI-SWT）視為ED的一線治療方式，而二線治療包括陰莖海綿體或尿道內(nèi)藥物注射。但是，目前臨床上的一、二線ED療法對(duì)CN損傷所致ED收效并不理想。其中，低強(qiáng)度的LI-SWT是一種較為新穎的治療手段，且最近幾年有關(guān)LI-SWT的研究數(shù)量增長(zhǎng)顯著，而不同的LISWT設(shè)置參數(shù)及治療方案，都報(bào)道了不錯(cuò)的研究結(jié)果，總體來說，LI-SWT可以顯著的改善患者的IIEF評(píng)分及勃起硬度，但該療法的臨床效果仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來證實(shí)。此外，促紅細(xì)胞生成素、神經(jīng)移植、干細(xì)胞療法、基因療法等在實(shí)驗(yàn)和有限的臨床研究中亦顯示了潛力，雖然上述療法距離普遍應(yīng)用于臨床治療還有待時(shí)日，但在個(gè)性化醫(yī)療的時(shí)代，這些新的治療技術(shù)或許是未來治療RP后ED的新希望。

值得關(guān)注的是，中醫(yī)在保護(hù)、改善勃起功能和神經(jīng)功能方面具有悠久的歷史，且積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年來，中醫(yī)藥相關(guān)的ED基礎(chǔ)及臨床研究得以大量開展。筆者所在課題組一直以來致力于中醫(yī)藥防治RP后ED的基礎(chǔ)與臨床研究，認(rèn)為陰莖的正常勃起，需要兩個(gè)基本條件：一是陰莖組織結(jié)構(gòu)健全，二是氣血調(diào)和能正常充養(yǎng)陰莖，而RP后ED多因經(jīng)絡(luò)不通，經(jīng)氣不續(xù)，氣虛血滯，宗筋失養(yǎng)，而致陰莖痿而不用。據(jù)此，課題組提出RP后ED的基本病機(jī)是氣虛血瘀[16]。繼而課題組運(yùn)用益氣活血方藥開展了一系列干預(yù)RP后ED的基礎(chǔ)與臨床研究，臨床研究結(jié)果顯示益氣活血法可以顯著改善RP后ED患者的勃起功能、性生活滿意度等；而實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，益氣活血方藥具有抗陰莖缺氧效應(yīng)，可能是通過調(diào)節(jié)陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞縫隙連接、表型轉(zhuǎn)化及凋亡等而起到保護(hù)CN損傷后陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的作用。今后，課題組還將繼續(xù)開展進(jìn)一步的相關(guān)機(jī)制研究，并基于循證醫(yī)學(xué)理論設(shè)計(jì)、實(shí)施大樣本的、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

總之，RP后ED的防治仍然面臨這許多問題，諸如：（1）RP后對(duì)患者進(jìn)行陰莖康復(fù)的時(shí)機(jī)把握；（2） PDE5i的選擇及服用方式；（3） VED與LISWT的合理使用方案；（4）如何將中醫(yī)藥利用好并運(yùn)用于RP后ED的防治中等，上述問題均亟待設(shè)計(jì)出基于循證醫(yī)學(xué)理念的科學(xué)、規(guī)范的大樣本臨床試驗(yàn)去證實(shí)。