中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛的臨床研究進(jìn)展

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偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的由于神經(jīng)血管功能障礙引起的特發(fā)性頭痛，屬于中醫(yī)“頭風(fēng)病”“偏頭風(fēng)”“風(fēng)頭痛”的范疇。根據(jù)國外偏頭痛的流行病學(xué)調(diào)查顯示，偏頭痛在亞太地區(qū)的發(fā)病率為9.1%，并且在社會因素的影響下發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。其發(fā)病率高，遷延難愈，嚴(yán)重影響人們的工作效率和生活質(zhì)量。

中醫(yī)藥在長期的臨床實(shí)踐中積累了防治偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)與理論，隋代巢元方的《諸病源候論》記載：“飽食仰臥之，成氣病頭風(fēng)”，首次提出了“頭風(fēng)”之名。但歷代醫(yī)家都將偏頭痛納入頭痛的范疇進(jìn)行辨治。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出了頭痛的病位、病因、病機(jī)、治療、預(yù)防等，為后世醫(yī)家辨治頭痛奠定了理論基礎(chǔ)。當(dāng)代醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛為內(nèi)傷頭痛，其病因病機(jī)復(fù)雜，涉及肝、脾、腎等臟腑以及風(fēng)、火、痰、瘀、虛等諸多致病因素[2]。目前偏頭痛已經(jīng)成為中醫(yī)藥的優(yōu)勢特色病種之一，并形成了行之有效的實(shí)踐指南。近年來中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛在臨床研究方面取得了豐碩的研究成果。本研究擬從中藥與針刺干預(yù)偏頭痛方面的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中藥干預(yù)偏頭痛的臨床研究進(jìn)展

目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為偏頭痛病位在腦，與肝、膽脾、腎等多個(gè)臟腑功能失常的關(guān)系密切。中藥干預(yù)偏頭痛立足于整體調(diào)節(jié)，強(qiáng)調(diào)理法方藥完整統(tǒng)一、療效可靠、安全的特點(diǎn)。20世紀(jì)50年代，對中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛的研究主要以個(gè)案經(jīng)驗(yàn)報(bào)道或小樣本的初步對照研究為主。目前中藥干預(yù)偏頭痛缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，已成為制約中藥治療偏頭痛的瓶頸。近年來隨著循證醫(yī)學(xué)的引入，越來越多的研究者應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)，用于中藥治療偏頭痛的療效觀察。

在20世紀(jì)80年代，王永炎[3]教授率先提出偏頭痛的病因、病機(jī)，認(rèn)為病因主要為肝風(fēng)挾痰瘀上擾清竅，病位主要在肝，血瘀為“靜因”，風(fēng)邪為“動因”，一動一靜構(gòu)成了偏頭痛反復(fù)發(fā)作的發(fā)病特點(diǎn)，在治療上強(qiáng)調(diào)平肝熄風(fēng)與化痰通絡(luò)并重以“制動抑靜”，采用川芎定痛飲加減治療肝風(fēng)挾瘀證型偏頭痛，總有效率可達(dá)86.4%。20世紀(jì)90年代，任占利等制訂了頭風(fēng)病證候中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)特色評價(jià)體系，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣應(yīng)用，對中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛的理法方藥進(jìn)行了初步研究[4-5]。倪進(jìn)軍等[6]對300例偏頭痛病人的中醫(yī)證候分布規(guī)律進(jìn)行研究，結(jié)果表明在發(fā)作期偏頭痛的癥狀多以瘀血內(nèi)停和風(fēng)邪作祟為主要特點(diǎn)，緩解期癥狀則以肝氣郁結(jié)為主要表現(xiàn)，其中肝陽上亢是主要證型。

Liu等[7]采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)對寒凝血瘀證型偏頭痛病人進(jìn)行研究，共納入78例偏頭痛病人，隨機(jī)分為治療組和對照組，治療組給予加減吳茱萸顆粒，對照組予安慰劑，經(jīng)過12周的治療，結(jié)果表明加減吳茱萸顆粒在改善頭痛持續(xù)的天數(shù)、發(fā)作次數(shù)及緩解頭痛程度方面優(yōu)于對照組。Fu等[8]對肝風(fēng)挾瘀證型偏頭痛病人進(jìn)行多中心、隨機(jī)、雙盲研究，經(jīng)過12周的治療后，研究表明川芎定痛飲在減少頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)天數(shù)及疼痛程度方面均優(yōu)于對照組。此外，F(xiàn)u等[8-11]的研究還發(fā)現(xiàn)川芎定痛飲對偏頭痛病人睡眠情況、生活質(zhì)量及伴隨癥狀也有一定的改善作用。此外，血瘀證是偏頭痛臨床實(shí)踐中另外一種常見的證型，針對血瘀型偏頭痛，研究者開展了多個(gè)活血化瘀方劑干預(yù)偏頭痛的臨床研究。王復(fù)龍等[12]對158例血瘀型偏頭痛病人應(yīng)用隨機(jī)平行對照方法，按就診順序號隨機(jī)分為兩組，治療組給予清腦頭痛湯，對照組口服氟桂利嗪(西比靈)，經(jīng)過1個(gè)月的治療后，治療組在癥狀評分、中醫(yī)證候評分改善程度方面顯著優(yōu)于對照組。毛燕等[13]應(yīng)用救腦湯治療急性發(fā)作期偏頭痛，對其療效及血清相關(guān)炎性因子水平的影響進(jìn)行研究，對照組口服布洛芬緩釋膠囊(芬必得)，治療組給予芬必得加救腦湯治療，經(jīng)過1個(gè)月的治療后，治療組中醫(yī)證候積分、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及溶血磷脂酸(LPA)水平明顯低于對照組。鄭萬利[14]對156例血瘀型偏頭痛病人進(jìn)行隨機(jī)對照研究，治療組給予血府逐瘀湯治療，對照組在緩解期予鹽酸氟桂利嗪膠囊，發(fā)作期予芬必得，經(jīng)過1個(gè)月的治療后，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

在中藥干預(yù)偏頭痛的臨床研究中以辨證論治為基礎(chǔ)，辨證論治的過程使得干預(yù)措施更加復(fù)雜，為了保證治療上外部的一致性，在中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛的研究方案設(shè)計(jì)上需要應(yīng)用更適合的實(shí)用性隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計(jì)[15]。

2 中醫(yī)針刺干預(yù)偏頭痛的臨床研究進(jìn)展

在2003年發(fā)表的《針灸臨床研究報(bào)告的回顧與分析》中[16]，世界衛(wèi)生組織(WHO)明確指出“中醫(yī)針刺干預(yù)偏頭痛的療效和安全性已被隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)所證明”；在2011年發(fā)表的《中國偏頭痛診斷治療指南》中，針刺被列為干預(yù)偏頭痛的有效方法之一[17]。以中醫(yī)整體觀念和經(jīng)絡(luò)理論作為指導(dǎo)，針刺通過穴位刺激可以疏經(jīng)活絡(luò)、暢行氣血，調(diào)整人體陰陽，從而達(dá)到治病防病的目的，已逐漸成為國際上防治偏頭痛發(fā)作的替代療法之一。目前學(xué)者們應(yīng)用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)以更客觀地驗(yàn)證針刺治療偏頭痛的療效，包括安慰劑隨機(jī)對照、針灸與西藥的雙模擬隨機(jī)對照等[18]。

在研究初期，國內(nèi)學(xué)者多采用小樣本病例報(bào)告的形式進(jìn)行研究。吳家民等[19]對80例偏頭痛病人進(jìn)行干預(yù)治療，隨機(jī)分為治療組與對照組，各40例，治療組應(yīng)用朱氏頭針干預(yù)，對照組采用口服西比靈治療，經(jīng)過兩個(gè)療程治療后，治療組有效率87.5%，對照組有效率為70.0%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。后來隨著循證醫(yī)學(xué)的引入，國內(nèi)研究者開始采用單中心、隨機(jī)對照的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。王麟鵬等[20]采用自身前后對照研究方法，觀察針刺對20例緩解期無先兆偏頭痛的臨床療效，經(jīng)過4周的治療，真穴組對頭痛天數(shù)的改善優(yōu)于假穴組與等待組。姚金等[21]采用隨機(jī)數(shù)字表將90例偏頭痛病人分為真穴組、假穴組和等待組，真穴組和假穴組給予4周針灸治療，研究結(jié)果表明真穴組疼痛評分、發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于假穴組與等待組。隨著針刺在國際上被認(rèn)可，國外研究者也開展了一些高質(zhì)量的研究。Diener等[22]對960例偏頭痛病人應(yīng)用多中心、隨機(jī)對照、雙盲的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行針刺治療偏頭痛的臨床研究，采用多中心隨機(jī)的方法將病人按1∶1∶1隨機(jī)分為3 組，分別為真針刺組、假針刺和西藥組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組治療偏頭痛療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但本研究存在著明顯的局限性，局限在于藥物治療的療程明顯長于針刺的療程；真針刺組的選穴主要根據(jù)檢索文獻(xiàn)，缺乏臨床實(shí)踐；西藥組脫落率高，使研究結(jié)果明顯更有利于西藥組。

后續(xù)國內(nèi)研究借鑒國外的研究方法，陸續(xù)開展了多項(xiàng)大樣本的隨機(jī)對照研究。楊旭光[23]對180例急性發(fā)作期偏頭痛病人進(jìn)行循經(jīng)取穴治療偏頭痛臨床療效研究，采用多中心、隨機(jī)、對照的研究方法，將病人隨機(jī)分為經(jīng)穴組和非經(jīng)非穴組，結(jié)果顯示經(jīng)穴組在減輕頭痛程度上顯著優(yōu)于非經(jīng)非穴組，研究結(jié)果證明了經(jīng)穴的特異性。安慰針刺的設(shè)計(jì)在中醫(yī)針刺干預(yù)的研究中被國內(nèi)外學(xué)者所重視，它直接影響了研究方案的可信度[24]。Wang等[25]采用多中心、隨機(jī)、對照的研究設(shè)計(jì)，共納入140例偏頭痛病人，對照采用“雙模擬-非病癥相關(guān)穴-隨機(jī)抽樣”的方法，雙模擬即治療組采用針刺治療+口服西比靈安慰膠囊，對照組采用針刺安慰+口服西比靈對照，結(jié)果顯示針刺在減少頭痛發(fā)作頻率方面顯著優(yōu)于西比靈。成都中醫(yī)藥大學(xué)梁繁榮等也采用多中心、隨機(jī)、單盲的研究設(shè)計(jì)，共納入480例偏頭痛病人，以非經(jīng)穴安慰針刺為對照，結(jié)果顯示，經(jīng)穴針刺組疼痛發(fā)作頻率較對照組降低[26]。最近梁繁榮教授團(tuán)隊(duì)在JAMA Internal Medicine發(fā)表針刺干預(yù)偏頭痛的研究成果，將249例偏頭痛病人隨機(jī)分為真針組、假針組和等待對照組，其中真針組和假針組給予1個(gè)月針灸治療，并隨訪16周，與假針灸組和等待對照組相比，真針灸組頭痛發(fā)作頻率、發(fā)作次數(shù)、平均偏頭痛天數(shù)顯著降低或縮短[27]。

國外的臨床試驗(yàn)表明，中醫(yī)針刺對急性偏頭痛的發(fā)作有良好效果，但穴位針刺與非穴位針刺的療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。而國內(nèi)的研究不論是在急性期還是緩解期都顯示出針刺具有良好的療效。這可能是由于國內(nèi)外針灸臨床設(shè)計(jì)存在諸多差異，今后的研究應(yīng)在結(jié)合國外臨床研究設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)的同時(shí)，完善國內(nèi)的研究方法與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而較客觀的表達(dá)針灸在偏頭痛治療方面的作用優(yōu)勢[29]。

從已發(fā)表的研究可以得出，中醫(yī)針刺干預(yù)偏頭痛的臨床研究越來越多地發(fā)表在頂級國際期刊，表明中醫(yī)針刺干預(yù)偏頭痛的臨床研究結(jié)果已被國際學(xué)者廣泛認(rèn)同。但也有學(xué)者回顧近十年中醫(yī)針刺干預(yù)偏頭痛的臨床研究認(rèn)為，研究質(zhì)量有待提高，如隨機(jī)分配方案在很多研究中未被提及，研究設(shè)計(jì)亦存在缺陷，療效評價(jià)指標(biāo)不客觀等問題。因此有必要在今后的研究采用更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)[30]。

3 小 結(jié)

目前國內(nèi)外學(xué)者對中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛進(jìn)行了諸多高質(zhì)量的研究，已有相關(guān)成果發(fā)表在國際頂級期刊。通過綜述發(fā)現(xiàn)目前多中心、隨機(jī)對照的臨床研究大多局限于緩解期的研究，并且只應(yīng)用中醫(yī)針刺或內(nèi)服中藥作為單一的干預(yù)措施，缺少將針灸、耳穴、中藥等中醫(yī)多種技術(shù)納入形成中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛的中醫(yī)綜合方案。

最近國內(nèi)研究者提出要建立具有中醫(yī)特色評價(jià)體系。該評價(jià)體系結(jié)合以人為本的理念和中醫(yī)整體觀念，形成了包括頭痛發(fā)作狀況、睡眠、生活質(zhì)量、病人自我評價(jià)在內(nèi)的綜合療效評價(jià)體系，并研制了《頭痛日記》《偏頭痛病人依從性問卷》和《偏頭痛基于病人報(bào)告的結(jié)局評價(jià)量表》等評價(jià)量表，從而突破傳統(tǒng)評價(jià)的局限性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)更加全面科學(xué)的評價(jià)臨床療效[31-32]。

近來已經(jīng)有學(xué)者開展針刺與中藥并用干預(yù)偏頭痛的研究，取得了較好的臨床療效[33]。今后高質(zhì)量的中醫(yī)藥干預(yù)偏頭痛臨床研究應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)，并以具有中醫(yī)特色的評價(jià)方法為主要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。