復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床研究

孫鵬飛 徐立群（通訊作者） 穆向明 時(shí)坤 周成

（鹽城市第一人民醫(yī)院普外科 江蘇 鹽城 224000）

膽總管結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見病，結(jié)石多見于膽總管下端，可原發(fā)或來自膽囊和肝膽管，約占全部膽道結(jié)石的18%[1]。腹腔鏡膽總管切開取石是臨床治療本病的常用方法，效果確切，但受多種因素影響，患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)復(fù)發(fā)率最高超過20%，再手術(shù)率高，是肝膽外科領(lǐng)域長期面臨的難題[2]。腹部手術(shù)史會(huì)導(dǎo)致腹腔組織粘連，既往一度被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥，現(xiàn)階段，隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)、器械的更新以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡再次膽道手術(shù)成為可能并已于臨床推廣使用[3]。文章現(xiàn)以我院近年收治復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石患者為例，分析探討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2014年4月—2018年5月我院46例復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診膽總管結(jié)石，直徑＜2cm，鏡下膽總管切開取石適應(yīng)證；（2）既往膽道結(jié)石病史及手術(shù)治療史；（3）一般狀況良好，麻醉及手術(shù)耐受；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽總管狹窄；（2）合并肝內(nèi)膽管結(jié)石；（3）合并其他腹腔臟器病變；（4）急性梗阻性膽管炎；（5）未控制感染；（6）重度肥胖。入選病例中，男17例，女29例，年齡38～72歲，平均（56.4±8.1）歲；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石11例；結(jié)石最大徑0.8～1.9cm，平均（1.2±0.5）cm；既往腹部手術(shù)史1～3次，平均（1.2±0.4）次。

1.2 方法

全部患者術(shù)前均完善必要檢查，明確手術(shù)指征，排除禁忌癥。同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病干預(yù)，控制理想血壓、血糖，合并急性炎癥者，予以抗炎、解痙、止痛、維持電解質(zhì)酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，待癥狀緩解、情況允許后，擇期予以腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，合并膽囊結(jié)石者同期膽囊切除或保膽取石，術(shù)前常規(guī)禁食、備皮等一般手術(shù)準(zhǔn)備。

術(shù)中，患者頭高足低仰臥位，全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)四孔法，使用德國STORZ腹腔鏡全套。麻醉生效后，臍下緣作10mm觀察孔，劍突下、右腋前線、右側(cè)肋緣鎖骨中線依次作10mm主操作孔和兩個(gè)5mm輔助孔，常規(guī)建立人工氣腹，分別置入腹腔鏡和手術(shù)器械。鏡下探查膽囊三角，小心解剖粘連，游離膽總管使充分顯露，粘連嚴(yán)重所致視野不清或分離困難者，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。于膽總管適當(dāng)位置作10mm左右縱行切口，置入膽道鏡（日本奧林巴斯6mm纖維膽道鏡）探查結(jié)石并以取石網(wǎng)籃取出，隨后徹底沖洗膽道，防止泥沙樣結(jié)石殘留。確認(rèn)滿意后，膽總管內(nèi)放置T型管，可吸收線間斷縫合，觀察無活動(dòng)性出血、T型管無滲漏后，清潔術(shù)區(qū)，以網(wǎng)塞填塞肝門、包裹T管，防止術(shù)后粘連，腹腔置管引流，常規(guī)退出器械并關(guān)腹，術(shù)畢。

術(shù)后，患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素，常規(guī)護(hù)理，適時(shí)拔出腹腔引流管?；颊邘管2～6周，期間定期復(fù)查，2～6周左右試夾無異常者拔出T管。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后住院時(shí)間等基本手術(shù)指標(biāo)，評(píng)價(jià)療效。術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，結(jié)果χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

46例患者全部手術(shù)成功，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查無結(jié)石殘留，手術(shù)成功率100%，結(jié)石清除率100%。46例患者中，3例因腹腔嚴(yán)重粘連解剖不利中轉(zhuǎn)開腹，余患者腹腔鏡下手術(shù)順利，無嚴(yán)重意外及風(fēng)險(xiǎn)，中轉(zhuǎn)開腹率6.52%?；颊呤中g(shù)時(shí)間60～115min，平均（83.2±15.7）min；術(shù)中出血量45～180ml，平均（70.5±26.1）ml；術(shù)后住院時(shí)間3～9d，平均（5.2±0.8）d。1例患者術(shù)后切口感染，經(jīng)清潔換藥等對(duì)癥處理后痊愈，隨訪未見膽道出血、膽漏、膽道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率2.17%。

3.討論

結(jié)石復(fù)發(fā)是膽總管結(jié)石術(shù)后常見問題，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的原因眾多，主要包括前次手術(shù)取石不干凈、術(shù)后恢復(fù)原來生活及飲食等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過15%的膽道結(jié)石手術(shù)患者需接受再次手術(shù)，甚至接受三次及以上手術(shù)[4]，選擇何種手術(shù)方式以保證療效及患者安全也由此引起臨床重視。

現(xiàn)階段，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石的可行性與安全性已普遍獲得臨床認(rèn)可，其手術(shù)流程與首次腹腔鏡膽總管結(jié)石治療基本相同，術(shù)前明確指征、排除禁忌癥是手術(shù)安全順利進(jìn)行的前提和重要保證。目前，一般認(rèn)為，復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)的指征與禁忌癥同首發(fā)膽總管結(jié)石腹腔鏡手術(shù)基本一致，結(jié)石直徑以2cm以下為宜（結(jié)石較大者可預(yù)先激光碎石），無膽道狹窄和畸形，無急性炎癥水腫，以避免鏡下取石困難[5]。解剖組織粘連多由前次手術(shù)所致，是復(fù)發(fā)膽道結(jié)石再次腹腔鏡手術(shù)面臨的主要難題，也是導(dǎo)致術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的重要原因。多數(shù)粘連無法從體外經(jīng)驗(yàn)性判斷嚴(yán)重程度，影像學(xué)顯像也欠直觀，一般需要術(shù)者置入腹腔鏡探查以明確。癥狀較輕者，可精細(xì)解剖分離，常規(guī)完成鏡下手術(shù)；重度粘連者，一般不做器官間分離，避免強(qiáng)行組織牽拉不當(dāng)引起破裂出血，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以獲得充足視野及操作空間，更好的保證解剖操作順利完成。本研究中，全部患者均成功手術(shù)，其中43例全程腹腔鏡施術(shù)，術(shù)程順利，結(jié)石完全清除，肯定了腹腔鏡手術(shù)用于治療復(fù)發(fā)結(jié)石的臨床療效。患者術(shù)中膽道沖洗，術(shù)后留置T管并以網(wǎng)塞包裹隔離，能有效減少結(jié)石殘余，避免膽管狹窄及再次粘連，同時(shí)維持管腔正常形態(tài)，便于術(shù)后探查。3例患者中轉(zhuǎn)開腹，均由腹腔嚴(yán)重粘連所致，但全程腹腔鏡手術(shù)患者與中轉(zhuǎn)開腹患者術(shù)后均未見嚴(yán)重膽道并發(fā)癥，提示腹腔鏡術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹的必要性、可行性與安全性。

綜上所述，腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)治療復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石效果確切、安全可行，但需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，排除禁忌癥。同時(shí)，對(duì)于嚴(yán)重組織粘連不宜繼續(xù)進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)或取石困難的患者，術(shù)中也需適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，以確保手術(shù)順利進(jìn)行，更好的保證手術(shù)療效與安全。