門診化療護(hù)理中的知情同意

許燕娟 李素芳（通訊作者） 蔡嬌霞

（廣東汕大附屬腫瘤醫(yī)院門診部 廣東 汕頭 515021）

知情同意這一原則最先在二十世紀(jì)六十年代由美國(guó)人提出，這一項(xiàng)措施可有效提升醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量，并且也尊重了患者人性化和人格等方面的權(quán)利[1]，而隨著我國(guó)相關(guān)制度的不斷完善，人們的法律意識(shí)也在不斷提升和完善，目前的醫(yī)療授權(quán)訴訟正在實(shí)行的是“舉證責(zé)任倒置”這一原則，在護(hù)理人員開展護(hù)理工作中具有告知這一義務(wù)，使患者在知情且自愿的前提下接受、理解與自身疾病治療有關(guān)的醫(yī)療方面信息和護(hù)理方案，方便患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員制定的治療和護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行自主選擇和取舍，這樣不但尊重了患者自身所具備的權(quán)利，也保證了護(hù)理工作的安全順利進(jìn)行，可有效減少醫(yī)療糾紛，并幫助患者提升自我保護(hù)意識(shí)和手段。

1.知情同意中對(duì)護(hù)士的角色要求

1.1 護(hù)士較強(qiáng)法律意識(shí)的培養(yǎng)

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)和廣為人知，患者的法律意識(shí)在不斷提升，而護(hù)理人員的法律意識(shí)則相對(duì)較為薄弱，根據(jù)這一現(xiàn)狀，我院聘請(qǐng)了多名法律顧問(wèn)，在我院內(nèi)定期舉行相關(guān)的法律知識(shí)講座交流會(huì)，對(duì)醫(yī)療內(nèi)外較為經(jīng)典和常見的護(hù)理糾紛進(jìn)行分析和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將相關(guān)法律法規(guī)和日常的護(hù)理工作相互結(jié)合，幫助護(hù)理人員從法律的角度正確認(rèn)識(shí)患者的權(quán)利和自身的責(zé)任與權(quán)利，將護(hù)理人員的法律意識(shí)提升至與患者相同甚至更高的水平，護(hù)理人員理應(yīng)在治療前告知患者有關(guān)的醫(yī)療護(hù)理信息，在開展工作中習(xí)慣去應(yīng)用法律手段維護(hù)雙方的合法權(quán)益。

1.2 良好溝通與和諧的護(hù)患關(guān)系

門診化療患者大多是中晚其患者，他（她）們承受著癌癥和化療的雙重挑戰(zhàn)，除了遭受疾病所引起的身體損害外，還要忍受心理方面的壓力[2]。護(hù)士應(yīng)該關(guān)愛(ài)、理解、尊重他（她）們，了解其心理需要。（1）在進(jìn)行護(hù)理工作前采用溫和有禮的文明語(yǔ)言告知患者護(hù)理工作的原因、必要性和實(shí)施方案，消除患者的緊張不安和恐懼感，在工作中要和藹的詢問(wèn)患者具體的感受，根據(jù)具體的情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整護(hù)理工作，增加患者的安全感，在操作失誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)并誠(chéng)懇的向患者道歉，爭(zhēng)取患者的諒解。提升患者對(duì)護(hù)理工作的依從性和對(duì)護(hù)理人員的親切感和信任感。（2）患者家屬在場(chǎng)時(shí)，護(hù)理人員要主動(dòng)和其交談，也可直接詢問(wèn)患者，了解患者的需求并及時(shí)解決，耐心傾聽患者的主訴，尊重患者的意見和想法，對(duì)其提到的要求要盡量滿足，即便是無(wú)理的要求也不能直接拒絕，而是進(jìn)行正確的引導(dǎo)，保持對(duì)患者足夠的尊重，取得患者的尊重和理解，營(yíng)造良好的護(hù)患關(guān)系，促使在患者理解并尊重護(hù)理工作的基礎(chǔ)上，積極配合護(hù)理工作。以便有效提升護(hù)理效果。

2.知情同意的實(shí)施方法

2.1 完善告知和知情同意的管理制度

護(hù)理行業(yè)是目前社會(huì)中高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)之一，由于需要預(yù)防各類突發(fā)事件的發(fā)生，必須采用相關(guān)制度對(duì)各種護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行規(guī)范和約束，因此護(hù)理安全的核心便是護(hù)理管理制度[3]，護(hù)理人員應(yīng)提前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康宣教，具有對(duì)患者告知醫(yī)療信息的義務(wù)，及對(duì)相關(guān)者提供技術(shù)性的建議和專業(yè)性指導(dǎo)。因此，我科針對(duì)門診化療中較長(zhǎng)發(fā)生的糾紛原因，制定了一下管理制度：（1）制定《化療治療同意書》、《門診化療護(hù)理工作流程》、《化療藥物配置流程》、《化療滲漏的預(yù)防處理流程》、《化療藥物觀察程序》、《各病種標(biāo)準(zhǔn)健康教育》。（2）規(guī)定護(hù)理人員在開展護(hù)理工作之前，必須先向患者講述護(hù)理工作的內(nèi)容和實(shí)施方法，征得患者的同意后方可開展護(hù)理工作。（3）護(hù)理監(jiān)督，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督護(hù)理活動(dòng)得實(shí)施。分發(fā)護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，收集患者對(duì)護(hù)理工作的建議和不滿，及時(shí)修改并完善護(hù)理工作中令患者感到不適的舉措。

2.2 告知內(nèi)容及方式

2.2.1 治療前向患者提供 （1）應(yīng)在治療和護(hù)理工作進(jìn)行前將疾病的有關(guān)信息和治療護(hù)理工作的過(guò)程及實(shí)施方法等信息告知患者，患者作為相對(duì)較為特殊的消費(fèi)群體，在接受治療和護(hù)理前，有權(quán)了解自身的身體狀況和將要接受的治療等，護(hù)理人員應(yīng)向患者講述相關(guān)病情信息以及治療護(hù)理計(jì)劃，以及實(shí)施治療和護(hù)理過(guò)程中可能產(chǎn)生的副作用以及制定好的幾種應(yīng)對(duì)政策。例如在化療前詳細(xì)告知患者化療的原理、必要性、預(yù)期療效、副作用以及應(yīng)對(duì)副作用的對(duì)策。（2）藥物知識(shí)。護(hù)理人員在開展工作的過(guò)程中，遇到需要服用藥物時(shí)，要告知患者該藥物的名稱、作用以及正確用藥方法和用藥之后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)無(wú)法用語(yǔ)言等常規(guī)形式進(jìn)行溝通的患者，可采用書面形式向患者及其家屬解釋。（3）醫(yī)療費(fèi)用。隨著臨床醫(yī)療制度的不斷變化，醫(yī)療中的花銷問(wèn)題已逐漸成為醫(yī)患兩方之間越發(fā)感到敏感敏銳的問(wèn)題，護(hù)理人員要盡快適應(yīng)改革中的新要求，熟悉掌握相關(guān)醫(yī)療項(xiàng)目的具體話費(fèi)數(shù)目和具體應(yīng)用于那些病癥。護(hù)理人員要在每天的治療結(jié)束后將價(jià)目清單和具體價(jià)格列表交于患者，囑咐患者及其家住認(rèn)真核對(duì)，當(dāng)患者及其家屬對(duì)價(jià)目表產(chǎn)生疑問(wèn)或質(zhì)疑時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)進(jìn)行查詢并向患者解釋其來(lái)源，如果存在價(jià)格昂貴或者特殊類檢查或需由患者自費(fèi)的藥物使用，醫(yī)師和護(hù)理人員首先要尊重患者及其家屬的意見，認(rèn)真討論，之后制定相關(guān)的診療護(hù)理方案并向患者逐條進(jìn)行解釋，然后讓患者及其家屬自行決定是否簽署。

2.2.2 患者治療結(jié)束前，在出院前再進(jìn)行一次健康宣教，告知患者及其家屬出院后的自我護(hù)理方案和可提升恢復(fù)效果的相關(guān)技巧。如果患者在服用化療藥很容易出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的便是造血功能出現(xiàn)障礙，其主要表現(xiàn)為抑制骨髓細(xì)胞，尤其是白細(xì)胞數(shù)量明顯減低，因此要告知患者定時(shí)去醫(yī)院檢查血象，發(fā)生白細(xì)胞降低時(shí)及時(shí)應(yīng)用升白細(xì)胞藥物，如賽強(qiáng)、強(qiáng)力升白片等，同時(shí)護(hù)士要告知患者房間清潔與消毒的措施與方法：（1）定期對(duì)病房進(jìn)行通風(fēng)，通風(fēng)可有效減少環(huán)境中灰塵和細(xì)菌的數(shù)量及密度。（2）禁止吸煙：吸煙會(huì)對(duì)周遭空氣造成污染，因?yàn)闊煵萑紵a(chǎn)生的煙霧中含有大量對(duì)人體有害的物質(zhì)，會(huì)降低機(jī)體的免疫力，以至易發(fā)感染。（3）盡量避免吸入刺激性氣味，由于化療治療會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)氣味異常敏感，因此家屬在烹調(diào)時(shí)應(yīng)把房間的門窗關(guān)上。（4）采用濕掃、濕擦：每日一次用含氯消毒液擦門窗、椅子、地板。（5）房間的溫、濕度：房間的溫度在18～21℃，濕度在50%～70%較為舒適。這樣能有效地提高患者機(jī)體免疫力，防止發(fā)生機(jī)體感染，對(duì)患者康復(fù)是十分重要的。另外還應(yīng)將門診處的聯(lián)系電話、隨訪的途徑、隨訪時(shí)間以及復(fù)診時(shí)間和情況告知患者。

2.2.3 特殊患者的告知方法 在門診護(hù)理中，有可能出現(xiàn)無(wú)法履行告知義務(wù)、無(wú)法實(shí)現(xiàn)知情同意或者告知患者后遭到拒絕等情況，例如在腫瘤晚期危重期患者的搶救中，患者的主觀判斷意識(shí)低下，且心理承受能力較差，某些疾病可能為其帶來(lái)嚴(yán)重后果時(shí)，有些患者會(huì)拒絕了解相關(guān)信息，護(hù)理人員應(yīng)充分尊重病人的意見，在盡力做好相關(guān)護(hù)理工作后，從關(guān)心患者的角度出發(fā)，向患者家屬、代理人或監(jiān)護(hù)人告知相關(guān)醫(yī)療信息，在征得他們的同意并簽署相關(guān)知情同意書后，開展護(hù)理工作，并做好相關(guān)信息的記錄。

3.開展知情同意工作中需要注意的問(wèn)題

3.1 尊重患者知情同意權(quán)，增進(jìn)護(hù)患感情，減少醫(yī)療糾紛

尊重患者的知情權(quán)可有效增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，有效減少醫(yī)患糾紛事件的發(fā)生，有效的相互溝通是告知知情同意的重要前提，護(hù)理人員應(yīng)秉承誠(chéng)信、關(guān)愛(ài)、尊重患者的原則，及時(shí)掌握患者及其家屬的心理變化和實(shí)際需求，對(duì)一些敏感的話題當(dāng)面進(jìn)行交流解釋，達(dá)成一定的公示，有利于取得患者及其家屬的理解、配合和尊重，促使形成一種良好的護(hù)患合作關(guān)系，我科護(hù)理人員在本次護(hù)理活動(dòng)中尊重病人的知情同意權(quán)，依法維護(hù)，從2003年至今都未曾收到患者對(duì)護(hù)理人員的投訴，患者的滿意度很高。

3.2 處理好知情權(quán)與醫(yī)療保護(hù)

既使部分疾病可能會(huì)對(duì)患者造成心理上的傷害，護(hù)理人員也應(yīng)把患者的知情同意權(quán)放在醫(yī)療保護(hù)之前[5]，既是尊重患者權(quán)利的需要，也為護(hù)理人員的自我保護(hù)提供便利，但在開展知情同意的工作中，護(hù)理人員要注意語(yǔ)言使用技巧，掌握一些說(shuō)話技巧，在體現(xiàn)對(duì)患者人文關(guān)懷的同時(shí)，盡可能做到合情合理。

3.3 維護(hù)醫(yī)療一致性

在醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行中，護(hù)理人員告知患者的信息應(yīng)與醫(yī)師告知護(hù)理人員的信息一致，因此，醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)交流，隨時(shí)交換意見，確保醫(yī)療信息的一致性，如果出現(xiàn)疑難雜癥的診斷等護(hù)士的知識(shí)水平無(wú)法解答的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)主管醫(yī)生解釋，護(hù)士可在一旁傾聽并作好記錄，以便在治療護(hù)理工作開展過(guò)程中能向患者提出與醫(yī)師相同的、正確的說(shuō)法[6]。