輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥1例及文獻復習

張勝民，南永浩，曲立成，陳曉亮，候方方，孔慶闊，晉學飛，那萬里

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

子宮內(nèi)膜異位是生育年齡女性的多發(fā)病、常見病。其有較強侵襲性和性激素依賴性，病變范圍廣泛，形態(tài)多樣的特點。該疾病常見的發(fā)病部位為卵巢、子宮骶韌帶、盆腔腹膜和陰道直腸隔。病變累及泌尿系統(tǒng)很少見，其中較多見累及膀胱，輸尿管內(nèi)異癥發(fā)生率極低，僅為0.01%-1.00%[1]，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥在臨床表現(xiàn)方面缺少特異性，因此對于臨床診斷有一定困難。結(jié)合我院收治1例輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥病人，針對該病臨床特點、診斷及治療，查閱相關文獻資料進一步探討。報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，45歲。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部脹痛，無明顯放射痛，無尿急、尿痛及肉眼血尿。經(jīng)量多，經(jīng)期不規(guī)則，無痛經(jīng)。入院行泌尿系CT示：右側(cè)腎盂腎盞及骶1椎體水平以上輸尿管擴張積水，左腎結(jié)石。泌尿系逆行造影提示：右側(cè)輸尿管狹窄，不除外輸尿管腫瘤可能性。三次尿脫落細胞學檢查提示：未見異型細胞。手術中見：下段輸尿管周圍粘連較重，可觸及輸尿管內(nèi)質(zhì)地稍硬腫物，大小約0.8 cm，其上右側(cè)輸尿管增粗，積水。銳性、鈍性結(jié)合，完整游離右側(cè)輸尿管腫物，鉗夾、切除輸尿管腫物段，術中送快速病理，結(jié)果回報：輸尿管間質(zhì)內(nèi)可見漿液性腺體伴出血，不除外子宮內(nèi)膜異位，與患者家屬溝通后行右側(cè)輸尿管腫物段切除、段端吻合術，手術順利。術后常規(guī)病理回報：(右輸尿管腫瘤)輸尿管子宮內(nèi)膜異位?；颊咝g后病情平穩(wěn)，恢復良好出院。

2 討論

根據(jù)輸尿管處的病變部位，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的病理分型為：腔外型，腔內(nèi)型。腔外型，較多見，約占80%，可壓迫輸尿管，引起狹窄[2]，腔內(nèi)型少見，病變發(fā)生在輸尿管黏膜、肌層，其中60%可出現(xiàn)血尿，需與輸尿管腫瘤相鑒別[3]。

輸尿管子宮黏膜異位的診斷：由于其臨床表現(xiàn)沒有特異性，容易誤診、漏診。當患者癥狀和體征較為明顯時，表明已有1/4-1/2的患者出現(xiàn)腎功能損害[4]。因此對于保護腎功能，早期診斷就顯得尤為重要。輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷除結(jié)合患者病史及體格檢查，還需依據(jù)尿常規(guī)、尿脫落細胞學、超聲、靜脈腎盂造影、CT、MRI、輸尿管鏡等檢查，更有效的與以下疾病相鑒別：輸尿管上皮癌、輸尿管息肉、輸尿管結(jié)核等[4,5]。

對于腎積水及輸尿管擴張、狹窄、梗阻應用超聲診斷有重要價值。行超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水的患者，應行CT、MRI、靜脈腎盂造影等檢查以進一步了解輸尿管狹窄的情況及狹窄部位，病變與輸尿管管壁關系[4]。CT分辨率較高，能夠顯現(xiàn)梗阻部位及輸尿管腔內(nèi)、外和管壁病變。CT雖然對發(fā)現(xiàn)病變行之有效，但也有其自身缺點，主要表現(xiàn)為難以區(qū)分周圍病灶的性質(zhì)，而 MRI 則更有利于顯示輸尿管周圍的子宮內(nèi)膜異位組織，其效果甚至優(yōu)于超聲[6,7]。輸尿管鏡可直接觀察輸尿管腔內(nèi)病變，同時可以行病理組織活檢，對于明確診斷更有價值[8]。

輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的治療原則是解除梗阻、保護腎功能、預防復發(fā)[9]。根據(jù)患者的不同年齡、有無生育要求、病變特點、病變程度及全身狀況等綜合因素考慮決定治療方案。主要包括藥物治療和手術治療。對于有生育要求、輸尿管病損范圍小、輕度尿路梗阻和腎功能正常者或圍手術期輔助治療者可考慮應用孕酮、孕三烯酮、達那唑、促性腺激素釋放激素激動劑等激素類藥物行內(nèi)分泌藥物治療。但藥物治療停藥后易復發(fā)[4]。

手術治療：對于病變范圍大，梗阻引起腎積水以致腎功能損害大的，應積極行手術治療。手術方式主要包括：輸尿管狹窄切除+段端吻合術，輸尿管狹窄切除+輸尿管膀胱再植術，輸尿管黏連松解術，輸尿管支架置入術以及嚴重腎積水致無功能腎需行腎輸尿管切除術，嚴重輸尿管子宮內(nèi)膜異位，除術中輸尿管子宮內(nèi)膜異位手術處理，還應對盆底及子宮壁子宮內(nèi)膜異位病灶、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫進行手術處理(主要包括盆底子宮內(nèi)膜異位病灶去除術、子宮切除、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫核出術等)[9]。對于腔內(nèi)型或引起腎積水較重的腔外型采取病變輸尿管段切除最佳。根據(jù)輸尿管病變位置及范圍決定具體術式。必要時行管狀膀胱瓣輸尿管吻合術，術后常規(guī)留置雙J管[10]。

在泌尿外科臨床治療中輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥比較少見，臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺少特異性，因此很容易誤診。應提高對輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的認識，除去結(jié)合臨床表現(xiàn)和病史情況，還應根據(jù)影像學表現(xiàn)，甚至輸尿管鏡活檢，以進一步明確診斷，提高確診率?；颊叽_診后，應積極行手術治療和藥物治療。

[1]MU D,LI X,ZHOU G,et al.Diagnosis and treatment of ureteral endometriosis:study of 23 cases[J].J Urol,2014,11(4):1806.

[2]趙海燕，陳 風，尹美艷，等.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥三例[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2017,18:81.

[3]Jimenez RE,Tiguert R,Hurley P,et al.Unilateral hydronephrosis resulting from intraluminal obstruction of the ureter by adenosquamous endometrioid carcinoma arising from dissminated endometriosis[J].Urology,2000,56(2)：331.

[4]李 曾，廖 洪，譚 政，等，輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥致腎積水61例臨床診治分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2017,22(5):368.

[5]柳家園，彭 翔，寧向輝，等.尿脫落細胞熒光原位雜交檢查陽性在尿路上皮癌中的臨床價值[J].北京大學學報(醫(yī)學版)，2017,49:585.

[6]沈 嵐，齊 琳，吳 昊，等.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的影像表現(xiàn)[J].臨床放射學雜志，2013,32(6)：851.

[7]Bazot M,Bornier C,Dubernard G,et al.Accuracy of magnetic resonance imaging and rectal endoscopic sonography for the prediction of location of deep pelvic endometriosis[J].Hum Report,2007,22；1457.

[8]張葉萌，韓奕能，冒嬋娟，等.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥1例并文獻復習[J].臨床與病理雜志，2017,37(3):641.

[9]Maccagnano C,Pellucchi F,Rocchini L,et al.Ureteral endometriosis:proposal for a diagnostic and therapeutic algorithm with a review of the literature[J]. Urol Int,2013,91(1):1.

[10]柯慧慧，陳長青，肖麗萍，等.輸尿管子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和治療(附5例報告)[J].徐州醫(yī)學報，2011,31(10)：692.