楊文明教授治療產后抑郁癥臨床經驗

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產后抑郁癥(postpartum depression，PPD)在美國精神病學會第4版《精神疾病的診斷與統(tǒng)計手冊》中定義為：既往無精神疾病史產婦產后4周內首次出現(xiàn)抑郁癥狀，臨床醫(yī)生及研究者將這一概念時限擴展到產后一年以內。主要臨床表現(xiàn)包括失眠或嗜睡，情緒波動大，需求改變，恐懼受到傷害，極端擔心新生兒，過度悲傷或哭泣，多疑，時常感到內疚和無助，難以集中注意力和記憶減退，失去愛好和興趣，有殺嬰及自殺傾向[1]。有研究數(shù)據(jù)顯示：國外PPD發(fā)生率為3.5%～33.0%，國內為3.8%～43.12%，且不斷加快的生活節(jié)奏其發(fā)生率逐年上升[2]。近年來，PPD病人選擇中醫(yī)藥治療方式人數(shù)呈不斷上升趨勢，且取得滿意療效。本研究就楊文明教授從“虛、瘀、氣滯、痰濕”角度治療產后抑郁癥的臨床經驗進行簡述。

1 疾病溯源、深領古訓

PPD為婦人產后病常見的一種疾病。產后病首見于漢代張仲景的《金匱要略·婦人產后病篇》，其指出：“新產婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難”。唐代孫思邈提出： “婦人產訖，五臟虛羸”。清代傅山：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚”。清代葉天士提出“產后百病，血虛火盛，瘀血妄行而已，必先逐瘀補虛為主”。由此可見，產后病的病因病機主要是由于分娩時用力、出汗、出血或因手術受損等均造成產婦陰血虧虛，百節(jié)空虛，元氣大傷，加之還要排出胞中余血濁液，故百脈空虛，多虛多瘀是產后生理特征及發(fā)病基礎[3]。

PPD的發(fā)病基礎離不開產后的生理特性。PPD在中醫(yī)學中屬“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇?！吨T病源候論·婦女產后病諸候·產后風虛癲狂候》論述“產后血氣俱虛，受風邪，入并于陰，則癲忽發(fā)，臥地吐涎……乍并于陽，乍并于陰，故癲狂也”病癥?！秼D人大全良方》云：“產后氣血大傷，心神易浮，不耐驚恐憂悲”等方論。《萬氏婦人科》提出：“如心下脹悶，煩躁昏亂，狂言妄語，如見鬼神者，此敗血停積，上干于心，心不受觸，便成此癥”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“產后血虛心氣弱，驚悸恍惚不安寧”。綜合分析古代文獻可知，PPD的主要病因病機為氣血虧虛、瘀血內阻。

2 病機革新、知常達變

在古人對PPD研究基礎之上，楊文明教授結合自身長期的臨床經驗，將PPD的病機歸納為多虛、多瘀、多氣滯、多痰濕四個方面。

2.1 多虛 產婦在分娩過程中無法避免因分娩用力、出血、出汗，或手術受損等造成產婦元氣虧損，亡血傷津，百脈空虛，臟腑失養(yǎng)而發(fā)病?！岸嗵摗睘楫a后的生理特點之一，也是PPD的發(fā)病基礎。主要表現(xiàn)的臟腑為心、肝、腎。心主血，為“君主之官也，神明出焉”，即指心有主司精神意識思維活動元氣大傷，的作用[4]。產后心血虧虛，則心不能主神明，出現(xiàn)精神意識思維活動異常。如《陳素庵婦科補解》提出：“產后恍惚，由心血虛而惶惶無定也，心在方寸之中，有神守焉，失血則神不守舍，故恍惚無主，似驚非驚，似悸非悸，欲安而忽煩，欲靜而反憂，甚或頭旋目眩，坐臥不安”。女子以肝為先天，肝體陰用陽，肝為藏血之臟，以血為體，肝主疏泄，調暢氣機，以氣為用。女子以血為用，養(yǎng)胎需血，生產失血，哺乳用血，故產后易致肝血不足，以致肝氣疏泄功能不及，即全身氣機和情志活動不得調暢，出現(xiàn)肝氣郁結，悶悶不樂、悲憂善感、胸脅脹痛等，形成肝血虛兼肝氣虛或不舒證[5]。腎藏精，主生殖生長和發(fā)育，為“五臟陰陽之本”。婦人產后血虛陰損，最易受累的為腎陰。《傅青主女科·產后四肢浮腫第七十三》指出：“夫產后之婦，氣血大虧，自然腎水不足，腎火沸騰；然水不足則不能養(yǎng)肝，而肝木大噪，木中乏津，木燥火發(fā)。”由此可以看出，腎水不足，腎火沸騰導致腎水不能滋養(yǎng)肝體，出現(xiàn)肝木大噪，肝郁化火而發(fā)的產后郁證。

2.2 多瘀 正常情況下，產后女子胞宮自身不斷排出余血濁液，使瘀血去，新血生。但因產后胞脈空虛，若寒邪乘虛入胞與血相搏，瘀血內阻或胞衣殘留影響沖任，引起惡露經久不盡、產后惡露不下等，致瘀血停滯[6]。產后“多瘀”為產后生理特點之一，葉天士《葉氏女科證治·產后總論》中提出“產后百病，血虛火盛，瘀血妄行而已，必先逐瘀補虛為主”。瘀血是指體內有血液停滯而產生形成的病理產物，包括體內淤積的離經之血及因血液運行不暢，阻滯于經脈或臟腑內的血液[7]。瘀血形成之后，阻礙氣血運行，造成臟腑功能失調。機體正常的精神活動須得到血液滋養(yǎng)，血液作為神志的核心物質基礎，若體內產生瘀血，而變生郁證、癲狂、癇病、癡呆等神志疾病[8]。瘀血內停部位不同，表現(xiàn)出來的癥狀亦不同。瘀血阻于心，除可見心悸胸痛之外，還可出現(xiàn)神明失司，神志失常發(fā)為郁證。瘀血阻于肝，除可見脅痛痞塊之外，還可出現(xiàn)疏泄失職，情志失和，悶悶不樂，悲傷欲哭，即PPD的常見表現(xiàn)。瘀血阻于經脈，影響氣的正常運行，氣機失暢，情志抑郁。

2.3 多氣滯 《靈樞·本神》提出：“愁憂者，氣閉塞而不行”，《諸病源候論·氣病諸候》提出：“結氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內”；《臨證指南醫(yī)案》有：“郁則氣滯”；《醫(yī)學真?zhèn)鳌氛f：“蓋沖任之血，肝所主也”；《知醫(yī)必讀·論肝氣》曰：“女子屬陰，陰性凝，易于怫郁”；產后“多虛、多瘀”的生理特點易導致氣滯。

總之，從生理病理角度均說明氣滯在本病形成過程中起到重要作用，其中以肝氣郁滯最突出?！峨y經本義》曰：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”，說明氣與血的關系，通常概述為“氣為血之帥”“血為氣之母”。氣行則血行，氣滯則血瘀。血瘀亦可致氣滯，兩者相互作用，相互影響發(fā)為郁證。氣滯日久，日久化熱，導致心肝火旺，可見心神不寧，易怒，或狂躁妄動等。

2.4 多痰濕 《丹溪治法心要》謂：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不至百病多有兼此者，世所不識”。PPD亦是如此。上文論述的“多虛、多瘀、多氣滯”均可導致肝失疏泄，疏泄失職則津液輸布障礙，津液不能“水精四布，五經并行”，出現(xiàn)痰濕內蘊等水道不利癥狀；脾胃運化功能受損，出現(xiàn)中焦納運不和，脾胃升降失司，醞釀痰濕。朱丹溪提出“肥白人多痰濕”觀點。隨著生活水平提高，婦人在懷孕期間應生理需求常大量進食高能量食物，使得體重增加明顯，多屬“肥白之人”，且產后長期少動、久坐、久臥易氣機不暢，脾胃功能呆滯，久則痰濕內生。痰飲的致病特點有：阻滯經脈氣血運行、阻滯氣機升降出入、影響津液代謝、致病廣泛、變化多端、病程纏綿、易于蒙蔽神明。痰一般可分為有形之痰和無形之痰。有形之痰與產后敗血均為病理產物性病因，易于阻遏氣機，而致氣機郁滯失暢；無形之痰變化多端，病證錯綜復雜，素有“百病多由痰作祟”“怪病多痰”之說。PPD屬于中醫(yī)的“百合病”“臟躁”等范疇，對其描述多為“精神恍惚”“乍見鬼神”等，這些都可歸納為“怪病”之說，多由痰作祟，且痰濕易于隨氣上逆，蒙蔽清竅，擾亂心神而出現(xiàn)神志異常發(fā)為郁證。

3 臨證論治、不泥古方

楊文明教授根據(jù)PPD“多虛、多瘀、多氣滯、多痰濕”的四大特點，本著“勿拘于產后，亦勿忘于產后”“治病必求于本”的原則，秉承“虛者補之，實者瀉之”治則，立健脾補腎、養(yǎng)肝行氣、化痰袪瘀之法。

3.1 健運后天，滋補先天 脾胃乃后天之本，氣機升降之樞紐，脾胃健旺則氣血化生有源，氣機得暢，水濕得以運化。張仲景《金匱要略》曾言“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，徐經世教授認為“郁之為病雖多由肝起，然土虛木郁而致病者，臨床亦可見之，而其中治法，當和緩中州，調治脾胃，以達抑制木郁，反克取勝”[9]。進一步強調PPD的治療過程中健脾實脾的重要性。常用四君子湯、補中益氣湯等加減。腎藏精，腎陰腎陽為一身陰陽之本。產后腎精易虧損，則腎陰陽失衡，將累及其他臟腑陰陽失調。產后滋補腎陰，可達到調整一身之陰陽，陰平陽秘則氣血沖和，郁證可消。常用六味地黃丸、左歸丸等加減。先后天之精兩者相互資助，互相為用。

3.2 調治“將軍”，以氣為首 “百病生于氣”，氣順則癥除?？v觀古方，凡治郁者，無不著眼于行氣解郁，朱丹溪雖有六郁之論，但六郁之中又以氣郁為首，其所制越鞠丸、六郁湯皆以理氣開郁為主?！蹲C治匯補·郁證》亦曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先，開提為次，至于降火、化痰、消積猶當分多少治之?！边M一步說明行氣的重要性。常用越鞠丸、半夏厚樸湯等加減。調氣的關鍵之處在于調肝，因肝主疏泄，若肝疏泄失職則氣機升降不利，氣滯而郁。治肝大法為“養(yǎng)肝”和“疏肝”。肝體陰而用陽，體現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”之理，產后“多虛”，肝血、肝陰不足多為常見，因此在PPD治療過程中養(yǎng)肝之法不可忽視。常用一貫煎加減治療。肝氣郁滯者，予以疏肝解郁之法，即“木郁達之”。疏肝不亦傷正，應加以養(yǎng)血柔肝之品。常用逍遙丸等加減。

3.3 痰瘀多怪，責之其本 “怪病多由痰作祟、頑疾必兼痰和瘀”之說確立化痰袪瘀為治療本病基本思路。楊文明教授推崇朱丹溪所謂：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不至百病多有兼此者，世所不識”，治療PPD時常注重治痰?！捌樯抵础?，產后脾胃虛弱易生痰濕，龐安常又言：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身津液亦隨氣而順矣”，故化痰之劑中每多配伍健脾理氣之藥。常用二陳湯、溫膽湯等加減。根據(jù)產后“多虛、多瘀”的生理特點，活血化瘀時須佐以養(yǎng)血，使袪邪而不傷正，化瘀而不傷血，需做到瘀血得去，新血得生。常用生化湯等加減。

楊文明教授臨證數(shù)十載，積累豐富經驗，本研究從“虛、瘀、氣滯、痰濕”角度論治產后抑郁癥，辨證加減用藥，臨床療效肯定，并注重產后女子心理治療，常關心病人自身情緒的變化，耐心傾聽，予以勸慰。正如《婦人大全良方》所謂：“改易心志，用藥扶持”。以上僅就楊文明教授治療產后抑郁證的臨床經驗略述一二，但非全貌，與同道分享。