高血壓“血脈同治理論”闡微及臨床指導(dǎo)價值

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1 中醫(yī)對高血壓的認(rèn)識及局限性

1.1 中醫(yī)對高血壓的認(rèn)識 傳統(tǒng)中醫(yī)體系中無“高血壓”概念及病名，但歷代文獻(xiàn)類似高血壓的病證記載頗多，如眩暈、頭痛、心悸、不寐、中風(fēng)等，都類似于高血壓的發(fā)病及癥狀?，F(xiàn)代中醫(yī)對高血壓病因病機(jī)、辨證論治和方藥應(yīng)用認(rèn)識，也主要是醫(yī)者結(jié)合臨床實踐總結(jié)而來[1]。

1.1.1 病名 高血壓病主要屬于中醫(yī)的“眩暈”“頭痛”范疇[2]?！把灐弊钤缫娪凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗分爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·衛(wèi)氣》云“上虛則?！?，《靈樞·海論》“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”。

“頭痛”一名，最早見于長沙馬王堆漢墓帛書中的《陰陽十一脈灸經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》對頭痛的生理、病理有較多論述，認(rèn)為與經(jīng)絡(luò)循行等方面有關(guān)。漢代張仲景在《傷寒論》中描述了太陽、陽明、少陽、厥陰等經(jīng)的頭痛見證。高血壓病引起的頭痛不僅是疼痛，還包括頭脹、頭沉、后枕或頸部的僵硬不適等癥狀，也屬于高血壓引起的頭痛范疇。

1.1.2 病位 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病損的臟器主要在肝、腎及心脾，主要在肝、腎?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！彼院笫泪t(yī)家多從肝論治本病。此外，本病的病位與腎密切相關(guān)，如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒。”腎為先天之本，藏精，生髓，腎虛精虧、不能生髓，髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈、頭痛等，而發(fā)生高血壓。

有學(xué)者通過篩選歷代符合中醫(yī)治療高血壓的醫(yī)案建立數(shù)據(jù)庫分析，發(fā)現(xiàn)古代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓的病位包括肝、腎、胃、脾、心、膽、陽明、肺、少陽等病位，病位關(guān)于“肝”出現(xiàn)的頻率最高，占38.0%；第二位“腎”占15.9%，充分說明古代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多責(zé)之于“肝”，其次是“腎”[3]。

1.1.3 病因病機(jī) 對高血壓的病因普遍歸結(jié)是由于七情所傷，飲食失節(jié)，內(nèi)傷虛損。有研究認(rèn)為痰濁、血瘀、毒邪等病因，從而引起陰陽平衡失調(diào)致而為病，病情虛實夾雜[4]。

對于高血壓的發(fā)病機(jī)制，歷代中醫(yī)醫(yī)家各有不同論述，總體歸納認(rèn)為高血壓病是一個全身性疾病，歸結(jié)于陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)關(guān)系平衡失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)痰濁、瘀血所致。一般認(rèn)為本病以肝腎陰虛，氣血不足為本，風(fēng)虛火痰瘀為標(biāo)，早期多以實證或本虛標(biāo)實為主，晚期以虛證為主、虛實夾雜[5]。主要病機(jī)有肝陽上亢、肝腎陰虛、陰虛陽亢、陰陽兩虛等。

1.1.4 辨證分型 高血壓辨證方法較多，雖眾多醫(yī)家見解不同，但主要以陰陽虛實及臟腑辨證為主。目前較為公認(rèn)的是2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對高血壓的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，分為肝火亢盛證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證4型[6]。2011年版《中醫(yī)循證臨床實踐指南·中醫(yī)內(nèi)科·高血壓病中醫(yī)臨床實踐指南》中將高血壓證型分為肝陽上亢證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證6型[7]。認(rèn)為早期以肝實證為主要證候特征，中期強(qiáng)調(diào)陰虛陽亢及痰濁，后期重心在腎。

1.2 中醫(yī)對高血壓認(rèn)識的局限性

1.2.1 中醫(yī)無高血壓病名，辨病困難 我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無“血壓”概念及“高血壓”病名，對高血壓引起的病癥認(rèn)識，臨床根據(jù)眩暈、頭痛等證候進(jìn)行辨證，診斷上無血壓值的確定。高血壓是中醫(yī)認(rèn)識疾病的一個癥狀，但卻是西醫(yī)診斷高血壓病的一個絕對標(biāo)準(zhǔn)。實際上臨床較多高血壓病人不存在眩暈頭痛等高血壓癥狀，因此中醫(yī)對高血壓的認(rèn)識標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，存在辨病上的困難。

1.2.2 缺乏對高血壓早期病變的辨證及治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓是血液對血管內(nèi)壁產(chǎn)生的壓力，主要病理改變是小動脈病變，表現(xiàn)為血管痙攣、血管壁重構(gòu)、最后管壁纖維化、管腔狹窄。隨著病情演變，伴隨血脂異常產(chǎn)生動脈粥樣硬化，導(dǎo)致心腦腎等靶器官損害。

中醫(yī)對高血壓病機(jī)的認(rèn)識，在病機(jī)辨證上偏重于病理變化的整體性和系統(tǒng)性，集中在臟腑陰陽，這是中醫(yī)理論的優(yōu)勢，如肝陽上亢證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、風(fēng)痰上擾證、瘀血阻絡(luò)證，相對應(yīng)的治則是以調(diào)節(jié)臟腑、平衡陰陽為主。臨床上大部分高血壓病人無明顯癥狀，這就導(dǎo)致中醫(yī)對早期無癥狀或無癥狀高血壓的認(rèn)識不足，中醫(yī)無證可辨。針對高血壓早期血管病理變化關(guān)注缺失是中醫(yī)對于高血壓認(rèn)知的不足之處。

因此，對比傳統(tǒng)中醫(yī)理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，高血壓如何從血管病變?nèi)胧种贫ㄖ蝿t，如何防治由血管病變進(jìn)一步傳變至臟腑陰陽病變，早期干預(yù)，是臨床關(guān)注的切入點。

2 高血壓現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制及治療

2.1 高血壓病因及治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病是一個心血管綜合征漸進(jìn)發(fā)展的過程，由多種復(fù)雜因素導(dǎo)致[8]，常引起心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。

對于高血壓的發(fā)病因素，目前尚未完全明確，但遺傳、體重、飲食、心理社會等多種因素與血壓升高有關(guān)。高血壓的發(fā)病機(jī)制，普遍認(rèn)為有神經(jīng)機(jī)制、腎臟機(jī)制、激素機(jī)制、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、血管機(jī)制、血流動力學(xué)改變、胰島素抵抗(IR)等。除了以上主要的發(fā)病機(jī)制，還發(fā)現(xiàn)高血壓與炎性因子、神經(jīng)遞質(zhì)及基因表達(dá)的時間依從性及相關(guān)基因的誘導(dǎo)表達(dá)密切相關(guān)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對高血壓病的治療，無法根治需長期治療。根據(jù)血壓的病理變化特點，化學(xué)降壓藥靶點明確作用于血管壁。常用降壓藥有5類，利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，核心降壓機(jī)制為減少血容量和舒張血管。

2.2 存在問題 雖然這些降壓藥物靶點明確、降壓作用較強(qiáng)、起效時間短、且服用方便，但存在藥物依賴性問題、不良反應(yīng)及病人生活質(zhì)量下降等[9]。雖然控制血壓是治療高血壓病的首要目的，但降壓治療的不良反應(yīng)極大影響病人生活質(zhì)量?；瘜W(xué)降壓藥目前尚無針對性的解決措施。

從病理機(jī)制上看，高血壓形成不僅與血管有關(guān)，還和血流動力學(xué)及血脂有關(guān)。常用化學(xué)降壓藥的作用靶點僅為血管壁，靶點單一，無法兼顧血流動力學(xué)和血脂異常，且無法改善高血壓的伴隨癥狀。

3 血脈同治理論

如何結(jié)合中醫(yī)整體觀念優(yōu)勢，合理利用中醫(yī)藥預(yù)防高血壓病、突出解決降壓治療過程出現(xiàn)的伴隨癥狀、改善病人生活質(zhì)量，并在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)降壓治療同時彌補(bǔ)西醫(yī)治療不足，基于此“血脈同治理論”針對高血壓濁脂阻絡(luò)、血脈不通的病因病，同時結(jié)合現(xiàn)代臨床治療經(jīng)驗創(chuàng)造性地提出“治血治脈”。

3.1 血、脈溯源

3.1.1 血 血，行于脈中，具有營養(yǎng)滋養(yǎng)作用的紅色物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基礎(chǔ)物質(zhì)之一?！鹅`樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”?！鹅`樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。血，有“以榮四末，內(nèi)注五臟六腑”的作用。《難經(jīng)》云“血主濡之，維系著人體的正常生理功能?！?/p>

3.1.2 脈 “脈”，最早見于《足臂十一脈灸經(jīng)》出土于長沙馬王堆漢墓，論述脈在體表的循行路線、病候和灸療方法，是“脈”首次作為醫(yī)學(xué)概念的描述。在經(jīng)脈學(xué)說形成之前，“脈”是循經(jīng)感傳的走行路線，是經(jīng)絡(luò)學(xué)說中“經(jīng)”概念的雛形[10]。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，“脈”的意義就是血脈，即脈管、血管，為氣血運(yùn)行的通道，故又稱“血府”，屬五體之一。“血脈”一詞作為一個整體在書中共出現(xiàn)40余次。在《內(nèi)經(jīng)》中，言及“血脈”大多指血管，是血液運(yùn)行的通道，為奇恒之腑，心所主。脈與心密切相連，為心氣所推動?！端貑枴ゐ粽摗罚骸靶闹魃碇}?！泵}是血液運(yùn)行的通道，認(rèn)為心主血脈，說明心與脈直接相連，互相溝通，心氣推動血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用[11]。

3.1.3 血-脈-心系統(tǒng) 《脈書·六痛》曰：“血者濡也，脈者瀆也”，即血液具有濡養(yǎng)人體作用，脈是流通氣血的通道。血和脈的主要聯(lián)系在于脈道通暢，是血液運(yùn)行的必要條件，同時約束和推動血液在脈道中運(yùn)行，令其循環(huán)往復(fù)、周流不息，起到調(diào)節(jié)血液容量和血液濃度的作用。心，其充在血脈，心主血脈。心氣推動血液在脈內(nèi)運(yùn)行，流注全身。依據(jù)三者生理功能：“血者濡之”“脈者瀆也”“心合血脈”相互依存、相互為用，血-脈-心構(gòu)成一個有機(jī)整體，與西醫(yī)學(xué)循環(huán)系統(tǒng)相互參照[12]。

3.2 血脈綜合征 中醫(yī)理論認(rèn)為“心主血脈”，心氣推動血液在脈中運(yùn)行，流注全身，發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心氣充沛、血液充盈、脈管通暢是血液在脈中正常運(yùn)行必須具備的3個條件[13]。正如《靈樞·本臟篇》所謂“血和則經(jīng)脈流行”。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯》中論及“治病之要訣，在明白氣血，無論外感內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血[14]”，而脈為氣血運(yùn)行的通道，氣血傷則脈傷，血脈則病矣。

從高血壓病理學(xué)角度觀察，血管外周阻力升高不僅與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、動脈粥樣硬化、血管順應(yīng)性降低等“血管因素”有關(guān)，還與血漿黏度增高、紅細(xì)胞變形能力降低、血脂和血糖增高等“血液因素”有關(guān)。結(jié)合中醫(yī)血-脈-心的循環(huán)體系，高血壓病病人同時存在血的病變和脈的病變?！把　敝饕w現(xiàn)在血瘀，血液運(yùn)行遲緩，澀滯不暢，即血漿黏度增高、紅細(xì)胞變形能力降低?！把　币嗫审w現(xiàn)在“血濁”，即“高血脂”?！懊}病”主要體現(xiàn)在血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣硬化、血管異常收縮等。這種“血脈同病”現(xiàn)象從中西醫(yī)結(jié)合角度而言稱之為“血脈綜合征”。

3.3 血脈同治理論 血管病變貫穿在高血壓及其靶器官損害等并發(fā)癥始終。血管病變早期出現(xiàn)物理損害，進(jìn)而因氧化應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)皮炎癥等因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能的損害。由于血管內(nèi)皮功能損傷，進(jìn)而出現(xiàn)動脈硬化、動脈粥樣硬化等結(jié)構(gòu)損傷。最后出現(xiàn)心腦腎等靶器官損害。在整個病理變化過程中，動脈粥樣硬化的形成是高血壓導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害的重要節(jié)點。血脂異常是導(dǎo)致動脈硬化發(fā)生的核心因素。因此，在整個以血管病變?yōu)榛A(chǔ)的病理過程中，應(yīng)同時對血液因素造成的血脂異常進(jìn)行干預(yù)。

高血壓治療的主要目的不只是降低血壓本身，同時要延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動脈粥樣硬化過程，防止或減輕高血壓相關(guān)血管/器官功能、結(jié)構(gòu)、代謝改變從而最大程度降低心腦血管疾病的總體風(fēng)險。為了全程干預(yù)血管損害及心血管事件，需要同時保護(hù)血管、干預(yù)血脂因素，提早防治動脈粥樣硬化發(fā)生及進(jìn)展。

從高血壓血管病變的病理生理進(jìn)程觀察，對于“血脈綜合征”的治療，需要同時治血及治脈。從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，針對“血脈綜合征”，“血脈同治理論”認(rèn)為不僅要化濁降脂，使血液得到凈化，改善血液黏稠度，即所謂“治血”；還應(yīng)活血祛瘀，使血管恢復(fù)彈性，改善血管老化，即所謂“治脈”；同時還要改善臨床癥狀。通過“血脈同治”，全面干預(yù)高血壓的病理過程，防止傳變至臟腑發(fā)生靶器官損害，體現(xiàn)“血脈同治理論”中西醫(yī)結(jié)合、系統(tǒng)調(diào)理、全程干預(yù)的治療理念。

4 血脈同治理論臨床指導(dǎo)價值

4.1 辨病與辨證論治相結(jié)合 從論治方面，血脈同治是結(jié)合西醫(yī)辨病的認(rèn)知理論，對高血壓的治療強(qiáng)調(diào)對血管進(jìn)行早期保護(hù)，在動脈硬化發(fā)生及發(fā)展前后進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。血脈同治理論針對高血壓病理階段的治血、治脈，既符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念的精準(zhǔn)治療及靶點干預(yù)，具有早期保護(hù)血管，防止傳變及肝腎的積極預(yù)防思想，又符合傳統(tǒng)中醫(yī)理論的整體觀念，活血化瘀、化濁降脂、平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神的辨證論治特點。血脈同治是對中醫(yī)傳統(tǒng)臟腑辨證治療上的補(bǔ)充，體現(xiàn)以局部辨證為核心的辨病與整體辨證論治相結(jié)合的觀點。

4.2 彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的不足 現(xiàn)有常用化學(xué)降壓藥主要作用于血管壁的單靶點，通過舒張血管達(dá)到降壓目的。降壓過程中不可避免地出現(xiàn)不良反應(yīng)，另外對高血壓的伴隨癥狀包括頭痛、眩暈、失眠、心悸等，化學(xué)降壓藥無針對性療效。為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，大部分高血壓病人需要使用兩種或兩種以上降壓藥。臨床中高血壓病人常合并高脂血癥、糖尿病、心腦血管病等多種疾病，需要多種治療藥物聯(lián)合使用。

血脈同治理論，強(qiáng)調(diào)針對血液因素及血管因素進(jìn)行多靶點治療，在有效治療高血壓同時，糾正血脂異常、保護(hù)血管防止心腦血管疾病，還能有效改善高血壓伴隨癥狀，提高病人生活質(zhì)量。

4.3 指導(dǎo)用藥 松齡血脈康膠囊是在血脈同治理論指導(dǎo)下研發(fā)的中藥專利藥，以鮮松葉、葛根、珍珠層粉配伍，治療濁脂阻絡(luò)、血脈不通、肝陽上亢引起的高血壓病及原發(fā)性高脂血癥。鮮松葉為君藥，葛根為臣藥，二者既能化濁降脂、使血液得到凈化、改善血液黏稠，以“治血”；又能活血祛瘀、使血管恢復(fù)彈性、改善血管老化，以“治脈”，二者血脈同治；珍珠層粉為佐使藥，主要起到平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，改善臨床癥狀以“治標(biāo)”，得以標(biāo)本兼顧。鮮松葉、葛根、珍珠層粉三藥合用，通過“血脈同治，標(biāo)本兼顧”共奏平肝潛陽、降壓調(diào)脂、鎮(zhèn)心安神之效[15]。

4.4 臨床循證 松齡血脈康膠囊用以治療原發(fā)性高血壓和高脂血癥，在臨床應(yīng)用20余年，對高血壓降壓達(dá)標(biāo)及其伴隨眩暈、頭痛、失眠、心悸等癥狀等安全有效。王階等對松齡血脈康治療原發(fā)性高血壓的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行Meta分析[16]，以評估松齡血脈康膠囊治療原發(fā)性高血壓的療效和安全性，納入17項隨機(jī)對照試驗，共1 778例病人。結(jié)果表明松齡血脈康膠囊與降壓藥對比，松齡血脈原膠囊聯(lián)合降壓藥的療效優(yōu)于單用降壓藥。

董珍宇等[17-18]采用真實世界研究方法開展病例登記研究，觀察松齡血脈康聯(lián)合不同降壓方案對降壓效果的影響，該研究納入2 974例病人，結(jié)果顯示松齡血脈康在降低舒張壓方面具有優(yōu)勢，舒張壓升高多與動脈粥樣硬化、外周血管阻力增加相關(guān)，也進(jìn)一步佐證了松齡血脈康對“脈病”的療效[19]。

5 小 結(jié)

在傳統(tǒng)臟腑辨證基礎(chǔ)上，血脈同治理論豐富了新的治療方法，關(guān)注血管及血液因素，治血、治脈與治癥相結(jié)合，為高血壓的研究及治療提供新方向和思路。血脈同治理論是中醫(yī)多靶點干預(yù)理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)化治療思維的結(jié)合，體現(xiàn)整體辨證與局部辨病的結(jié)合，是對中醫(yī)傳統(tǒng)理論的繼承與發(fā)揚(yáng)。