心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)中醫(yī)證治經(jīng)驗(yàn)

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近年來，研究表明心血管疾病病人大多存在焦慮、抑郁等心理問題[1-2]。目前西醫(yī)治療焦慮、抑郁的藥物多達(dá)幾十種，這些藥物雖然能取得一定的療效，但多伴有不同程度的毒副反應(yīng)、成癮性及禁忌證等。分析心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的病因，使這類病人擺脫焦慮抑郁的困擾成為治療的關(guān)鍵。筆者總結(jié)心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)中醫(yī)證治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 肝氣郁結(jié) 火擾心神

病人，女，72歲。因發(fā)作性心前區(qū)疼痛15年，加重1周就診。1周前因情緒波動后心絞痛發(fā)作頻繁，每日心絞痛發(fā)作3次～5次，每次持續(xù)5 min～10 min，需服硝酸甘油后才能緩解。給予美托洛爾(倍他樂克)、阿司匹林、氯吡格雷、單硝酸異山梨酯注射液(欣康)、氟伐他汀鈉膠囊(來適可)、阿普唑侖片(佳樂定)等治療，效果不佳，仍頻發(fā)心絞痛，伴心慌，胸悶，氣短，乏力，頭暈，腹脹，心煩急躁，睡眠差多夢，大便秘結(jié)，小便黃。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦。入院查體：血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率66次/min，律齊，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分16分。中醫(yī)診斷：胸痹(肝氣郁結(jié)，火擾心神)。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛；焦慮狀態(tài)。治則：解郁活血，養(yǎng)心安神。方劑：解郁活血湯。處方：柴胡12 g，丹參30 g，白芍20 g，川芎12 g，炒棗仁30 g，枳殼12 g，郁金12 g，元胡15 g，梔子10 g，玫瑰花10 g。14 劑，水煎服，每次200 mL，每日2 次。二診：心絞痛每日發(fā)作1次～2 次，休息即可緩解，心慌、胸悶、腹脹、心煩急躁等癥明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)暗紅，舌苔薄黃，脈仍弦，囑病人上方繼服14劑。三診：病人偶有心絞痛發(fā)作，休息即可緩解。偶有乏力，氣短，余癥基本緩解。舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈弦細(xì)。

按語：本例病人因情緒因素心絞痛加重，伴心慌、胸悶、氣短、乏力、頭暈、腹脹、心煩急躁，眠差多夢、大便秘結(jié)、小便黃。肝主疏泄，性喜條達(dá)，為藏血之臟，體陰而用陽，該病人平素情志不舒，肝失疏泄，而致肝郁氣滯，引動心火，火性炎上，致使臨床出現(xiàn)火擾心神證候，如胸悶、胸痛、心悸等癥狀，另一方面肝氣郁而化火，傷及肝陰，肝腎同源，肝陰虛可下及腎陰，使腎陰不足，肝腎陰虛不能滋養(yǎng)肝木，涵養(yǎng)情志，可見煩躁、易怒、驚恐、狂躁、失眠等精神方面癥狀。方中柴胡、白芍、川芎、枳殼、郁金、元胡、玫瑰花理氣解郁活血，輔以丹參、梔子清心肝之火，炒棗仁安神。此例證明，本方在改善心血管疾病癥狀及改善焦慮癥狀方面具有顯著療效，解郁活血方是治療心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的有效方劑，解郁活血法是治療心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的有效方法。

2 心脾兩虛，心神失養(yǎng)

病人，女，42歲。因反復(fù)心悸、氣短半年，加重伴煩躁、乏力1周就診。兩年前因過度勞累出現(xiàn)心悸、氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為頻發(fā)期前收縮，經(jīng)抗心律失常等治療后效果不佳，后又至市第一醫(yī)院行冠狀動脈造影，造影顯示左主干及其分支和右冠狀動脈未見明顯狹窄性病變。其后一直自感心悸、氣短，伴頭暈?zāi)垦?、煩躁，有異物感，少寐多夢，曾多次住院治療，西藥給予對癥處理(具體用藥情況不明)，癥狀改善不明顯。近1周來又因勞累導(dǎo)致上述癥狀加重，平均每日發(fā)作心悸1次～2次，每次持續(xù)20 min～30 min，同時神疲乏力、納呆食少，腹脹。查體：血壓125/70 mmHg，心率84次/min，心律不齊，可聞及過早搏動，心尖區(qū)第一心音低鈍，可聞及Ⅱ級收縮期雜音，肝脾肋下未及，雙下肢(-)。舌質(zhì)暗，邊有齒痕，脈沉細(xì)弱。心電圖檢查示：竇性心律，頻發(fā)期前收縮，繼發(fā)性ST-T缺血性改變(T波Ⅰ、aVL、V4、V5低平，ST段V7、V8水平下移0.1 mV)。HAMA評分18分。中醫(yī)診斷：心悸(心脾兩虛，心神失養(yǎng))。西醫(yī)診斷：心律失常、室性期外收縮；抑郁狀態(tài)。治則：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方劑：歸脾湯。處方：黃芪30 g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志、桂枝、龍眼肉、雞血藤各12 g，酸棗仁、柏子仁、丹參、川芎各20 g，甘草6 g，水煎服，每日1劑，囑病人避風(fēng)寒，暢情志，適勞逸。服藥7劑后心悸、氣短銳減，心悸發(fā)作次數(shù)減少為每周2次，經(jīng)休息可自行緩解。繼用本方加減2周，諸癥消失，復(fù)查心電圖大致正常(T波Ⅰ、aVL、V4、V5恢復(fù)正常，ST段V7、V8水平下移<0.05 mV)。以前方為基礎(chǔ)，隨癥加減繼服14劑，以鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按語：心居于上焦，脾胃居于中焦，二者經(jīng)絡(luò)互通，經(jīng)氣相互影響。所以心中氣血之盈虧，實(shí)由脾之盛衰決定，脾為營衛(wèi)氣血生化之源，脾胃被傷，功能失調(diào)，氣血化源不足。脾氣虛，血無生化之源，血不養(yǎng)心，無以化赤奉心，心不得安則心血不足，心脈失養(yǎng)，從而出現(xiàn)胸悶胸痛，神疲乏力，寐少夢多，神志呆鈍，表情淡漠，或神識失常，胡言亂語，哭笑無常，甚則昏迷，舌質(zhì)淡暗、脈細(xì)弱等諸癥。氣血生化之源得以補(bǔ)益，則血液充盈，脈道通利，心有所養(yǎng)，諸癥狀自除。追問病史，該病人一直為經(jīng)濟(jì)問題而煩惱，此次思慮過度，誘發(fā)心悸，冠狀動脈造影未見明顯狹窄性病變，不應(yīng)有如此重的癥狀。因此，考慮這些癥狀皆為假象，此時病人的主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁狀態(tài)，治療當(dāng)以健脾為核心，使脾旺則氣血生化有源，故用歸脾湯加減治療。方中白術(shù)、甘草、黨參、丹參、黃芪補(bǔ)脾益氣以生血，當(dāng)歸、龍眼肉補(bǔ)血養(yǎng)心，茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神，木香理氣醒脾，使其補(bǔ)而不滯，滋而不膩。所以歸脾湯治療心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)，既能調(diào)節(jié)情緒，又能緩解心臟不適癥狀，且費(fèi)用低廉，毒副作用小，是為雙心同治的代表方。

3 肝失疏泄，虛火上炎

病人，男，64歲。因反復(fù)頭暈、目眩8年就診。病人8年來反復(fù)頭暈、目眩，時有惡心、耳鳴，多次測血壓偏高，血壓最高時可達(dá)170/95 mmHg，外院診斷為高血壓2級(很高危)。病人刻下癥：神情焦慮、煩躁、自汗、盜汗、失眠、神疲乏力，對周圍事物缺乏興趣，整日愁眉不展，時胸悶如窒，舌質(zhì)暗紅，苔白厚膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷： 眩暈(肝失疏泄，虛火上炎)。HAMA評分12分。西醫(yī)診斷：高血壓2級(很高危)、高血壓性心臟病；抑郁癥。治法：疏肝理氣，滋陰清熱。方劑：丹梔逍遙散加減。處方：柴胡15 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，當(dāng)歸15 g，白芍12 g，吳茱萸12 g，川芎12 g，丹參30 g，香附12 g，遠(yuǎn)志12 g，酸棗仁12 g，牡丹皮12 g，梔子12 g，黃連6 g，甘草6 g。日1劑，水煎，分早晚2次服，連續(xù)服用4周。二診：病人頭暈?zāi)垦＞徑舛从?，對看?bào)紙及電視已有興趣，偶煩躁，夜寐稍安，無自汗、盜汗，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加五味子10 g、合歡皮10 g，每日1劑，再連續(xù)服用4周。隨訪：服藥近3個月，病人頭暈?zāi)垦；鞠?，精神振作，情緒樂觀，每晚能睡6 h。

按語：本例高血壓病人，病久情志不暢，對周圍事物缺乏興趣，整日愁眉不展，失眠，致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，肝經(jīng)郁熱而發(fā)病。故以丹梔逍遙散加育陰之品以養(yǎng)陰疏肝清熱，并配合活血化瘀，通絡(luò)止痛之品，標(biāo)本兼顧。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，味苦性平，入肝膽經(jīng)，能疏肝解郁而宣暢氣血，主肝木疏泄條達(dá)之性，兩藥合用，可斂肝氣之橫逆；白術(shù)味苦甘性溫，歸經(jīng)脾胃，能益氣補(bǔ)中，健脾燥濕；茯苓味甘性平，能健脾補(bǔ)中利水滲濕，二藥合用，培補(bǔ)脾胃而祛濕，脾胃健則能運(yùn)化，氣血生化有源，則肝得所養(yǎng)；牡丹皮清血中之伏火，梔子清肝熱并導(dǎo)熱下行，遠(yuǎn)志、合歡皮等有鎮(zhèn)靜、催眠作用，甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏潛鎮(zhèn)疏肝、健脾養(yǎng)血、清心安神之效。本方切合病機(jī)，相得益彰，療效確切。

4 討 論

心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的癥候復(fù)雜，涉及多個臟腑，單純的西醫(yī)治療已不能滿足心血管疾病焦慮抑郁病人生存質(zhì)量的要求。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和觀念的更新，很多醫(yī)家已經(jīng)意識到必須改變傳統(tǒng)的診療方法，而中醫(yī)對于心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的研究淵遠(yuǎn)流長，近代醫(yī)家又進(jìn)行了豐富和發(fā)展，中醫(yī)治療心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)有其獨(dú)到之處。豐富的遣方用藥，靈活多變的治療方法，符合簡、便、廉、效的治療原則，副作用小，愈來愈受到當(dāng)今醫(yī)家的重視。本研究中3例病人證候不一，筆者在深入研究心血管疾病焦慮抑郁狀態(tài)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)3例病人均為肝失疏泄、脾失健運(yùn)、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)、情志失常所致，病機(jī)雖有所不同，但氣滯血瘀則是發(fā)病的基礎(chǔ)，治療當(dāng)從疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)理氣血入手，涉及疏肝理氣，苦辛通降，平肝熄風(fēng)，清心瀉火，健脾和胃，活血通絡(luò)，化痰滌飲，益氣養(yǎng)陰等法，據(jù)此，選擇了不同的治則和方劑，取得了滿意的治療效果。因此，診治這類病人，必須通過病人的病史、癥狀、舌脈表現(xiàn)，從全方位、多因素進(jìn)行考慮，既看到共性，也看到個性，不局限于治心，而是推究其本，審證求因，治心與治肝并重，并適當(dāng)佐以治脾，并根據(jù)辨證結(jié)果做到治寒、治熱、治瘀有別。如此扶正祛邪，標(biāo)本同治，方能達(dá)到全方位、多靶點(diǎn)、多層次的治療目的，從而有效改善病人預(yù)后，提高生活質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。