伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤

王彩霞 崔林

（泰州市第二人民醫(yī)院腫瘤科 江蘇 泰州 225500）

假腺樣結(jié)構(gòu)是其一種特殊組織學(xué)形態(tài)。由于其特殊的組織學(xué)形態(tài)特征、發(fā)病部位，臨床需與黏液樣腎上腺皮質(zhì)腺癌以及腹膜后腫瘤（如脊索瘤）相鑒別；另外，由于腎上腺是肺癌、肝癌等好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，臨床需與腎上腺轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別?，F(xiàn)報(bào)道4例我院近期收治的伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液性腎上腺皮質(zhì)瘤，并結(jié)合文獻(xiàn)，就其鏡下組織學(xué)形態(tài)、免疫組化、特殊染色、超微結(jié)構(gòu)及鑒別診斷進(jìn)行討論。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2009—2018年收治的不例伴假腺樣結(jié)構(gòu)的黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤患者，其中男3例，女1例，年齡25～55歲，平均40.5歲，均經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診。腫塊位于左腎上腺者1例，右側(cè)3例，患者伴Cushing綜合征2例，Conn's綜合癥1例，無功能性1例。病史2～8個(gè)月，3例功能性患者均因惡心、肥胖、高血壓、頭暈乏力或月經(jīng)紊亂等相應(yīng)的內(nèi)分泌失常癥狀而就診，檢查結(jié)果為促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、醛固酮水平均增高，分泌節(jié)律紊亂，血壓平均為200/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），血鉀平均為2.5mmol/L。1例患者無明顯的臨床癥狀和體征，因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，遂來我院就診，其血醛固酮、皮質(zhì)醇均在正常范圍內(nèi)，血鉀、血鈣無異常。所有患者B超及CT均提示占位性病變。

1.2 方法

病理切片由資深病理醫(yī)師閱片，IHC染色不齊的或著色不好給予重做或補(bǔ)做，每例均進(jìn)行Syn、vimentin、α-inhibin，Melan A、CgA、CK、EMA、S-100 及Ki-67染色。所用抗體Vimentin、α-inhibin和S-100購(gòu)自美國(guó)Dako公司，CK、Syn、CgA、EMA、Melan A以及Ki-67均購(gòu)于福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，所有抗體均為即用型，按試劑盒說明書進(jìn)行染色，每種抗體均設(shè)已知陽(yáng)性對(duì)照。

2.結(jié)果

2.1 肉眼觀察

4例均為單發(fā)性腎上腺類圓形腫物，大小及重量均不等，表面灰黃灰白、光滑，剖開，切面呈黃色，質(zhì)軟，局部呈膠凍樣或黏液樣改變，界面清楚，未見明顯出血壞死區(qū)，其中1例腫塊包膜有局灶性侵犯。

2.2 鏡檢

腫瘤大多被覆完整纖維包膜，包膜外可見萎縮的殘存腎上腺組織。瘤組織主要由細(xì)胞質(zhì)空亮的透明細(xì)胞和細(xì)顆粒狀的致密細(xì)胞以不同比例構(gòu)成。瘤組織疏密相間，致密區(qū)大多呈不規(guī)則小梁狀、巢團(tuán)狀、簇狀排列，局部形成篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，腺管內(nèi)可見黏液樣分泌物，疏松區(qū)細(xì)胞大多形成假腺樣體結(jié)構(gòu)或相互吻合的細(xì)胞條索漂浮在黏液樣基質(zhì)中。瘤細(xì)胞較正常皮質(zhì)細(xì)胞略大，細(xì)胞形態(tài)較一致，呈多邊形，邊界清楚，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜伊紅或透明淡染，細(xì)胞核類圓形，染色質(zhì)較深，無明顯的多形性和異型性，核分裂罕見（＜2個(gè)/10HPF），核膜及核仁清楚。腫瘤組織假腺樣結(jié)構(gòu)成分均在45%～70%。其中2例以相互吻合的細(xì)胞條索為主要次級(jí)結(jié)構(gòu)，約占腫瘤成分的30%，1例伴有簇狀結(jié)構(gòu)，約占20%，1例伴有小巢團(tuán)狀，約占10%。所有病例均有大片黏液湖樣背景，范圍占45%～80%，均未發(fā)現(xiàn)出血及壞死區(qū)域，除其中1例發(fā)生局灶性包膜侵犯，其余包膜均完整。

2.3 特殊染色

間質(zhì)內(nèi)的大片黏液樣物質(zhì)均呈阿爾辛藍(lán)陽(yáng)性染色，但其對(duì)AB-PAS或粘蛋白胭脂紅染色呈陰性或灶陽(yáng)性表達(dá)。

2.4 電鏡觀察

大部分瘤細(xì)胞符合束狀帶細(xì)胞形態(tài)特征，主要由致密的細(xì)胞所組成，細(xì)胞表面微絨毛增多。細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見高度發(fā)達(dá)的高爾基復(fù)合體及滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，局部可見少量短股粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)。線粒體大多呈圓形或卵圓形，其中1例中可見管泡狀嵴形成。瘤組織中透明細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富，其中3例可見大量脂滴，直徑1～2μm。

2.5 免疫組化

4例腺癌患者均彌漫表達(dá)Syn和vimentin，其中2例α-inhibin呈弱陽(yáng)性表達(dá)，Melan A、CgA、CKpan、EMA以及S-100均不表達(dá)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)均＜1%。

2.6 隨訪

經(jīng)本院手術(shù)切除后，所有患者癥狀改善，血壓降至正常范圍，出院后分別隨訪至今，情況良好，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.討論

黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤的臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)其是否分泌激素分為無功能性皮質(zhì)腺瘤和有功能性皮質(zhì)腺瘤。臨床癥狀主要分為兩大類：皮質(zhì)醇增多癥，表現(xiàn)為水牛背、滿月臉、腰酸背疼或高血壓、痤瘡等；原發(fā)性醛固酮增多癥，表現(xiàn)為頑固性高血壓、低血鉀癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為Conn’s綜合癥[1]。某些腫瘤無明顯臨床癥狀，患者往往因體檢或其他疾病檢查身體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)腎上腺病變，稱為隱匿性、偶發(fā)性或意外性腫瘤。近年來因體檢被偶然發(fā)現(xiàn)的病例逐漸增多。如本文就有1例患者平時(shí)無明顯臨床癥狀，體檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊，其余3例均因肥胖、高血壓、頭暈乏力或月經(jīng)紊亂等相應(yīng)的內(nèi)分泌失常癥狀而就診。

腫瘤通常為單側(cè)單發(fā)性，并有薄層包膜，腫瘤外皮質(zhì)和/或?qū)?cè)皮質(zhì)有不同程度的萎縮。腫瘤一般較小，重量不足100g，直徑＜7.5cm，切面實(shí)性，金黃色或棕黃色，可見膠凍樣或黏液樣改變區(qū)域。鏡下可見大片黏液背景，并見漂浮在表面的條索樣或假腺樣結(jié)構(gòu)，黏液區(qū)可達(dá)90%。腫瘤大多由富含類脂質(zhì)的透明細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)由嗜酸性細(xì)胞構(gòu)成，或者兩種細(xì)胞混合存在。瘤細(xì)胞排列成團(tuán)或小梁狀，由內(nèi)含毛細(xì)血管的少量間質(zhì)分隔，瘤細(xì)胞多形，細(xì)胞質(zhì)豐富，細(xì)胞核較小，可見多核細(xì)胞，核分裂罕見（＜3個(gè)/10HPF）。部分病例可找見典型腎上腺皮質(zhì)腺瘤區(qū)域，即由致密嗜酸細(xì)胞和透明空泡狀細(xì)胞以不同比例組成。電鏡下可見嗜酸細(xì)胞中含大量線粒體和滑面或粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，而在細(xì)胞質(zhì)透明的瘤細(xì)胞內(nèi)，可見大小不等的脂滴。時(shí)下，對(duì)于其免疫組織化學(xué)研究尚未發(fā)現(xiàn)特異性的標(biāo)志物。與經(jīng)典型腎上腺皮質(zhì)腺瘤一樣，大部分病例腫瘤細(xì)胞Vim、Syn、α-inhibin陽(yáng)性，CK陰性或局灶弱陽(yáng)性，若伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，Syn、NSE則陽(yáng)性表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)在瘤旁正常腎上腺皮質(zhì)組織表達(dá)陰性，腺瘤部分表達(dá)，通常小于3%。腫瘤組織通常無大范圍的包膜侵犯，無出血壞死及脈管侵犯，這是判斷腫瘤良性的關(guān)鍵。

黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤需與腎上腺皮質(zhì)腺癌、轉(zhuǎn)移性黏液腺癌及其他腹膜后腫瘤鑒別，這些腫瘤均可伴有黏液變性，但其良惡性不同，治療方案及預(yù)后均不同。黏液性腎上腺皮質(zhì)腺癌和黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤均可單側(cè)發(fā)生，且鏡下均可見大量黏液背景及瘤巨細(xì)胞，但黏液性腎上腺皮質(zhì)腺癌體積常比腺瘤大，呈侵襲性生長(zhǎng)，鏡下可見廣泛的出血壞死，瘤組織常侵犯包膜及脈管，細(xì)胞異型性顯著，核深染，分級(jí)高（Ⅲ/Ⅳ），分裂象均＞4個(gè)/HPF，多數(shù)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可轉(zhuǎn)移至肺或肝等器官。當(dāng)黏液性腎上腺皮質(zhì)腺瘤以假腺樣結(jié)構(gòu)為主要成分時(shí)，需與轉(zhuǎn)移性黏液腺癌相鑒別。前者常為單發(fā)性，后者很可能多結(jié)節(jié)性分布，易見血管內(nèi)癌栓，且一旦確診，患者的生存率極低。粘液性腎上腺皮質(zhì)腺癌鏡下腫瘤組織缺乏典型腎上腺皮質(zhì)腺瘤的形態(tài)學(xué)特征，瘤細(xì)胞異型性較大，多數(shù)呈印戒樣改變，漂浮在黏液背景中，免疫組化上皮指標(biāo)強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)。某些腹膜后腫瘤亦可發(fā)生黏液變性，如脊索瘤。但其以骶尾部多見，鏡下以片狀生長(zhǎng)為其特征，由空泡狀上皮細(xì)胞和黏液基質(zhì)組成，細(xì)胞核小，分裂象少見，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)空泡有時(shí)合并后將細(xì)胞核推至一旁，形成“印戒細(xì)胞”。細(xì)胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色陽(yáng)性，電鏡可見核粒，缺乏腎上腺皮質(zhì)的分化。

腎上腺腫瘤術(shù)前很難鑒別其良惡性，CT對(duì)其診斷有一定輔助意義[2]。臨床上一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極手術(shù)切除，目前，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除可作為腎上腺疾病的首選治療方法[3]。另外，黏液性腎上腺瘤預(yù)后較好，五年生存率可達(dá)100%。