酷似吉蘭-巴雷綜合征的梅毒性腦脊髓膜炎1例報告

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查顯示全世界范圍內(nèi)有大約3640萬人感染梅毒，其中的大部分在非洲及東南亞[1]。近年來我國的梅毒感染率逐年上升，這提醒我們在平時的工作中應(yīng)該注意梅毒。梅毒在發(fā)病的早期即可感染中樞神經(jīng)，但大多數(shù)的患者常無明顯臨床癥狀[2]，即便是出現(xiàn)臨床癥狀，大多也不特異，易造成誤診及漏診。現(xiàn)報告1例酷似急性吉蘭巴雷綜合征的神經(jīng)梅毒患者，以供參考。

1 病歷摘要

患者，男，37歲，因四肢無力7 d，視物雙影6 d入院。患者于入院前7 d出現(xiàn)四肢無力，尚可行走及持物，但下蹲后不能站起;入院前6 d出現(xiàn)視物雙影，同時伴有吞咽費力及咀嚼無力、飲水嗆咳。病程中無眩暈、惡心嘔吐、病前無感冒發(fā)熱及腹瀉病史。既往吸煙20 y，平均20支/d。查體：血壓160/80 mmHg，神清語明，雙眼外展受限，右眼上視、下視受限，四肢肌力4級，雙側(cè)病理征未引出，雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，四肢腱反射對稱引出，感覺未見異常。輔助檢查：頭部CT及MRI平掃未見異常;腦彩超及頸部彩超未見明顯異常;新斯的明試驗陰性;患者入院后曾試用激素沖擊治療4 d，未見明顯好轉(zhuǎn)。肌電圖示：上下肢神經(jīng)均未見明顯異常;梅毒螺旋體抗體(TPPA)陽性;血清快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀試(RPR)1∶32(陽性)。腰穿結(jié)果：腦脊液壓力：140 mmH2O;蛋白：0.93g/lL;白細(xì)胞：42×106/L(多核0.2、單核0.8);糖：4.0 mmol/L;RPR(+);TPPA抗體(+)。診斷：神經(jīng)梅毒(腦脊膜炎型)，給予青霉素驅(qū)梅治療，患者肢體無力消失，但視物雙影未見明顯改善。出院前查體：雙眼外展受限，右眼上視、下視受限，余神經(jīng)查體未見異常。出院后繼續(xù)抗梅毒治療。

2 討 論

本例患者中年男性，以四肢無力、眼肌及球部麻痹入院。無長束癥狀，符合既有周圍神經(jīng)損傷又有腦神經(jīng)病變的吉蘭-巴雷綜合征(GBS)的臨床表現(xiàn)，但腱反射不低、肌電圖未見明顯異常、激素治療無效，故GBS的診斷值得疑惑。重癥肌無力患者也可表現(xiàn)肢體無力及腦神經(jīng)麻痹癥狀，但該患者的癥狀無晨輕暮重表現(xiàn)，新斯的明試驗陰性，故可除外。最后經(jīng)血及腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)梅毒抗體陽性，腦脊液中有炎性反應(yīng)，才獲得神經(jīng)梅毒的正確診斷，經(jīng)青霉素驅(qū)梅治療后好轉(zhuǎn)。

解放前我國梅毒猖獗，解放后經(jīng)政府的大力整治，在1965年我國向全世界宣布“我國基本消滅了性病”。但近30多年來梅毒又逐漸出現(xiàn)，呈上升趨勢。由于神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，無特異性，臨床上容易誤診、漏診，故值得臨床醫(yī)生重視。神經(jīng)系統(tǒng)梅毒常被誤稱為“三期梅毒”，實際上神經(jīng)梅毒可發(fā)生在梅毒病程的任何時間段，甚至在最早期亦可出現(xiàn)。早期神經(jīng)梅毒常為間質(zhì)性梅毒，以侵犯腦脊膜或腦及脊髓血管為主;到了晚期神經(jīng)梅毒常為實質(zhì)性梅毒，以侵犯大腦及脊髓實質(zhì)為主[3]。并且根據(jù)近年的研究表明，早期和晚期神經(jīng)梅毒它們的時間間隔可以很短[4]。神經(jīng)梅毒可分為(1)無癥狀性神經(jīng)梅毒：梅毒已侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，但神經(jīng)組織中尚未形成病變或已形成很小的病變但未出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀。腦脊液梅毒抗體陽性;(2)間質(zhì)性梅毒：病變侵犯腦脊髓、血管、神經(jīng)等，患者可以卒中樣發(fā)病，也可以表現(xiàn)腦、脊膜或脊髓損害癥狀。本例即屬此型;(3)實質(zhì)性梅毒：包括梅毒性腦炎(以精神智力障礙為主)及脊髓癆。由于梅毒可以出現(xiàn)眾多神經(jīng)、精神癥狀及體征，臨床醫(yī)生要注意鑒別?？焖傺獫{反應(yīng)素試驗(rapid plasma regain test，RPR)操作方法簡單、易行、便宜(敏感性高，特異性低)，可作為篩選檢查，如結(jié)果為陽性，臨床表現(xiàn)符合梅毒，可初步診斷。確診應(yīng)做梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(Treponemal Pallidum Particle Agglutination，TPPA)[5]。神經(jīng)梅毒的治療以青霉素為首選，青霉素過敏者可應(yīng)用頭孢曲松鈉、多西環(huán)素、米諾環(huán)素及大環(huán)內(nèi)酯類藥物替代治療。2006年美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)提出對于青霉素過敏的妊娠期女性神經(jīng)梅毒患者(其他患者也可)應(yīng)做脫敏治療后繼續(xù)應(yīng)用青霉素治療[6]。

總之神經(jīng)梅毒癥狀多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，避免誤診、漏診。